內鏡下黏膜下剝離術治療69例食管早癌及癌前病變的價值及術后病理分析

袁媛，周炳喜，程黎娜，張建民，劉博偉，謝甲貝，賈長河（河南省人民醫(yī)院 消化內科，河南 鄭州 450003）

內鏡下黏膜下剝離術治療69例食管早癌及癌前病變的價值及術后病理分析

袁媛，周炳喜，程黎娜，張建民，劉博偉，謝甲貝，賈長河
（河南省人民醫(yī)院 消化內科，河南 鄭州 450003）

目的 探討內鏡黏膜下剝離術（ESD）治療食管早癌及癌前病變的臨床療效，并分析手術前后標本病理特點。方法 69例研究對象術前經胃鏡活檢標本檢查確診為早期食管癌或食管癌前病變，均經ESD治療，觀察其臨床特征、并發(fā)癥、病灶大小、術前及術后病理特點等。結果 手術整塊切除率100.00%（69/69），完整切除率95.65%（66/69），治愈性切除率95.65%（66/69）。切除標本最大直徑7.0 cm。術前鉗取活檢總正確率為69.57% （48/69），與活檢相比，手術標本診斷更準確。結論 ESD是治療食管早癌及癌前病變的有效方法。ESD可一次性完全切除病灶，且可以提供完整標本進行進一步病理學評估，以提高病理的正確診斷率。

內鏡黏膜下剝離術；早癌；癌前病變；食管

食管癌是我國的常見惡性腫瘤之一。傳統(tǒng)治療食管癌以外科手術為主要治療手段。近年，隨著內鏡技術的發(fā)展，窄帶成像、放大內鏡和色素內鏡等技術的出現(xiàn)，早期食管癌的檢出率明顯提高，且內鏡下治療消化道腫瘤在臨床上的應用也日益廣泛。內鏡黏膜下剝離術（endoscopic submucosal dissection，ESD）的特點在于能完整地剝離超過2.0 cm的病灶，操作時間短、恢復快、不改變消化道結構、并發(fā)癥少，且大大降低了治療費用及住院時間。通過ESD治療，可以阻斷食管癌的發(fā)生，使食管早期癌患者的5年生存率接近90.00%。本文對河南省人民醫(yī)院消化科暨內鏡中心69例接受ESD的早期食管癌及癌前病變患者的臨床病理特征、并發(fā)癥及術后病理進行總結?，F(xiàn)報道如下：

1　資料和方法

1.1一般資料

回顧性分析2013年1月-2016年1月在河南省人民醫(yī)院內鏡中心進行電子食管胃鏡及組織病理檢查確診為早期食管癌或食管癌前病變并行ESD的患者69例。其中，男46例，女23例，年齡45～82歲，中位年齡64歲。所有病例均經超聲內鏡（endoscopic ultrasonography，EUS）檢查病變位于黏膜層及黏膜下層淺層（SM1，黏膜下層上1/3），固有肌層未受侵犯。所有病例術前均行胸、腹部CT檢查，未見局部及全身淋巴結轉移。所有患者術前檢查血常規(guī)、凝血功能、肝腎功能、心電圖和肺功能等無明顯異常，術前1周內未服用阿司匹林及氯吡格雷，所有患者術前均簽署手術知情同意書，并告知手術可能獲益及存在風險。69例早期食管癌及癌前病變患者的性別及年齡分布見表1。

1.2方法

表1　69例早期食管癌及癌前病變患者的性別及年齡分布 例（%）

1.2.1內鏡治療ESD治療前應用盧戈氏液進行碘染色，以判斷病變的范圍以及大小。Dual刀標記病變范圍后，黏膜下注射含腎上腺素、美蘭之甘油果糖注射液，Dual刀部分環(huán)周切開后，Dual刀及IT2刀沿黏膜下層剝離至病變完全分離。剝離過程中，創(chuàng)面裸露血管止血鉗凝固。切除標本取出，甲醛固定后送病理檢查。

1.2.2術后處理術后囑患者頭高位，常規(guī)禁食、禁水，應用質子泵抑制劑抑酸、預防出血、必要時應用止血藥物，預防性抗生素應用，并給予補液及營養(yǎng)支持等治療。復查血常規(guī)及胸腹平片，以排除感染、氣胸、胸腔積液和消化道穿孔等并發(fā)癥。根據情況48～72 h后予流質飲食，術后1周～1個月內無渣或少渣、流質或半流質飲食。1個月后可恢復正常飲食。

1.2.3術后隨訪術后3、6、12和24個月復查胃鏡，必要時進行病理學檢查。如發(fā)現(xiàn)復發(fā)或殘留病灶，予以內鏡下手術或外科手術治療。

2　結果

2.1臨床特點

治療前表現(xiàn)為進食哽噎感或吞咽不利感27例（39.13%），胸骨后及劍突下不適24例（34.78%），反酸燒心16例（23.19%），上腹脹痛6例（8.70%），臨床無癥狀體檢發(fā)現(xiàn)病變1例（1.45%）。其中1例合并進食哽噎感及胸骨后不適，2例合并進食哽噎感及反酸燒心，2例合并劍突下不適及反酸燒心。

2.2發(fā)病部位和病變范圍

食管上段2例（2.90%），食管中段42例（60.87%）、食管下段14例（20.29%）、中上段5例（7.24%）和中下段6例（8.70%）。共切除病灶73個。病變最大徑為7.0 cm，范圍1.0～7.0 cm。61個病變范圍小于全周的1/2，10個病變范圍在1/2和3/4周之間，2個病變范圍超過3/4周。

2.3分型特點

表淺瘤變的巴黎內鏡分型：Ⅱa型9例（13.04%）、Ⅱb型 33例（47.83%）、 Ⅱc型 14例（20.29%）、Ⅱa+Ⅱc型6例（8.70%）、Ⅱb+Ⅱc型7例（10.14%）。

2.4術后病理

術后病理顯示高級別上皮內瘤變33例、低級別上皮內瘤變23例，3例為早癌，10例證實為炎癥。整塊切除率100.00%（69/69），完整切除率95.65% （66/69），治愈性切除率95.65%（66/69）。

2.5術前活檢診斷與術后病理結果的對比

術前鉗取活檢總正確率為69.57%（48/69），其中低級別瘤變診斷正確率62.50%（20/32），高級別瘤變診斷正確率75.00%（27/36），早癌診斷正確率100.00%（1/1）。3種級別一致率比較差異無統(tǒng)計學意義（P ＞0.05）。術前鉗取活檢的低估率為11.59%（8/69），術前鉗取活檢高估率為18.84%（13/69）。其中鉗取活檢對低級別上皮內瘤變高估率為39.13%（9/23），對高級別上皮內瘤變低估率為9.09%（3/33），對早癌的低估率為66.67%（2/3），鉗取活檢對早癌的低估率明顯高于對高級別上皮內瘤變（P ＜0.05）。見表2。

表2　術前活檢診斷與術后病理結果對比 （n =69，例）

2.6ESD術后并發(fā)癥發(fā)生情況

術后出現(xiàn)遲發(fā)性消化道出血3例，急診胃鏡檢查提示鈦夾提前脫落，重新置入鈦夾后癥狀控制；發(fā)熱4例，病變多位于中段食管或上段食管，血象升高，應用抗生素治療后，癥狀可控制；胸腔積液2例，其中1例伴發(fā)熱，進行胸腔穿刺引流后體溫恢復正常。常規(guī)于術后3、6、12和24個月隨訪，內鏡復查1例（1.45%，1/69）食管ESD患者切除范圍超過食管周徑3/4，術后2個月發(fā)生吞咽困難，胃鏡提示食管良性狹窄，給予球囊擴張后癥狀好轉。

3　討論

食管早期癌的定義與淋巴結是否轉移無關，而是指出現(xiàn)病理改變的部位局限于黏膜和黏膜下層［1］。高級別上皮內瘤變是2000年WHO腫瘤分類中提出的新概念，取代以往重度不典型增生和原位癌，2010年新版WHO消化系統(tǒng)腫瘤分類中，進一步提出上皮內瘤變包括了所有浸潤性癌的癌前病變。早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷、早期治療食管早期癌及癌前病變，對防治食管癌有重要臨床意義。

自1996年日本研制出末端絕緣體電刀等器械后，ESD得以開展。ESD能一次性完整切除較大病變組織，如果黏膜下注射后病變抬舉良好，潰瘍型腫瘤也可被切除。且術后可獲得準確的病理診斷資料，能有效降低復發(fā)率，目前已成為消化道黏膜及黏膜下病變切除的常規(guī)治療方法［2-6］。ESD療效評估主要包含：治愈性切除，整塊切除以及完整切除［1］。整塊切除指內鏡下一次性整塊切除病變。完整切除是指整塊切除標本在病理學水平達到水平、垂直切緣均為陰性。治愈性切除是指無或低淋巴結轉移風險的完整切除。

對于內鏡下切除療效的評估，切除標本整體相較于切除部分標本要更加精確，更有助于提高整體療效。因此，一次性整體切除以及組織學切除關系到食管早期癌以及病變的確診，對于治療和預后都有促進作用。故本研究術前采用碘染、EUS及胸腹部增強CT判斷病灶范圍、浸潤深度及有無明顯淋巴結轉移。國外食管ESD的整塊切除率為90.00%～100.00%，完整切除率為87.90%～97.40%［7-9］。國內有報道［10］完整切除率92.07%，治愈切除率87.20%。本研究整塊切除率100.00%，完整切除率和治愈性切除率均為95.65%，與以上研究相符合。

內鏡活檢標本由于取材部位、取材深度及標本數量、大小等的局限，在診斷中存在局限性。國外有研究［11］發(fā)現(xiàn)：來自活檢標本的病理分化程度是不完全準確的，常規(guī)胃鏡檢查中病變的活檢結果難以反映整個病灶的結果。國內有研究［12］發(fā)現(xiàn)20.10%的患者術前活檢病理和內鏡手術后病理不一致。而本研究顯示，約11.59%（8/69）患者術后的病理結果較術前明顯加重。因ESD術后標本能提供完整的病理，故能更好地評估病情，更好地制定下一步診療計劃。本研究中，與術前活檢病理相比，有13例患者的術后病理較前減輕，或者為炎性組織，總高估率18.84%（13/69）。分析后發(fā)現(xiàn)這些病變大多數是微小病灶，病灶均不大于1.0 cm。因此，極有可能病變部位已通過活檢鉗取出。

綜上所述，ESD是治療食管早癌及癌前病變的有效方法。ESD可一次性完全切除病灶，且可以提供完整標本進行進一步病理學評估，以提高病理的正確診斷率。

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（曾文軍 編輯）

Clinical value and postoperative pathological analysis in early esophageal carcinoma and intraepithelial neoplasia treated by endoscopic submucosal dissection

Yuan Yuan， Bin-xi Zhou， Li-na Cheng， Jian-min Zhang， Bo-wei Liu， Jia-bei Xie， Chang-he Jia
（Department of Digestive Diseases， Henan Provincial People's Hospital，Zhengzhou， Henan 450003， China）

Objective To evaluate the effect and pathological characters for patients with early esophageal carcinoma and intraepithelial neoplasia after endoscopic submucosal dissection （ESD）. Methods 69 patients from January 2013 to January 2016 were treated with ESD at the early stage of esophageal carcinoma and intraepithelial neoplasia. The clinical features and the size of the lesions of all the patients were collected. Then analyzed postoperative complications and pathological characteristics. Results Among 69 cases， 16 were early esophageal cancer， 38 were high-grade esophageal neoplasia and 35 were low-grade esophageal neoplasia. The whole piece resection rate was 100.00 % （69/69）， complete resection rate and curative resection rate was 95.65 % （66/69），respectively. The largest removal diameter is 7.0 cm. Biopsy accuracy was 69.57 % （48/69）. Compared with biopsy，diagnostic accuracy with ESD specimens is higher. Conclusion The early esophageal carcinoma and intraepithelial neoplasia can be treated with ESD. ESD can resect lesions primarily， provide complete specimen for further pathological assessment and improve diagnostic accuracy.

endoscopic submucosal dissection； early esophageal carcinoma； intraepithelial neoplasia；esophageal

R735.1

B

10.3969/j.issn.1007-1989.2016.08.021

1007-1989（2016）08-0090-04

2016-03-14

周炳喜，E-mail：zhoubingxi68@163.com