支氣管鏡檢查對(duì)45例右肺中葉不張?jiān)\治分析

張馨心，鄭蛟（四川省林業(yè)中心醫(yī)院 內(nèi)一科，四川 成都 610081）

支氣管鏡檢查對(duì)45例右肺中葉不張?jiān)\治分析

張馨心，鄭蛟
（四川省林業(yè)中心醫(yī)院 內(nèi)一科，四川 成都 610081）

目的 探討支氣管鏡檢查對(duì)右肺中葉不張的病因診斷和治療價(jià)值。方法 收集該院2012年1月－2016年2月收治的45例右肺中葉不張并行支氣管鏡檢查的病例，對(duì)其資料進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果 45例右肺中葉不張的患者中，行支氣管鏡檢查及經(jīng)其他臨床檢查資料確定炎癥28例（62.2%），腫瘤9例（20.0%），結(jié)核4例（8.9%），異物1例（2.2%），原因不明3例（6.7%）。經(jīng)治療后治愈30例（66.7%），好轉(zhuǎn)8例（17.8%），無(wú)效7例（15.5%）。結(jié)論 支氣管鏡檢查對(duì)右肺中葉不張的病因診斷及治療有較高的價(jià)值。

右肺中葉不張；支氣管鏡檢查；診治

肺不張是臨床較常見(jiàn)的呼吸系疾病，任何原因引起的一肺、一肺葉、一肺段或一肺泡單位的萎縮叫肺不張。其中右肺中葉不張的發(fā)生率較高，國(guó)內(nèi)報(bào)告右肺中葉不張占肺不張的39.1%［1］。因右肺中葉支氣管細(xì)長(zhǎng)，管腔狹窄，周?chē)?組淋巴結(jié)包繞，炎癥、結(jié)核、腫瘤均可使淋巴結(jié)腫大，壓迫中葉支氣管，引起阻塞性肺炎，導(dǎo)致肺不張［2］。在臨床上往往通過(guò)胸部X線(xiàn)或胸部CT檢查，可做出肺不張的診斷。肺不張一旦診斷，應(yīng)及時(shí)查找病因并及時(shí)處理，避免錯(cuò)過(guò)診治的最佳時(shí)間。電子支氣管鏡是針對(duì)肺不張患者的一種有創(chuàng)性檢查，它可以提供肺不張患者的鏡下直觀檢查結(jié)果，可以取得病理學(xué)及細(xì)菌學(xué)檢查證據(jù)，對(duì)肺不張病因診斷起到重要的作用。本文著重探討支氣管鏡檢查對(duì)右肺中葉不張病例的診斷價(jià)值。檢查現(xiàn)將本院2012年1月-2016年2月收治的45例右肺中葉不張的診治相關(guān)臨床資料進(jìn)行回顧性分析?，F(xiàn)報(bào)道如下：

1　資料與方法

1.1一般資料

右肺中葉不張患者共45例，其中男32例，女13例；年齡66～89歲，平均73.2歲。主要臨床表現(xiàn)：以咳嗽咯痰伴氣緊30例，咯血胸痛10例，伴有發(fā)熱5例，消瘦2例。45例病例中均經(jīng)過(guò)肺部X線(xiàn)或者肺部CT確定右肺中葉不張，其X線(xiàn)特點(diǎn)：后前位胸片示右心緣模糊陰影，或出現(xiàn)其尖向外底邊緊貼右心緣的三角形致密影。右側(cè)位則顯示沿斜裂走向的致密帶或三角形陰影及楔形影，或伴肺門(mén)塊影。CT表現(xiàn)為中葉萎縮變小呈三角形，底邊貼近縱隔。

1.2檢查方法

采用日本Olympus BF-260電子支氣管鏡，患者均無(wú)支氣管鏡檢查禁忌證，充分完善檢查前的各項(xiàng)準(zhǔn)備，操作按支氣管鏡檢查診斷治療學(xué)標(biāo)準(zhǔn)，確保檢查及治療時(shí)患者安全、平穩(wěn)。所有病例均經(jīng)鼻腔檢查，檢查前常規(guī)讀胸片或者肺CT，明確病變部位，先查健側(cè)，之后進(jìn)入患側(cè)支氣管，了解肺不張具體情況。檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)病變，即可活檢、刷檢和灌洗等治療。如果發(fā)現(xiàn)為血凝塊、痰栓阻塞時(shí)可用生理鹽水每次取5～10 ml液體自活檢口處快速注入病變的葉、段開(kāi)口處，反復(fù)沖洗后快速吸凈。反復(fù)3～4次直至抽吸干凈。

1.3診斷標(biāo)準(zhǔn)

①肺癌：經(jīng)活檢、刷檢或其他病理學(xué)診斷證實(shí)；②炎癥：支氣管鏡下見(jiàn)支氣管內(nèi)炎癥改變，灌洗液中檢查見(jiàn)陽(yáng)性致病菌或查見(jiàn)大量中性粒細(xì)胞，經(jīng)抗生素治療病情好轉(zhuǎn)，復(fù)查胸片或者肺CT病情明顯好轉(zhuǎn)，并排除其他病變；③結(jié)核：經(jīng)活檢或刷片、灌洗液檢查等病理查證實(shí)，或經(jīng)抗結(jié)核治療有效。

1.4療效判斷標(biāo)準(zhǔn)

①治愈：臨床癥狀消失，胸片或CT顯示肺完全復(fù)張；②好轉(zhuǎn)：臨床癥狀好轉(zhuǎn)，胸片或CT顯示部分肺復(fù)張；③無(wú)效：臨床癥狀無(wú)好轉(zhuǎn)，胸片或CT顯示無(wú)肺復(fù)張。治愈或好轉(zhuǎn)均為有效。

2　結(jié)果

2.1支氣管鏡檢查結(jié)果

45例患者行支氣管鏡檢查，鏡下所見(jiàn)：右肺中葉黏膜充血水腫23例，膿性分泌物者15例，其中7例中葉開(kāi)口阻塞，可見(jiàn)新生物，1例發(fā)現(xiàn)為異物（豌豆），行冷凍治療取出異物。檢查未見(jiàn)明顯異常8例。檢查結(jié)果：灌洗液培養(yǎng)細(xì)菌陽(yáng)性10例，其中培養(yǎng)查見(jiàn)銅綠假單胞菌4例，金葡球菌2例，陰溝腸桿菌2例，肺炎克雷伯菌2例；灌洗液查見(jiàn)抗酸桿菌4例。病理檢查結(jié)果：活檢查見(jiàn)癌細(xì)胞8例（有2例患者經(jīng)行2次支氣管鏡檢查取到腫瘤細(xì)胞）。另有1例患者支氣管鏡檢查未見(jiàn)明顯異常，但胸水病理檢查查見(jiàn)大量間皮細(xì)胞，考慮診斷胸膜間皮瘤。所有患者行支氣管鏡檢查后無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生，部分患者有刺激性咳嗽及痰中帶血情況，經(jīng)對(duì)癥處理后癥狀消失。見(jiàn)表1。

2.2治療結(jié)果

45例病例中經(jīng)支氣管鏡檢查及臨床治療、隨訪(fǎng)后確定非特異性炎癥28例（62.2%），腫瘤9例（20.0%），結(jié)核4例（8.9%），異物1例（2.2%），原因不明者3例（6.7%）。其中炎癥者給予抗炎，吸氧，支氣管鏡下灌洗、吸痰治療，1個(gè)月內(nèi)肺復(fù)張病例92.90%，4例診斷結(jié)核患者轉(zhuǎn)結(jié)防院進(jìn)一步治療。9例確診腫瘤患者進(jìn)一步針對(duì)腫瘤治療。1例異物患者經(jīng)取出異物后患者右肺中葉復(fù)張。3例原因不明者為支氣管鏡檢查未見(jiàn)異常，常規(guī)抗感染治療后右肺未復(fù)張，到結(jié)防院行診斷性抗癆治療無(wú)效，隨訪(fǎng)半年余患者肺不張無(wú)變化，目前繼續(xù)隨訪(fǎng)中。見(jiàn)表1。

表1　45例右肺中葉不張患者經(jīng)支氣管鏡檢查后的病因診斷 例（%）

2.3療效

45例右肺中葉不張并行支氣管鏡檢查的患者中確定炎癥者（共28例）經(jīng)治療后復(fù)張26例，2例因感染過(guò)重合并多種基礎(chǔ)疾病死亡（其中1例為金葡球菌肺炎）。9例肺癌者行手術(shù)治療4例，4例因肺內(nèi)轉(zhuǎn)移行放、化療治療，部分復(fù)張。另有1例患者拒絕進(jìn)一步腫瘤方面的相關(guān)治療，自行終止隨訪(fǎng)。4例結(jié)核患者中3例經(jīng)治療后右肺復(fù)張，1例患者基礎(chǔ)疾病多，病情重，還未行抗結(jié)核治療時(shí)死亡。1例異物患者經(jīng)治療痊愈。經(jīng)治療后治愈30例（66.7%），好轉(zhuǎn)8例（17.8%），無(wú)效7例（15.5%）。見(jiàn)表2。

表2　45例右肺中葉肺不張患者治療結(jié)果　例（%）

3　討論

右中葉支氣管長(zhǎng)1.5～2.0 cm，內(nèi)徑約0.4 cm，以銳角從中間段支氣管發(fā)出，其開(kāi)口周?chē)星胺健⑼鈧?cè)、內(nèi)側(cè)3組淋巴結(jié)包繞，這些淋巴結(jié)引流右肺與左肺的1/2以上淋巴液。非特異性及特異性炎癥均能引發(fā)所屬淋巴結(jié)腫大，惡性腫瘤轉(zhuǎn)移時(shí)也可導(dǎo)致淋巴結(jié)腫大，從而壓迫支氣管造成右中葉肺不張，另一方面由于右中葉與上、下兩葉分離缺乏側(cè)支通氣，相對(duì)獨(dú)立，容易發(fā)生引流不暢、分泌物潴留等。右肺中葉發(fā)生率高，與右肺的解剖結(jié)構(gòu)有關(guān)［3］。同時(shí)右肺中葉開(kāi)口處也是腫瘤的好發(fā)部位，故易發(fā)右肺中葉不張。另外肺組織周?chē)∽兛墒狗问軌盒纬刹粡垼鐨庑?、胸腔積液和其他各種腫瘤等均可導(dǎo)致肺不張的發(fā)生。此外，從本組資料看，患者均為60歲以上老年人，除了與解剖關(guān)系有關(guān)外，與老年人多患慢支炎基礎(chǔ)疾病，腺體分泌亢進(jìn)導(dǎo)致痰多且黏稠，而其纖毛運(yùn)動(dòng)減退，數(shù)量減少，分泌物清除受限而易阻塞致肺不張也有關(guān)系。

右肺中葉不張，據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道分析如下：非特異性炎癥占64.6%，結(jié)核占9.2%，腫瘤占18.5%［4］。本組病例非特異性炎癥占62.2%，結(jié)核占8.9%，腫瘤占20.0%，原因不明占6.7%。與文獻(xiàn)所報(bào)道發(fā)病率接近。從以上數(shù)據(jù)可以看出：肺癌所占比例有所上升，結(jié)核比例有所下降，可能與近些年肺癌的發(fā)病率上升，以及結(jié)核病的有效預(yù)防、控制及治療有關(guān)，也可能存在樣本信息量的誤差。總之，支氣管鏡檢查可幫助患者盡早明確原因，對(duì)肺不張患者主張?jiān)缙谛兄夤茜R檢查，盡早明確病因，決定科學(xué)、合理的治療方案。

右肺中葉肺不張屬呼吸系統(tǒng)常見(jiàn)病，支氣管鏡檢查是肺不張病因診斷中最有價(jià)值的手段，具有全面的診斷和治療功能［5］。應(yīng)作為肺不張的常規(guī)檢查［6］。主要體現(xiàn)在以下幾個(gè)方面：①診斷方面：纖維支氣管鏡能直接看到1～4級(jí)支氣管內(nèi)的病變［7］，行支氣管鏡檢查可直視下查看病變部位，了解病變部位特點(diǎn)，并可行組織學(xué)活檢、細(xì)胞學(xué)、細(xì)菌學(xué)的診斷，可對(duì)肺不張的病因診斷起到關(guān)鍵性作用；②治療方面：對(duì)于炎癥、痰栓等導(dǎo)致的肺不張，可在檢查的同時(shí)給予灌洗治療，同時(shí)刺激患者咳嗽，有利于排除痰栓，使阻塞的支氣管暢通，改善肺通氣，促進(jìn)肺復(fù)張；有資料顯示，對(duì)于痰栓引起的肺不張，在急性期用支氣管鏡灌洗治療后，肺復(fù)張率可達(dá)85.0%，一般3～5 d復(fù)張，炎性肺不張，病程多在2個(gè)月以?xún)?nèi)，可給予多次肺泡灌洗，局部應(yīng)用抗生素，2或3次/周，6～8次治療后多數(shù)患者可治愈［8］。對(duì)于病情較重的中心氣道或者大氣道完全阻塞時(shí)，如患者同時(shí)伴有呼吸衰竭時(shí)，可在吸痰的同時(shí)，協(xié)助氣管插管，效果顯著。從本組中治療病例可以看出，異物及炎性肺不張治愈率較高，與支氣管鏡下及時(shí)有效的處理有關(guān)。除了療效，支氣管鏡治療肺不張的安全性也備受關(guān)注，有報(bào)道稱(chēng)使用支氣管鏡發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥的幾率是0.5%［9］。可以看出，行支氣管鏡檢查是一種安全可行的方法。

纖支鏡檢查是確定肺不張病因的主要手段［10］。目前胸部X線(xiàn)、CT是肺不張?jiān)\斷的首要步驟和重要依據(jù)，但胸片不能明確病因診斷，支氣管鏡能直接觀察病變并行活檢、刷檢，是明確肺不張病因的一種重要手段，確診率較高。對(duì)鏡下未見(jiàn)異常者，應(yīng)依據(jù)影像學(xué)提示的病變部位肺葉段進(jìn)行刷檢，可增加檢查的陽(yáng)性率。對(duì)臨床診斷的肺不張患者，越早行支氣管鏡檢查可越快確定病因，采取相應(yīng)的治療措施，尤其對(duì)惡性腫瘤還可了解侵犯支氣管的部位及范圍，為手術(shù)提供可靠的依據(jù)，盡早采取抗腫瘤措施，達(dá)到延緩患者生存時(shí)間的目的。

綜上所述，對(duì)臨床影像診斷肺不張的患著，只要掌握適應(yīng)證，均建議支氣管鏡檢查，不但可以明確病因，還可以進(jìn)行支氣管內(nèi)介入治療，對(duì)緩解癥狀，縮短病程，有確切療效。

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（吳靜 編輯）

Clinical analysis of right middle lobe atelectasis under fi beroptic bronchoscopy （45 cases）

Xin-xin Zhang， Jiao Zheng
（Department of Inner Medicine， Sichuan Provincial Forestry Center Hospital，Chengdu， Sichuan 610081， China）

Objective To investigate the value of bronchoscopy in the etiologic diagnosis and therapy of right middle lobe atelectasis. Methods Clinical data of 45 cases of right middle lobe atelectasis under fiberoptic bronchoscopy from January 2012 to February 2016 were analyze retrospectively. Results 28 cases （62.2 %） were determined infl ammation， 9 cases （20.0 %） of tumor， 4 cases （8.9 %） of tuberculosis， 1 case （2.2%） of foreign body，3 cases （6.7 %） unexplained. After treatment， 30 cases （66.7 %） were cured， 8 cases （17.8 %） improved while 7 cases （15.5 %） invalid. Conclusions The bronchoscopy is a critical technology for diagnosis and therapy of right middle lobe atelectasis.

right middle lobe atelectasis； bronchoscopy； diagnosis and treatment

R563.4

B

10.3969/j.issn.1007-1989.2016.08.024

1007-1989（2016）08-0102-03

2016-04-18