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    關(guān)節(jié)鏡下診療膝關(guān)節(jié)后交叉韌帶后方彌漫性腱鞘巨細(xì)胞瘤1例

    2016-09-08 02:29:52高偉董江濤林浩高石軍河北醫(yī)科大學(xué)第三醫(yī)院關(guān)節(jié)科河北石家莊050051
    中國(guó)內(nèi)鏡雜志 2016年8期
    關(guān)鍵詞:腱鞘彌漫性滑膜

    高偉,董江濤,林浩,高石軍(河北醫(yī)科大學(xué)第三醫(yī)院 關(guān)節(jié)科,河北 石家莊 050051)

    病例報(bào)告

    關(guān)節(jié)鏡下診療膝關(guān)節(jié)后交叉韌帶后方彌漫性腱鞘巨細(xì)胞瘤1例

    高偉,董江濤,林浩,高石軍
    (河北醫(yī)科大學(xué)第三醫(yī)院 關(guān)節(jié)科,河北 石家莊 050051)

    巨細(xì)胞瘤;膝關(guān)節(jié);關(guān)節(jié)鏡

    腱鞘巨細(xì)胞瘤(giant cell tumor of tendon sheath,GCTTS)多起源于小關(guān)節(jié)及腱鞘的滑膜層,發(fā)生在手與足多見。膝關(guān)節(jié)的GCTTS較為少見,往往因不明原因的關(guān)節(jié)反復(fù)腫脹而就診,本文病例經(jīng)關(guān)節(jié)鏡手術(shù)得以確診和切除治療,療效滿意?,F(xiàn)報(bào)道如下:

    1 臨床資料

    患者 女,26歲,主因左膝關(guān)節(jié)疼痛腫脹1個(gè)月入院?;颊?個(gè)月前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)左膝關(guān)節(jié)疼痛、腫脹,行走時(shí)即出現(xiàn)疼痛,無(wú)關(guān)節(jié)交鎖、打軟腿癥狀,就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院,診斷滑膜炎行“左膝關(guān)節(jié)腔內(nèi)抽液并注射激素治療、熱敷、貼膏藥”等治療,效果欠佳,腫脹反復(fù)出現(xiàn)未見好轉(zhuǎn)消退,現(xiàn)為求進(jìn)一步診治而來(lái)我院,門診經(jīng)查以“左膝滑膜炎待查”收入院。??撇轶w:左膝皮色皮溫正常,麥?zhǔn)险鳎?),浮髕試驗(yàn)(+),前后抽屜試驗(yàn)(-),Lachman試驗(yàn)(-),股四頭肌肌力尚可,關(guān)節(jié)活動(dòng)度0~130°。既往:體健,否認(rèn)外傷、手術(shù)史,否認(rèn)其他慢性病史。入院查膝關(guān)節(jié)正側(cè)位X線:見關(guān)節(jié)間隙、骨質(zhì)正常,關(guān)節(jié)周圍軟組織腫脹;磁共振成像(magnetic resonance imaging,MRI)示:左膝關(guān)節(jié)后交叉韌帶后方腫物異常高低混雜信號(hào),考慮GCTTS(圖1);在腰麻下行左膝關(guān)節(jié)鏡下腫物切除術(shù)。

    圖1 術(shù)前MRI所示

    圖2 術(shù)中關(guān)節(jié)鏡下所見

    圖3 關(guān)節(jié)鏡下切除見兩腫物

    術(shù)中可見后交叉韌帶后方有兩個(gè)約1.0 cm×2.0 cm 和0.5 cm×1.7 cm大小的腫物,暗褐色,外有包膜,部分與后關(guān)節(jié)囊相連(圖2和3),關(guān)節(jié)囊內(nèi)見彌漫性色素沉著(圖4),將其完整切除送病檢,病理結(jié)果:GCTTS。其病理特征為:鏡下瘤組織結(jié)構(gòu)多樣,具有增生性的組織細(xì)胞,這些細(xì)胞內(nèi)含有脂質(zhì)和含鐵血黃素,中間混有多核巨細(xì)胞(圖5)。術(shù)后患者疼痛腫脹癥狀消失,較術(shù)前關(guān)節(jié)功能明顯改善,康復(fù)良好出院。

    圖4 關(guān)節(jié)鏡下見滑膜囊內(nèi)色素沉著

    圖5 術(shù)后病理?。℉E 4×10)

    2 討論

    GCTTS為發(fā)生于關(guān)節(jié)囊、腱鞘和滑膜囊附近的少見的良性腫瘤。1941年JAFFE等首先提出將腱鞘、滑囊和關(guān)節(jié)滑膜歸為同一解剖單位,均能引起同一類病變[1]。2003年WHO最新的骨和軟組織腫瘤分類將其歸為纖維組織細(xì)胞起源的腫瘤[2],根據(jù)發(fā)病部位和生長(zhǎng)方式,GCTTS分局限型和彌漫型兩種,85.0%屬局限型,以手足部最常見;彌漫型發(fā)病年齡較輕,50%病例<40歲,女性略多于男性,好發(fā)部位為膝關(guān)節(jié)、髖關(guān)節(jié)和踝關(guān)節(jié)等持重性大關(guān)節(jié)周圍的滑膜囊和關(guān)節(jié)間隙。其病因不明,有的學(xué)者認(rèn)為是由于肌腱或滑膜損傷后導(dǎo)致滑膜的纖維組織細(xì)胞增生的修復(fù)性慢性反應(yīng).有的認(rèn)為是在膽固醇代謝紊亂的基礎(chǔ)上再受外傷引起的。但此病例沒有外傷史。病變通常為無(wú)痛性緩慢生長(zhǎng).常常以關(guān)節(jié)腫脹活動(dòng)受限等表現(xiàn)而就診[3]。病理上GCTTS起源于腱鞘滑膜組織,鏡下主要由大的滑膜樣單核細(xì)胞、小的單核組織細(xì)胞和破骨細(xì)胞樣巨細(xì)胞3種成分組成。BOLAND等[4]認(rèn)為滑膜樣單核細(xì)胞是從滑膜細(xì)胞分化而來(lái),可做為GCTTS具有診斷意義的標(biāo)記,這些細(xì)胞可移行為梭形細(xì)胞、纖維母細(xì)胞或轉(zhuǎn)變?yōu)辄S色瘤細(xì)胞。影像學(xué)上,典型X線平片表現(xiàn)為軟組織腫脹,關(guān)節(jié)間隙或有輕度增寬;CT可良好顯示病灶及相關(guān)骨質(zhì)受累情況,增強(qiáng)掃描病灶可表現(xiàn)為彌漫性不均勻強(qiáng)化。本病骨質(zhì)侵犯相對(duì)罕見,可見灶性骨質(zhì)吸收,沒有骨質(zhì)破壞及骨膜反應(yīng)[5]。MRI對(duì)于GCTTS的診斷具有極高的敏感性和特異性[6-7]。首先可以明確病變的起源和范圍。是否有關(guān)節(jié)內(nèi)受侵。在MRI各常規(guī)序列上腫塊均呈低信號(hào),此是GCTTS影像學(xué)診斷的特征之一,可與關(guān)節(jié)外軟組織腫塊鑒別,其中T1WI與T2WI均呈低信號(hào),以T2WI影像最為明顯,這是由于具有順磁性的含鐵血黃素沉著造成的。如合并出血壞死,T2WI信號(hào)較混雜,可以為低、等或高低混雜,本例X線未見骨質(zhì)受累改變,MRI診斷左膝后交叉韌帶后方GCTTS。

    GCTTS診斷上需與創(chuàng)傷后血腫、腱鞘黃色瘤、腱鞘纖維瘤、關(guān)節(jié)結(jié)核和滑膜肉瘤等相鑒別,MRI雖有其特異性表現(xiàn),但最終診斷仍需依靠病理,由于該病在臨床上較少見且表現(xiàn)無(wú)特異性,確診需依據(jù)術(shù)中所見及術(shù)后病理,故誤診率高達(dá)79.3%[8],最佳治療方案為手術(shù)徹底切除。但切除后復(fù)發(fā)率較高。據(jù)WHO統(tǒng)計(jì),GCTTS復(fù)發(fā)率為33.0%~50.0%[9-10],一般不轉(zhuǎn)移。多次復(fù)發(fā)的病例可選擇根治性手術(shù)加放療。術(shù)后應(yīng)密切觀察并進(jìn)行定期隨訪。腱鞘巨細(xì)胞瘤有惡性變的可能,有報(bào)道稱GCTTS可以出現(xiàn)廣泛浸潤(rùn)性生長(zhǎng),彌漫性破壞周圍骨及軟組織的惡變,放療可能對(duì)惡性GCTTS手術(shù)治療后的患者有幫助[7,11-12]。彌漫型GCTTS屬于局部侵襲性生長(zhǎng)的非轉(zhuǎn)移性腫瘤,治療原則為盡可能徹底切除腫瘤,最大限度地保留肢體功能,反復(fù)發(fā)作的病例可選擇手術(shù)加放療。雖然GCTTS惡變機(jī)會(huì)較小,但出現(xiàn)高度異型細(xì)胞惡變后可發(fā)生肺轉(zhuǎn)移,另外,兒童、甚至幼兒患膝關(guān)節(jié)GCTTS者亦不罕見[13-16],臨床醫(yī)師應(yīng)高度重視。

    綜上所述,在臨床中膝關(guān)節(jié)GCTTS雖并不多見,但臨床醫(yī)生應(yīng)對(duì)不明原因的膝關(guān)節(jié)反復(fù)腫痛者,提高警惕。術(shù)前詳細(xì)詢問病史和??撇轶w,并結(jié)合膝關(guān)節(jié)MRI、彩超檢查等,來(lái)降低對(duì)膝關(guān)節(jié)GCTTS的誤診率和漏診率,同時(shí)與傳統(tǒng)切開手術(shù)相比,關(guān)節(jié)鏡下徹底切除病灶及其周圍組織清掃是治療該病的直觀、微創(chuàng)、有效的診治方法。

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    (吳靜 編輯)

    R738.5

    D

    10.3969/j.issn.1007-1989.2016.08.025

    1007-1989(2016)08-0105-03

    2016-03-09

    高石軍,E-mail:gao_shijun@126.com

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