孕婦乙型肝炎病毒感染模式與宮內(nèi)感染的關系分析

葉建美，江麗燕

孕婦乙型肝炎病毒感染模式與宮內(nèi)感染的關系分析

葉建美，江麗燕

目的分析孕婦乙型肝炎病毒感染模式與新生兒宮內(nèi)感染的關系，為其臨床防治工作提供參考。方法

孕婦；肝炎，乙型；肝炎病毒；宮內(nèi)感染

乙型肝炎（乙肝）病毒（HBV）感染是世界范圍內(nèi)的難題，約有一半的人群為母嬰傳播所致[1]。我國是HBV感染高發(fā)區(qū)，出生后乙肝疫苗接種失敗是新生兒感染HBV的主要原因。研究表明[2]，宮內(nèi)感染是母嬰傳播的主要方式之一，HBV病毒經(jīng)由胎盤、羊水以及陰道分泌物等上行傳播至胎兒。其感染機制十分復雜，現(xiàn)有研究已證實母親HBV的復制程度高是宮內(nèi)感染的獨立危險因素[3]。HBV的復制程度受到病毒感染模式的影響，本研究追蹤分析HBV感染孕婦病毒感染模式與新生兒感染率的關系，以期為宮內(nèi)感染的預防提供數(shù)據(jù)支撐。現(xiàn)將結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料收集浙江省麗水市蓮都區(qū)人民醫(yī)院2012年7月至2015年12月收治的113例HBV感染孕婦；年齡22～37歲，平均（29.5±4.1）歲。納入標準：（1）參考文獻[4]診斷標準；（2）足月妊娠。排除標準：（1）妊娠期高血壓、妊娠期糖尿病等妊期合并癥；（2）先兆流產(chǎn)或早產(chǎn)；（3）明顯黃疸；（4）孕期服用過免疫類藥物；（5）合并有其他類型的肝炎病毒癥狀。其中單胎101例，雙胞胎9例和三胞胎3例；剖宮產(chǎn)51例，順產(chǎn)62例；孕周37～40周，平均（38.3±1.4）周；新生兒體質(zhì)量3.1～4.9 kg，平均（3.7±1.1）kg。

1.2 研究方法

1.2.1 樣本采集和預處理于分娩前1周左右采集孕婦空肘腹靜脈血5～8m l；并于分娩時取臍帶血，生產(chǎn)1個月后，主-被動免疫接種前取新生兒外周靜脈血；置于滅菌管。所得的血液樣品均分為兩份：一份常溫靜置40min以上，3000 r/min離心15min分離血清；另一份采用梯度離心法獲得外周血單個核細胞（PBMC）；所得樣品均－20℃冷凍保存。

1.2.2 HBVM的測定HBVM指乙肝兩對半相關指標，包括HBV表面抗原（HBsAg）、抗-HBs、乙型肝炎e抗原（HBeAg）、抗-HBe及抗乙型肝炎核心抗原（簡稱抗-HBc）。采用全自動電化學發(fā)光免疫分析儀（COBAS6000，上海羅氏）以及上海卡邁舒化學技術有限公司提供的乙肝兩對半檢測ELISA試劑盒進行測定，嚴格根據(jù)說明書操作步驟進行。

1.2.3 病毒載量的測定同時檢測血清和PBMC的HBV-DNA載量，其中之一為陽性時則為陽性。血清HBV-DNA檢測需同時考察到外周血清和單個核細胞。檢測方法為PCR熒光探針法，HBVDNA熒光PCR檢測試劑盒由上海艾研生物科技有限公司提供。血清樣品先以TRIZOL試劑提取總RNA，然后再進行反轉(zhuǎn)錄和實時熒光定量PCR擴增實驗。PBMC樣品采用1 640完全培養(yǎng)基培養(yǎng)，37℃、5%CO2，至對數(shù)生長期，調(diào)整細胞濃度為109/L，加入細胞裂解液，以裂解法提取DNA，行熒光定量PCR擴增實驗。結果以指數(shù)形式表示，有效范圍為103～108copy/m l，不足103copy/m l的為陰性病例。

1.2.4 宮內(nèi)感染判斷方法胎兒臍血檢測到HBsAg或HBV-DNA陽性者，1個月后復查新生兒股靜脈血，HBsAg或HBV-DNA陽性者即為宮內(nèi)感染。

1.3 統(tǒng)計方法采用SPSS 16.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計學分析，計數(shù)資料采用2檢驗；P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 HBV-M與宮內(nèi)感染的關系本組病例共發(fā)現(xiàn)11種HBV-M組合類型，前4位最常見的分別是小三陽、HBsAg與抗-HBc雙陽性、大三陽及HBsAg陽性，其孕婦比例分別為37.2%、18.6%、17.7%、15.0%；113例孕婦共發(fā)生宮內(nèi)感染31例，發(fā)生率27.4%，其中感染率最高的是大三陽60.0%，其次是小三陽26.2%、HBsAg與抗-HBc雙陽性23.8%以及HBsAg與HBeAg雙陽性17.6%；大三陽的感染率與小三陽、HBsAg與抗-HBc雙陽性及HBsAg與HBeAg雙陽性相比，差異均有統(tǒng)計學意義（2=6.637、5.528、6.838，均P＜0.05）。其他HBVM組合類型的孕婦例數(shù)本身偏少，未發(fā)現(xiàn)宮內(nèi)感染。見表1。

表1 113例孕婦的HBV-M組合類型及宮內(nèi)感染情況例(%)

2.2 病毒載量與宮內(nèi)感染的關系本組病例HBV-DNA陽性率為50.4%（57例），根據(jù)HBV-DNA載量結果對孕婦進一步分組（血清和PBMC結果差異較大時已較高者為主），分為陰性、103～105，105～107，＞1074組。病毒載量在103～105、～107、＞107者宮內(nèi)感染率均高于陰性者（2=11.755、21.996、27.395，均P＜0.05）。見表2。

表2 113例孕婦的HBV-DNA載量水平及宮內(nèi)感染情況例（%）

3 討論

孕婦感染HBV后，可能損傷胎盤血管，并通過垂直感染影響胎兒的免疫功能和正常發(fā)育，正因如此，妊娠合并乙肝是常見的高危妊娠之一，及時阻斷HBV母嬰垂直傳播是乙型肝炎防治的一項重要工作。目前，對于HBV宮內(nèi)感染的臨床診斷標準，尚未達成共識。一般以出生時HBsAg或HBV-DNA陽性作為宮內(nèi)感染的標準；也有研究指出[5]，出生時新生兒體內(nèi)的抗體幾乎全部來源于母體，此時陽性結果并不能完全預測宮內(nèi)感染。因此本研究對出生時HBsAg或HBV-DNA陽性胎兒，于1個月后取其股靜脈血，再次測定HBsAg或HBVDNA陽性率。以出生時臍血和1個月后靜脈血均呈HBsAg或HBV-DNA陽性者為宮內(nèi)感染標準，來分析孕婦HBV感染模式與新生兒宮內(nèi)感染的關系。

HBV-M是反映HBV感染狀態(tài)的常規(guī)指標，本組病例共發(fā)現(xiàn)11種HBV-M組合類型，前4位最常見的分別是小三陽、HBsAg與抗-HBc雙陽性、大三陽及HBsAg陽性，其孕婦比例分別為37.2%、18.6%、17.7%及15.0%；這與國內(nèi)其他報道結果基本相仿[6]。本組病例的宮內(nèi)感染發(fā)生率為27.4%，其中大三陽的感染率最高，高達60.0%，與文獻[7]報道相似。另外，本研究發(fā)現(xiàn)即大三陽之后宮內(nèi)感染率風險最高的三種HBV-M組合類型分別是小三陽（26.2%）、HBsAg與抗-HBc雙陽性（23.8%）及HBsAg與HBeAg雙陽性（17.6%），差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。既往研究指出，HBeAg是HBV核心顆粒中的一種可溶性蛋白質(zhì)，間接反映了病毒復制水平，因此HBeAg陽性說明病毒具備較高的血液傳染能力，新生兒HBV感染和母親HBeAg陽性明顯相關[8]。本組HBV-M組合類型中，凡是HBeAg陽性或抗-HBe陽性者均局部較高的胎內(nèi)感染率，也證實了其風險性。

另外，部分研究指出[9]，高載量HBVDNA也能增加新生兒HBV宮內(nèi)感染風險，當孕婦HBV-DNA超出106copies/m l時，可能導致嬰兒免疫失敗。實質(zhì)上，HBV-DNA載量是反應其傳染性最直接的高特異性指標?；贖BV復制水平不高，本研究結合血清和PBMC兩種樣品來檢測HBV-DNA陽性率，結果發(fā)現(xiàn)陰性、103～105，105～107，＞107者宮內(nèi)感染率分別為5.4%、37.5%、48.3%、 66.7%，證實宮內(nèi)感染率隨著HBV-DNA載量的升高而升高，也說明了高載量HBV-DNA的風險性。也提示對于過高水平的HBV-DNA載量應給以適當?shù)倪x擇性阻斷治療，或行HBV疫苗與HBIV聯(lián)合接種，以保障新生兒健康。

綜上所述，本研究孕婦乙肝病毒感染模式與新生兒宮內(nèi)感染關系的考察結果顯示，大三陽孕婦宮內(nèi)感染發(fā)生率較高，應做重點預防，小三陽及HBeAg陽性孕婦也存在一定程度的感染風險，可依據(jù)HBV-DNA載量作適當預防。

[1]高爭,譚樂靜,王曉紅.妊娠晚期注射乙肝免疫球蛋白阻斷乙肝病毒母嬰傳播的臨床研究[J].醫(yī)學理論與實踐,2014,27(11): 1411-1413.

[2]張紅霞,費安興.乙肝病毒母嬰傳播及阻斷分析[J].湖北理工學院學報,2013,29(5): 52-54,58.

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[4]中華醫(yī)學會肝病學分會,中華醫(yī)學會感染病學分會.慢性乙型肝炎防治指南(2010年版)[J].中華肝臟病雜志,2011,19(1):13-24.

[5]王蘭芳.乙肝病毒攜帶產(chǎn)婦感染狀態(tài)與新生兒母嬰傳播的相關性研究[D].安徽醫(yī)科大學,2014.

[6]周學梅,劉小麗,鄒婧,等.孕婦乙型肝炎病毒感染模式與宮內(nèi)感染的關系分析[J].中華醫(yī)院感染學雜志,2016,26(13):3066-3068.

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[9]白淑芬,楊立新,王艷,等.乙型肝炎病毒感染孕婦病毒載量與嬰兒免疫失敗關系研究[J].中華實用診斷與治療雜志,2011, 25(12):1230-1231.

10.3969/j.issn.1671-0800.2016.10.057

R714

A

1671-0800(2016)10.1369-03

2016-09-09

（本文編輯：姜曉慶）

323000浙江省麗水，麗水市蓮都區(qū)人民醫(yī)院

葉建美，Email：huyonghua 21@163.com

回顧性分析113例乙型肝炎病毒（HBV）感染孕產(chǎn)婦的臨床資料，所有孕產(chǎn)婦均于分娩前抽取肘靜脈血，新生兒取臍帶血和出生后1個月靜脈血，采用酶聯(lián)免疫吸附實驗檢測血清學標志物HBV-M，采用熒光定量PCR法檢測HBV-DNA水平。結果本組病例共發(fā)現(xiàn)11種HBV-M組合類型，前4位最常見的分別是小三陽、HBsAg與抗-HBc雙陽性、大三陽及HBsAg與HBeAg雙陽性，比例分別為37.2%、18.6%、17.7%、15.0%。宮內(nèi)感染發(fā)生率為27.4%，感染率由高到低依次為大三陽（60.0%）、小三陽（26.2%）、HBsAg與抗-HBc雙陽性（23.8%）及HBsAg與HBeAg雙陽性（17.6%）；大三陽的感染率明顯高于其他各組（均＜0.05）。本組病例HBV-DNA陽性率為50.4%，宮內(nèi)感染率隨著HBV-DNA載量的升高而升高，組與組之間的差異有統(tǒng)計學意義（＜0.05）。結論大三陽宮內(nèi)感染發(fā)生率較高，應做重點預防，小三陽及HBeAg陽性孕婦也存在一定程度的感染風險，可依據(jù)HBV-DNA載量作適當預防。