試論甘溫除熱

吳玉濤

摘要：甘溫除熱，是中醫(yī)治療內(nèi)傷發(fā)熱的一種治療用藥方法。其屬中醫(yī)溫法、補法范疇，又為“熱因熱用”的從治之法。本文從個人學習和應用甘溫除熱法的點滴體會試對繼承發(fā)掘甘溫除熱法的理論和實踐作些探索。

關鍵詞：甘溫除熱；繼承；實踐；探索

中圖分類號：R22文獻標志碼：A文章編號：1007-2349（2016）09-0109-02

甘溫除熱，是中醫(yī)治療內(nèi)傷發(fā)熱的一種治療用藥方法。其屬中醫(yī)溫法、補法范疇，又為“熱因熱用”的從治之法。該法對于治療慢性久熱之患具有重要意義。能否正確運用甘溫除熱法，常是決定退熱效果的關鍵。現(xiàn)就個人學習和應用甘溫除熱法的點滴體會試作探述。

1成法源流

《內(nèi)經(jīng)》謂：“勞者溫之……損者溫之”，“熱化于天，寒反勝之，治以甘熱，佐以苦辛”，“火化于天，寒反勝之，治以甘熱，佐以苦辛”[1]，此論為后世醫(yī)家治虛治熱可以使用溫熱之藥提供了理論依據(jù)。漢·張仲景《傷寒論》以麻黃細辛附子湯、麻黃附子甘草湯治療少陰陽虛兼寒熱在表之證[2]；唐·王冰注解《內(nèi)經(jīng)》“諸寒之而熱者取之陰，諸熱之而寒者取之陽”時，更有“益火之源，以消陰翳；壯水之主，以制陽光”[3]的治法創(chuàng)新。這就為后世醫(yī)家創(chuàng)立補脾益氣、溫補真陽、填補真陰的治法和代表方藥提供了理論和實踐借鑒。

后世多認為甘溫除熱法的形成，肇始于宋·李東垣的《脾胃論》。其在“脾胃勝衰論”中說：“勞倦傷脾，脾胃虛則火邪乘，而生大熱。當先于心分補脾之源”[4]。其在“飲食勞倦所傷始為熱中論”中又說：“飲食失節(jié)，寒溫不適，則脾胃乃傷，喜怒憂恐損耗元氣，既脾胃氣衰，元氣不足，而心火獨亢”[4]。因此，李東垣認為治內(nèi)傷之熱，“惟當以辛甘溫之劑，補其中而升其陽，甘寒以瀉其火則愈矣。經(jīng)曰勞者溫之，損者溫之，有云溫能除大熱，大忌苦寒之藥損其脾胃”[4]。李氏為此創(chuàng)制的補中益氣湯、補脾胃瀉陰火升陽湯、升陽散火湯仍被現(xiàn)代醫(yī)家所熟知和應用。

李氏脾胃內(nèi)傷、陰火內(nèi)生、甘溫除熱之論，對后世醫(yī)家的承前啟后、實踐創(chuàng)新影響極大。明·胡慎柔認為，李氏治內(nèi)傷發(fā)熱，偏于辛燥溫補。他在《慎柔五書》中提出“內(nèi)有虛火，當滋生元氣，不可以燥劑動火……蓋元氣已虛，只宜助陽氣，不宜散火”[5]。因此，其有“內(nèi)傷發(fā)熱不退，莫如補中益氣湯加附子，耆草倍之，甘溫除大熱”[5]之論。清·葉天士“陰虛火動”虛熱內(nèi)生論，也源于李東垣“脾胃氣衰，元氣不足，心火獨亢”之說。葉天士在《醫(yī)效秘傳》中說：“火與元氣不能兩立，一勝一負，陰虛火動，五亂俱施”[6]，其認為“人之虛，多是陰虛火動，脾胃衰弱”[6]，主張治內(nèi)傷發(fā)熱既要健脾益氣，又要補腎益陰。強調“補脾胃及補脾腎之劑，務在潤燥得宜，隨病加減”[6]。近現(xiàn)代醫(yī)家宗法甘溫除熱或甘寒養(yǎng)陰以治內(nèi)傷發(fā)熱者，更是多有翹楚，不乏名家。

2適用病證

《簡明中醫(yī)辭典》中說：“甘溫除熱法主要適用于氣虛發(fā)熱、產(chǎn)后或勞倦內(nèi)傷發(fā)熱”[7]。近現(xiàn)代一些名醫(yī)大家也有同樣認識。岳美中認為“甘溫除大熱，其熱乃陽虛發(fā)熱，屬虛熱”[8]；秦伯未則謂：“氣虛發(fā)熱，李東垣有甘溫除熱法，用補中益氣湯”[9]；蒲輔周則認為：“久患內(nèi)傷低燒，有氣虛血虛之分，屬氣虛者多，屬血分者少，……，用藥大體上是甘溫除熱法，輕則用補中益氣湯，重則用當歸補血湯”[10]。臨床實踐證明，甘溫除熱法的適用范圍較為廣泛，舉凡內(nèi)傷久病正氣不足，而又以反復發(fā)熱為主要見癥的病證，在中醫(yī)審證求因、辨證論治前提下，皆可選用或配合應用甘溫除熱法。

甘溫除熱法所治之“熱”，其產(chǎn)生機理，多因內(nèi)傷久病、陰陽失調，或因陽虛陰盛，陰盛格陽，虛陽浮越而熱；或因精血內(nèi)虛，陰不斂陽，虛陽外越而熱。所謂陽虛發(fā)熱、氣虛發(fā)熱，或氣虛血瘀、脾虛食滯發(fā)熱則屬前者。而氣陰兩虛發(fā)熱，或血虛發(fā)熱則屬后者。因此，凡屬內(nèi)有氣虛、陽虛，或陰血內(nèi)虛的病機，外有虛假熱象的病證。則皆可使用甘溫除熱法扶正補虛，平調陰陽以退虛熱。

3臨床應用

甘溫除熱法，其要在于甘溫，“甘”言藥味；“溫”指藥性?！秲?nèi)經(jīng)》謂：“陰陽形氣俱不足……可將以甘藥”[11]，“勞者溫之……損者溫之”[1]。其指陰陽氣血不足及正氣虛損者，皆可以甘溫之藥治之。李東垣創(chuàng)制補中益氣湯，用以治療“脾胃氣虛，元氣不足，心火獨亢”。并謂方中“黃芪、甘草、人參，已（以）上三味除濕熱、煩熱之圣藥也”[4]。后世宗此，則常把補中益氣湯，或方中主藥黃芪、人參、白術、當歸、甘草等做為甘溫除熱的常用方藥。根據(jù)內(nèi)傷發(fā)熱的機理不同，常在甘溫除熱主要用藥基礎上，隨機伍用對癥之藥。諸如：氣虛發(fā)熱、陽虛發(fā)熱可適當加用溫陽補氣之藥；氣虛血瘀、脾虛食滯發(fā)熱可適度配用活血化瘀、消食導滯之品；氣陰兩虛或血虛發(fā)熱，則可適度伍用甘寒益陰或補血填精之藥等等。這從近現(xiàn)代一些名醫(yī)大家的臨床實踐中也可得到證實。例如：蒲輔周有甘麥大棗湯加黃芪治愈“低熱兩年余，手足心熱，午后熱甚，體溫偏高，常自汗出”驗案，并自謂“此也為甘溫除熱法”[10]；《岳美中論醫(yī)集》載“曾治4歲男孩，腹瀉低熱，初用抗生素有效，繼用效減，又輪試他種抗生素，月余諸癥未減，日漸消瘦，患兒家長惶然，探詢于吾，囑用參苓白術散，三日而廖（瘥）”[8]；趙炳南以黃芪、黨參、白人參、蓮子，配秦艽、川連等，以益氣養(yǎng)陰、清熱解毒治療系統(tǒng)性紅斑狼瘡高熱不退，每獲佳效[12]；皖南醫(yī)學院教授尚志鈞以黨參、甘草、大棗，配柴胡、黃芩、半夏治低熱不退[13]……。推而廣之，體虛外感發(fā)熱、婦女更年期煩熱多汗，或某些不明原因的發(fā)熱等，也常有以補中益氣湯治療獲效的臨床報導。可見，甘溫除熱法的臨床應用還是較為廣泛的。

4臨床感悟

通過臨床實踐的體驗，對李東垣的甘溫除熱法及用藥略有感悟。

補中益氣，同益肺脾腎：甘溫除熱以甘溫之藥人參、黃芪、甘草及當歸、白術等作為主藥。名為補中，其在中能健脾益氣，能滋化氣血之生源；在上可培土生金，補肺固表；在下則化血生精，培補腎元。正如李氏自謂：“脾始虛，肺氣先絕，故用黃芪之甘溫以益皮毛之氣，而閉腠理，不令自汗出而損元氣”[4]；“血虛以人參補之，陽旺則能生陰血也，更加當歸和血，又宜少加黃柏以救腎水……，使腎水旺而心火自降”[4]。后世的“理虛有三本，肺脾腎是也”[14]，或用補中益氣湯治療自汗及體虛外感，則正是受啟于李東垣的補中益氣之說。

升清降濁，利濕除煩熱：甘溫之藥在健脾益氣的同時，又有滲濕瀉濁、清熱除煩之功。故李氏有“黃芪、甘草、人參，已（以）上三味除濕熱、煩熱之圣藥也”[4]之論。少用升麻、柴胡引藥歸經(jīng)，升陽益氣，升清退熱。正如李氏所說：“脾胃不足之證，須少用升麻，乃足陽明太陰引經(jīng)之藥也……更少加柴胡，使諸經(jīng)右遷，升發(fā)陽明之氣，以滋春之和氣也”[4]。諸藥相伍，升清降濁以除內(nèi)生之煩熱。

火亢乘土，存疑難理解：李氏“脾虛緣心火亢甚而乘土也”[4]之說，依據(jù)中醫(yī)傳統(tǒng)認識，心火脾土之間，只有火生土，或母病及子關系，并不存在以強凌弱的乘侮關系。因此，李氏“脾胃氣衰，元氣不足，而心火獨盛，心火者，陰火也，起于下焦”[4]的“心火”或“陰火”，應從心腎水火互濟關系理解為：元陰不足，陰不制陽，虛火內(nèi)生。這也與其自謂的“少加黃柏以救腎水……腎水旺而心火自降”之論相吻合。正是因為“火乘土位”之疑，后人對甘溫除熱的用藥和退熱機理常有莫衷一是之感。有人認為氣虛發(fā)熱“其發(fā)病機理尚不十分清楚”[15]；有人認為“陰火上乘土位”的發(fā)熱病機“似覺不易理解”[16]……

5治驗舉隅

李某，男，13歲。2015年5月8日初診。家人述：兩月前，因腹瀉住院治療。經(jīng)輸液治療半月，腹瀉止，但便不成形，反復出現(xiàn)低熱。先后住院近1月，終未完全康復。醫(yī)生建議服中藥調理，故來本院求治。

診見：面榮不澤，唇舌稍淡，脈沉細。家人告知，目前便瀉稀溏，日行1～2次。午后低熱，體溫約38℃左右，食納不佳，稍動則汗出。綜合舌癥脈，證屬脾胃氣虛，衛(wèi)表不固。治以健脾益肺，固表止汗。宗補中益氣湯合參苓白術散化裁。藥用黨參15 g，黃芪15 g，炒白術15 g，茯苓15 g，山藥15 g，生苡仁10 g，陳皮10 g，柴胡10 g，升麻10 g，仙鶴草15 g，小棗3枚。水煎服，先后三診而告愈。

6結語

中醫(yī)藥學是一門經(jīng)驗醫(yī)學，它的某些理論形成于歷代醫(yī)家實踐經(jīng)驗的總結。甘溫除熱法同樣如此。李東垣760多年前創(chuàng)制的補中益氣湯，不是經(jīng)方勝似經(jīng)方，直至今日仍被尊為甘溫除熱的代表方。臨床常見一些久治難愈的發(fā)熱之患。西醫(yī)檢查原因不明，中醫(yī)辨證寒熱不明，虛實難辨，但常可以補中益氣湯加減化裁而獲效。盡管現(xiàn)代藥理研究認為，方中的人參、黃芪、白術、當歸、甘草等甘溫補虛之品，多可增強機體的免疫和抗病能力；升麻、柴胡具有調節(jié)體溫中樞、興奮汗腺以發(fā)汗退熱之效，但對甘溫除熱的退熱機理，終無較為明確肯定的合理解釋。如何繼承發(fā)掘、開拓創(chuàng)新甘溫除熱法的理論和實踐，仍是現(xiàn)代中醫(yī)藥工作者責無旁貸的研究課題。

參考文獻：

[1]南京中醫(yī)學院易經(jīng)教研組黃帝內(nèi)經(jīng)素問譯釋[M].上海：上?？茖W技術出版社，1959：617，592

[2]南京中醫(yī)學院傷寒教研組傷寒論譯釋（上冊）[M].上海：上海科學技術出版社，1959：92，93

[3]中國醫(yī)籍提要編寫組中國醫(yī)籍提要（上冊）[M].吉林：吉林人民出版社，1984：34

[4]宋·李杲脾胃論[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，1957：卷上：9，卷中：17，18，25，26

[5]明·胡慎柔慎柔五書[M].上海：上?？茖W技術出版社，1959：13，16

[6]清·葉天士醫(yī)效秘傳[M].上海：上?？茖W技術出版社，1963：79，80

[7]中醫(yī)辭典編輯委員會簡明中醫(yī)辭典[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，1979：221

[8]中醫(yī)研究院岳美中論醫(yī)集[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，1978：71

[9]秦伯未中醫(yī)臨證備要[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，1973：94

[10]中醫(yī)研究院蒲輔周醫(yī)療經(jīng)驗[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，1976：45

[11]陳壁琉，鄭卓人靈樞經(jīng)白話解[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，1962：66

[12]北京中醫(yī)醫(yī)院趙炳南臨床經(jīng)驗集[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，1975：256，257

[13]樓錦英中藥臨床妙用錦囊[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2009：424

[14]周超凡歷代中醫(yī)治則精華[M].北京：中國中醫(yī)藥出版社，1991：342

[15]江西中醫(yī)學院中醫(yī)內(nèi)科學講義[Z].南昌：江西中醫(yī)學院，1973

[16]許子建杏春醫(yī)論[M].天津：天津科學翻譯出版公司，1993：248（收稿日期：2013-06-13）