可旋轉(zhuǎn)重復(fù)開閉軟組織鈦夾聯(lián)合高頻電圈套電凝切除治療大腸粗長蒂息肉的臨床安全性觀察

王小瑞，王曉榮，張艷，楊利青（內(nèi)蒙古自治區(qū)包頭市第四醫(yī)院 消化內(nèi)科，內(nèi)蒙古 包頭 014030）

可旋轉(zhuǎn)重復(fù)開閉軟組織鈦夾聯(lián)合高頻電圈套電凝切除治療大腸粗長蒂息肉的臨床安全性觀察

王小瑞，王曉榮，張艷，楊利青
（內(nèi)蒙古自治區(qū)包頭市第四醫(yī)院 消化內(nèi)科，內(nèi)蒙古 包頭 014030）

目的 探討可旋轉(zhuǎn)重復(fù)開閉軟組織鈦夾（和諧夾）內(nèi)鏡下聯(lián)合高頻電治療大腸粗長蒂息肉的療效及安全性。方法 對2014年1月-2015年12月該院消化內(nèi)科內(nèi)鏡室的21例大腸粗長蒂息肉（直徑≥2.0 cm）患者采用電子結(jié)腸鏡下先予使用可旋轉(zhuǎn)重復(fù)開閉軟組織鈦夾（和諧夾）1或2枚夾閉大腸粗長蒂息肉的根部，再予高頻電圈套電凝電切除。隨訪觀察術(shù)后出血、穿孔情況。結(jié)果 該組21例共24枚粗亞蒂或長蒂大腸息肉均成功切除，殘端滲血1例，給予熱活檢鉗處理局部創(chuàng)面后行Olympus EZ Clip HX-610-135L鈦夾夾閉。所有患者均未出現(xiàn)遲發(fā)性出血、穿孔等并發(fā)癥。術(shù)后3～6個月復(fù)查結(jié)腸鏡，原息肉切除部位均未見息肉復(fù)發(fā)。結(jié)論 可旋轉(zhuǎn)重復(fù)開閉軟組織鈦夾（和諧夾）內(nèi)鏡下聯(lián)合高頻電治療大腸粗長蒂息肉未見出血、穿孔，安全有效。

可旋轉(zhuǎn)重復(fù)開閉軟組織鈦夾（和諧夾）；大腸息肉；高頻電圈套電凝電切除

大腸息肉廣義上是指任何突出于大腸管腔內(nèi)的隆起性病變的總稱，但一般所指息肉來源于腸黏膜上皮的局限性隆起，大腸息肉被公認是大腸癌癌前病變。研究表明90%的大腸癌是息肉惡變的［1］，而且息肉惡變與息肉的大小有明確的關(guān)系［2］，目前治療方法主要是內(nèi)鏡下切除。其風(fēng)險主要是出血、穿孔等。內(nèi)鏡下切除的并發(fā)癥主要與息肉大小、數(shù)量、有無蒂部以及操作者熟練程度有關(guān)［3］。而大息肉或合并有寬基底、粗蒂的息肉，在電切治療操作中更容易合并出血等并發(fā)癥。金屬鈦夾是一種物理止血方法，鉗夾的關(guān)鍵正是利用金屬鈦夾良好的血管結(jié)扎及止血作用，阻斷息肉內(nèi)部滋養(yǎng)血管血流。鈦夾可自行脫落并可經(jīng)消化道排出。本研究使用經(jīng)內(nèi)鏡活檢孔道插入可旋轉(zhuǎn)重復(fù)開閉軟組織鈦夾（和諧夾）充分夾閉大腸粗長蒂息肉的根部，再予高頻電圈套器切除，操作簡便，療效滿意，安全并發(fā)癥少?，F(xiàn)報道如下：

1　資料與方法

1.1一般資料

選取2014年1月-2015年12月在包頭市第四醫(yī)院消化內(nèi)科內(nèi)鏡室及外院行結(jié)腸鏡檢查發(fā)現(xiàn)有粗長蒂的大息肉（直徑大于2.0 cm）的患者21例，共有大息肉24枚。其中，亞蒂7枚，粗長蒂17枚，息肉直徑約2.0～4.0 cm。男14例，女7例；年齡43～77歲，中位年齡60.4歲。息肉位于直腸8枚，乙狀結(jié)腸5枚，降結(jié)腸4枚，橫結(jié)腸4枚，升結(jié)腸3枚，回盲部0枚。

1.2術(shù)前準備及儀器

1.2.1術(shù)前準備

術(shù)前3天囑低渣飲食，常規(guī)查血常規(guī)+血型，凝血四項，心電圖，立位腹平片，詢問有無服用阿斯匹林等抗凝抗血小板聚集藥物，如有服用停藥7～14 d后再次查凝血四項正常后再行內(nèi)鏡下治療，術(shù)前8～12 h口服乳果糖口服溶液200～300 ml，清潔腸道。

1.2.2 使用儀器

日本Olympus GIF-Q260AI型電子腸鏡，德國高頻電凝電切器（ERBE）D72072，可旋轉(zhuǎn)重復(fù)開閉軟組織鈦夾（和諧夾）MICRO-TECH ROCCD-26-195-C，Anrei AMHSYA-2423-2504注射針，Anrei AMH-SNEC241524電圈套器，Olympus EZ Clip HX-610-135L等。

1.3方法

患者取左側(cè)臥位常規(guī)結(jié)腸鏡檢查，進鏡前裝透明帽，如泡沫較多時給予西甲硅油沖洗消除泡沫，使視野清晰。通過調(diào)整角度、按壓患者腹部，變換體位或旋轉(zhuǎn)鏡身等方法，使粗長蒂息肉暴露于視野下方，充分觀察、顯露息肉蒂根部。經(jīng)內(nèi)鏡活檢孔道插入可旋轉(zhuǎn)重復(fù)開閉軟組織鈦夾（和諧夾）至內(nèi)鏡前端，伸出止血夾并張開，反復(fù)旋轉(zhuǎn)調(diào)節(jié)止血夾角度使其能充分夾閉蒂根部。蒂根部完全閉合指征為息肉頭端發(fā)紺變紫。必要時在對側(cè)方向釋放第二枚可旋轉(zhuǎn)重復(fù)開閉軟組織鈦夾（和諧夾），以保證蒂部血管夾閉完全，止血夾距腸壁距離約0.5～1.0 cm，亞蒂息肉，止血夾盡量貼近息肉近腸壁側(cè)，留出一定的空間進行圈套器電凝電切除。圈套器套扎位置在止血夾與息肉之間。亞蒂的息肉圈套器位置應(yīng)盡量貼近蒂部近息肉端并確保與止血夾無接觸。行高頻電凝電切（指數(shù)45～60 W）切除息肉，切除一般先凝后切，術(shù)后觀察息肉殘端有無出血、滲血、穿孔，若有熱活檢鉗處理暴露的血管殘端創(chuàng)面，必要時創(chuàng)面給予止血鈦夾夾閉。息肉回收后立即送病理室檢查。

1.4術(shù)后處理及隨訪

術(shù)后禁食水24～48 h，1級護理1或2 d，流食2 或3 d，低脂易消化飲食2～4周。當日禁食水，創(chuàng)面較大時給予喹諾酮類抗生素預(yù)防治3 d，并密切觀察腹部及有無消化道出血。治療后3～6個月復(fù)查結(jié)腸鏡，觀察創(chuàng)面愈合情況及有無鈦夾殘留。

2　結(jié)果

2.1息肉切除情況

21例共24枚息肉，均切除成功，無1例發(fā)生穿孔。其中有1例殘端有少許滲血，熱活檢鉗局部電凝處理后，使用Olympus EZ Clip HX-610-135L鈦夾夾閉。其中1例61歲男性患者，結(jié)腸多發(fā)息肉，其中粗長蒂大息肉2枚，予先行大息肉切除，因一次性全部切除治療可能因結(jié)腸創(chuàng)面大，導(dǎo)致出血、穿孔的可能，且不利于愈合，其余剩下息肉擇期再次行內(nèi)鏡下治療切除。21例患者術(shù)中無大量出血、穿孔，術(shù)后由專人護送病房，臥床休息，禁食水補液治療后，未見遲發(fā)性出血。行內(nèi)鏡下腸息肉切除術(shù)的步驟見附圖。

2.2息肉病理情況

內(nèi)鏡下切除全部息肉立即送病理室檢查，其中絨毛管狀腺瘤11例，管狀腺瘤9例，絨毛管狀腺瘤并高級別上皮內(nèi)瘤變3例；其中1例絨毛管狀腺瘤并高級別上皮內(nèi)瘤變（黏膜內(nèi)癌），但斷端息肉蒂部未見癌變，經(jīng)溝通患者未追加外科手術(shù)，要求動態(tài)觀察，分別術(shù)后1和3個月復(fù)查腸鏡創(chuàng)面愈合良好，愈合的創(chuàng)面部位內(nèi)鏡下多點取活檢，未見異常。

2.3隨訪

全部病例于治療后3～6個月復(fù)查結(jié)腸鏡，原息肉切除部位均未見息肉復(fù)發(fā)，有3例患者復(fù)查時在其他部位新發(fā)0.3～0.5 cm的小息肉，當時給予冷活檢鉗鉗除。

附圖　內(nèi)鏡下腸息肉切除術(shù)

3　討論

大腸息肉分為腫瘤性和非腫瘤性。前者一般為腺瘤，是常見的大腸良性腫瘤，腺瘤性息肉也被視為消化道腺癌的癌前病變，息肉越大發(fā)生癌變的可能性越大，有報道絨毛管狀腺瘤癌變率可高達30%～40%［4］，研究顯示大于2.0 cm的腺瘤性息肉癌變的危險性是2.0 cm以下息肉的4.6倍［5］，也有資料報道大于3.0 cm腺瘤的癌變率為90.5%［6］。早期發(fā)現(xiàn)息肉同時及時對其切除可有效降低大腸癌的病死率。目前，內(nèi)鏡下高頻電凝切除大腸息肉是治療大腸息肉的首選方法。1995年日本HASACHI開始內(nèi)鏡下應(yīng)用金屬止血夾，可預(yù)防和治療粗蒂大息肉電切所引起的出血、穿孔等并發(fā)癥［7］。與內(nèi)鏡下單純采用高頻圈套電切息肉相比，在使用金屬鈦夾阻斷息肉血供的基礎(chǔ)上行高頻圈套電凝電切更安全有效，使手術(shù)后的出血穿孔率明顯減少。李文杰等［8］應(yīng)用止血鈦夾聯(lián)合圈套器切除大腸粗蒂息肉均一次性完整切除，術(shù)后無一例合并出血、穿孔等合并癥，何金財?shù)龋?］應(yīng)用止血夾聯(lián)合圈套器及IT刀治療結(jié)腸粗蒂息肉56例，均完整切除，術(shù)后無出血、穿孔等并發(fā)癥，KATSINEIOS等［10］回顧性分析了17例巨大帶蒂腸息肉患者，所有患者在行內(nèi)鏡下息肉切除前先行鈦夾夾閉，未出現(xiàn)出血及穿孔，隨訪未見息肉復(fù)發(fā)和癌變發(fā)生。

可旋轉(zhuǎn)重復(fù)開閉軟組織鈦夾（和諧夾）優(yōu)點是止血夾先端可反復(fù)開合、反復(fù)調(diào)節(jié)鈦夾閉合角度，且閉合力度較大，鈦夾殘留段短，有利于手術(shù)安全操作，且質(zhì)優(yōu)價廉，尤其適用于大腸粗長蒂息肉的切除治療。本文采用可旋轉(zhuǎn)重復(fù)開閉軟組織鈦夾（和諧夾）聯(lián)合高頻電凝切除粗長蒂息肉治療，取得很好效果，本組無1例穿孔發(fā)生，僅1例殘端有少許滲血，給予熱活檢鉗局部電凝處理后行鈦夾夾閉，無遲發(fā)出血情況。

本研究證實可旋轉(zhuǎn)重復(fù)開閉軟組織鈦夾（和諧夾）聯(lián)合圈套器切除結(jié)腸粗長蒂息肉，安全有效，并發(fā)癥少，質(zhì)優(yōu)價廉，較普通止血夾應(yīng)用更加方便，操作更加靈活，治療更加有效，增加了內(nèi)鏡治療的安全性，值得在有條件的內(nèi)鏡中心推廣應(yīng)用，從而擴大了內(nèi)鏡下切除大腸粗長蒂息肉的適用范圍。

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（吳靜 編輯）

Sterile repositionable hemostasis clipping device in combination with high frequency electric snare in resection of colorectal polyps with wide and long peduncle

Xiao-rui Wang， Xiao-rong Wang， Yan Zhang， Li-qing Yang
（Department of Digestive Diseases， the Fourth Hospital， Baotou， Inner Mongolia 014030， China）

Objective To discuss the effi cacy and safety of sterile repositionable hemostasis clipping device in combination with high frequency electric snare in polypectomy of colorectal polyps with wide and long peduncle. Methods From January 2014 to December 2015， 21 cases of colorectal polyps with wide and long peduncle （diameter greater than 2 cm） in endoscopic treatment under electronic colonoscopy. We used 1～2 hemostatic clips to clip colorectal polyps roots， then used electric resection with high frequency electric snare electric coagulation. Postoperative bleeding， perforation were observed follow-up. Results 24 polyps in 21 cases were removed one-time successfully. Stump errhysis in 1 case， hot biopsy forceps is given to deal with local wound followed by Olympus Clip HX-610-135L EZ titanium clip. There was no complication such as bleeding and perforation in 3 to 6 months after the operation. In the colonoscopy examination， recurrence of polyps were not found in the original polyp resection site. Conclusion Sterile repositionable hemostasis clipping device in combination with high frequency electric snare in polypectomy of colorectal polyps with wide and long peduncle is safe and effective， without bleeding or perforation.

sterile repositionable hemostasis clipping device； colorectal polyps； electric resection of high frequency electric snare and coagulation

R574.6

B

10.3969/j.issn.1007-1989.2016.08.023

1007-1989（2016）08-0099-03

2016-03-16