超聲內(nèi)鏡下經(jīng)胃、十二指腸乳頭引流治療胰腺假性囊腫的效果評價*

王道蓉，呂龍，高山，張衛(wèi)國［.湖北省襄陽市中心醫(yī)院（湖北文理學院附屬醫(yī)院）消化內(nèi)科，湖北 襄陽 440；.湖北醫(yī)藥學院附屬太和醫(yī)院 消化內(nèi)科，湖北 十堰 44000］

臨床研究

超聲內(nèi)鏡下經(jīng)胃、十二指腸乳頭引流治療胰腺假性囊腫的效果評價*

王道蓉1，呂龍1，高山1，張衛(wèi)國2
［1.湖北省襄陽市中心醫(yī)院（湖北文理學院附屬醫(yī)院）消化內(nèi)科，湖北 襄陽 441021；2.湖北醫(yī)藥學院附屬太和醫(yī)院 消化內(nèi)科，湖北 十堰 442000］

目的 探究超聲內(nèi)鏡（EUS）下經(jīng)胃或十二指腸乳頭置管引流治療胰腺假性囊腫（PPC）的臨床療效。方法 選取2012年3月－2015年3月該院收治的100例PPC患者，按臨床治療指標對其中的80例進行EUS下經(jīng)胃穿刺置管引流，20例行EUS下經(jīng)十二指腸乳頭穿刺置管引流。記錄所有患者的治療效果以及并發(fā)癥的發(fā)生情況。結(jié)果 100例患者的手術(shù)中成功率為95.00%，其中囊腫完全消失率為84.00%。100例患者中共有10例發(fā)生術(shù)中出血，3例發(fā)生支架移位堵塞，另有7例術(shù)后出現(xiàn)囊腫內(nèi)部感染，并發(fā)癥的發(fā)生率為20.00%。結(jié)論 對PPC患者進行EUS下經(jīng)胃、十二指腸乳頭穿刺置管引流治療可以提高臨床療效，減少并發(fā)癥，值得在臨床上推廣應(yīng)用。

超聲內(nèi)鏡；胃；十二指腸；胰腺假性囊腫

胰腺假性囊腫（pancreatic pseudocyst，PPC）多來源于急性胰腺炎，也可由胰腺癌或胰腺外傷引起，臨床上采用囊腫摘除的方法為最理想的治療手段，但大都僅適用于胰尾部較小的囊腫，對大的囊腫該手術(shù)較為困難，且部分患者治療效果不佳［1-2］。隨著近年來微創(chuàng)理念的推廣和手術(shù)方式的創(chuàng)新，超聲內(nèi)鏡（endoscopic ultrasonography，EUS）下經(jīng)胃、十二指腸乳頭引流治療PPC在臨床上的應(yīng)用越來越廣泛［3-4］。本研究通過觀察EUS下經(jīng)胃或十二指腸乳頭置管引流治療100例PPC的治療效果以及并發(fā)癥的發(fā)生情況，探討EUS下經(jīng)胃或十二指腸乳頭置管引流治療PPC的有效性和安全性，為臨床上更好更有效治療PPC提供研究依據(jù)?，F(xiàn)報道如下：

1　資料及方法

1.1一般資料

選取2012年3月-2015年3月我院收治的100 例PPC患者作為本次實驗的研究對象，納入標準［5］：①患者臨床表現(xiàn)為上腹部脹痛；②多數(shù)伴發(fā)有急慢性胰腺炎或胰腺外傷；③超聲、CT或磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）檢測腫塊直徑＞5 cm，囊腫壁稍厚，見圖1；④大于4周的成熟囊壁；⑤囊腫與消化道壁間距小于1 cm；⑥囊腫有癥狀等；⑦患者已簽訂知情同意書。排除標準：胰腺囊腺瘤和囊腺癌。整理所有患者的相關(guān)臨床資料，其中男53例，女47例；年齡28～65歲，平均（40.1±23.8）歲；單發(fā)囊腫87例，囊內(nèi)分隔有交通的多發(fā)囊腫13例；94例患者繼發(fā)于急慢性胰腺炎，5例繼發(fā)于胰腺外傷，另有1例未查明原因。所有患者在年齡、性別、腫瘤數(shù)目、一般資料以及基礎(chǔ)疾病等方面的差異均無統(tǒng)計學意義（P ＞0.05），具有可比性。

1.2手術(shù)方法

通過經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影（endoscopic retrograde cholangio-pancreatography，ERCP）以及磁共振胰膽管造影（magnetic resonance cholangiopancreatography，MRCP）檢查發(fā)現(xiàn)胰膽管與囊腫不交通時采用EUS下經(jīng)胃穿刺置管引流治療：將線陣掃描型EUS（Pentax公司，日本）伸入胃腔內(nèi)選擇適宜的穿刺部位以及探查囊腫的具體情況，包括大小、位置、與胃壁的距離以及周圍有無大血管。經(jīng)過電凝切開、放導(dǎo)絲、放支架最后將液體引流出體外。見圖2 和3。

通過上述檢查發(fā)現(xiàn)胰膽管與囊腫交通時采用EUS下經(jīng)十二指腸乳頭穿刺置管引流治療：將EUS伸入達十二指腸降段，通過胰管選擇性插管造影明確胰管梗阻的部位、程度和長度以及囊腫的大小、位置。經(jīng)過電凝切開、放導(dǎo)絲、放支架最后將液體引流出體外。確定無活動性出血后結(jié)束手術(shù)，術(shù)后放置空腸三腔營養(yǎng)管進行腸內(nèi)營養(yǎng)支持，常規(guī)應(yīng)用抗生素、抑酸和止血等藥物進行治療。

1.3觀察指標

監(jiān)測患者術(shù)后的生命體征，消化道出血、穿孔和感染等并發(fā)癥的發(fā)生情況；術(shù)后3個月采用腹部CT或超聲判定囊腫治療效果、有無復(fù)發(fā)以及支架堵塞情況。若顯示囊腫逐漸減小直至消失，且由PPC引起的臨床癥狀消失，則認為內(nèi)鏡治療成功。當囊腫消失后經(jīng)內(nèi)鏡取出內(nèi)引流管，個別患者的引流管可自行脫落。若臨床癥狀再次出現(xiàn)且影像學提示同一部位或不同部位再次出現(xiàn)囊腫考慮為囊腫再發(fā)。

圖1　腹部CT

圖2　EUS所示

圖3　EUS下通過胃壁穿破假性囊腫放入2枚雙豬尾塑料支架

2　結(jié)果

2.1治療效果

100例患者手術(shù)治療成功者有95例，成功率為95.00%，另外有8例經(jīng)胃引流的患者出現(xiàn)支架移位導(dǎo)致引流失敗，調(diào)整胃-囊腫引流支架后引流成功；12例經(jīng)十二指腸乳頭引流的患者發(fā)生支架堵塞導(dǎo)致繼發(fā)胰腺和膽系感染，在ERCP下放置鼻膽管引流，反復(fù)沖洗后治愈。100例患者中共有10例發(fā)生術(shù)中出血，3例發(fā)生支架移位堵塞，另有7例術(shù)后出現(xiàn)囊腫內(nèi)部感染，并發(fā)癥的發(fā)生率為20.00%。觀察期間未見穿孔、胰瘺等其他嚴重并發(fā)癥的發(fā)生。

2.2術(shù)后隨訪

100例患者中囊腫完全消失的有84例（84.00%）；15例（15.00%）患者腹痛、腹脹癥狀消失，囊腫明顯縮??；另有1例術(shù)后繼發(fā)感染病情較重而轉(zhuǎn)外科手術(shù)治療。所有患者中未見有囊腫復(fù)發(fā)的病例。

3　討論

PPC主要表現(xiàn)為持續(xù)上腹部疼痛，伴惡心嘔吐，體重下降和發(fā)熱等，腹部可捫及囊性腫塊［6-7］。由于囊腫常與胰膽管分支和功能性胰腺組織相溝通，往往持續(xù)存在并不斷增大。囊腫的治療多數(shù)以外科手術(shù)為主［8］。研究發(fā)現(xiàn)，外科手術(shù)切除囊腫存在創(chuàng)傷大、并發(fā)癥多以及死亡率高等缺點，探究更加先進的治療PPC的方式成為醫(yī)學界普遍熱議的話題［9］。近年來隨著EUS技術(shù)的開展，PPC的治療方式逐漸從手術(shù)治療轉(zhuǎn)向內(nèi)鏡治療［10］。

自從美國于1980年首次開展應(yīng)用超聲與普通內(nèi)鏡相結(jié)合的治療方法在動物實驗中取得成功后，EUS治療在全球范圍內(nèi)引起極大的關(guān)注，這種新的手術(shù)方式具有創(chuàng)傷小、術(shù)后愈合快以及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較低等優(yōu)點，得到很多外科醫(yī)師和患者的歡迎［11］。隨著EUS技術(shù)在臨床的普及，其應(yīng)用越來越廣泛，尤其對于消化道腫瘤和胰腺腫瘤的治療以及合理把握內(nèi)鏡下微創(chuàng)治療的適應(yīng)證起到重要作用［12］。經(jīng)過多年的臨床實踐，EUS技術(shù)不斷發(fā)展，其應(yīng)用范圍也不斷擴大［13］。

本次研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，通過EUS下經(jīng)胃或十二指腸乳頭置管引流治療的100例PPC患者治療成功率為95.00%，明顯高于MAIER等［14］曾報道的PPC的手術(shù)治療成功率。說明EUS下經(jīng)胃或十二指腸乳頭置管引流治療能有效提高治療成功率。本研究中共有3例出現(xiàn)支架移位導(dǎo)致引流失敗，7例發(fā)生支架堵塞導(dǎo)致繼發(fā)感染，10例出現(xiàn)術(shù)中出血，但均經(jīng)過改善和對癥治療后病情有所緩解。臨床上關(guān)于EUS下經(jīng)胃或十二指腸乳頭置管引流術(shù)后非人為疏忽而造成的繼發(fā)感染的原因十分復(fù)雜，各類報道的說法也未統(tǒng)一。部分研究表明術(shù)中殘留物阻塞胰膽管引起引流不暢而造成感染［6］，另有報道稱術(shù)中放置的支架本身也可阻塞胰膽管而引起膽汁淤積而造成感染［9］。

本次研究還發(fā)現(xiàn)，治療3個月后經(jīng)腹部CT或超聲檢查100例患者中有84例囊腫完全消失，15例癥狀消失，囊腫縮小，另有1例術(shù)后繼發(fā)感染病情較重而轉(zhuǎn)外科手術(shù)治療，說明EUS下經(jīng)胃或十二指腸乳頭置管引流治療對囊腫治療效果明確。

綜上所述，EUS下經(jīng)胃或十二指腸乳頭置管引流治療胰腺假性囊腫效果佳，可廣泛應(yīng)用于臨床。

［1］ 溫靜， 梁浩， 蔡逢春， 等. 超聲內(nèi)鏡下經(jīng)胃、十二指腸乳頭引流治療胰腺假性囊腫的有效性和安全性［J］. 中國醫(yī)學科學院學報， 2014， 36（2）:194-197.

［2］ LIN H， ZHAN X B， SUN S Y， et al. Stent selection for endoscopic ultrasound-guided drainage of pancreatic fluid collections: amulticenter study in China［J］. Gastroenterology Research & Practice， 2014， 2014（4）: 193562.

［3］ MAJUMDER S， BAKER W L， BIRK J W. Sa1536 a meta-analysis comparing transmural and transpapillary approaches of endoscopic pancreatic pseudocyst drainage: is a preferred method emerging［J］. Gastrointestinal Endoscopy， 2013， 77（5）: AB242.

［4］ 張磊， 王芳紅， 王正峰， 等. 一步法“ERCP-EUS”聯(lián)合治療交通性胰腺假性囊腫［J］. 蘭州大學學報（醫(yī)學版）， 2015， 41（1）: 55-59.

［5］ RAMAGE L， SKINNER J， KOSTALAS M， et al. A comparison of radiological versus endoscopic transgastric drain placement in peripancreatic collection and pancreatic pseudocyst drainage［J］. Pancreatology， 2014， 14（3）: S106.

［6］ WINTER H， KADIRKAMANATHAN S S， SHIDRAWI R. Mo1540 intracystic antibiotic and crystalloid lavage is safe and effective in the management of persistent infected pancreatic pseudocysts［J］. Gastrointestinal Endoscopy， 2013， 77（5Suppl）: AB419.

［7］ 馬文聰， 樓奇峰， 蔣禎， 等. 超聲內(nèi)鏡下胰腺假性囊腫不同手術(shù)方式的護理配合［J］. 護理與康復(fù)， 2014， 13（4）: 407-408.

［8］ ALVAREZ-SáNCHEZ M V， JENSSEN C， FAISS S， et al. Interventional endoscopic ultrasonography: an overview of safety and complications.［J］. Surgical Endoscopy， 2014， 28（3）: 712-734.

［9］ DEPREZ P H. Le traitement endoscopique des pseudokystes pancréatiques［J］. Acta Endoscopica， 2013， 44（1-2）: 21-28.

［10］ IINO S， SAKODA M， MINAMI K， et al. A case report on the usefulness of early endoscopic ultrasound （EUS）-guided transgastric internal stenting for severe blunt pancreatic trauma［J］. Injury Extra， 2014， 45（9）: 65-68.

［11］ 黃海濤， 張筱鳳， 樓頌梅， 等. 超聲內(nèi)鏡引導(dǎo)下經(jīng)胃腸道胰腺假性囊腫引流治療:療效、安全性的分析報道［J］. 中國內(nèi)鏡雜志， 2014， 20（3）: 256-260.

［12］ KOICHIRO M， KOJI U， KENJIRO Y. Endoscopic ultrasoundguided drainage of postoperative intra-abdominal abscesses［J］. World Journal of Gastroenterology， 2015， 21（11）: 3402-3408.

［13］ RUEL J， RATEB G. Un pseudokyste médiastinal avec fistule thoracopancréatique traité avec succès par drainage endoscopique transpapillaire［J］. Acta Endoscopica， 2013， 43（4）: 175-179.

［14］ MAIER S， REINSHAGEN K， K?HLER G， et al. Therapie traumatischer Pankreasverletzungen im Kindesalter［J］. Zentralblatt Für Chirurgie， 2014， 139（3）: 266-270.

（吳靜 編輯）

Evaluation of endoscopic ultrasound-guided transgastric or transpapillary drainage in treatment of pancreatic pseudocyst*

Dao-rong Wang1， Long Lyu1， Shan Gao1， Wei-guo Zhang2
（1.Department of Digestive Diseases， Xiangyang Central Hospital affi liated to Hubei College of Arts and Sciences， Xiangyang， Hubei 441021， China； 2.Department of Digestive Diseases， Taihe Hospital affi liated to Hubei Medical College， Shiyan， Hubei 442000， China）

Objective To explore the clinical effi cacy of endoscopic transgastric or transpapillary drainage in treatment of pancreatic pseudocyst. Methods 100 patients with pancreatic pseudocyst from March 2014 to March 2015， 80 cases were underwent endoscopic ultrasound-guided transgastric and the other 20 cases were underwent transpapillary drainage. The treatment effect and complications were recorded. Results The success rate was 95.00 %，and cysts completely disappeared in 84.00 % of the patients. Among all the patients there are 10 cases occurred intraoperative bleeding， 3 cases occurred stent clogging or migration and 7 cases occurred infection， the overall incidence of complications was 20.00 %. Conclusion Endoscopic transgastric or transpapillary drainage in treatment of pancreatic pseudocysts has better clinical curative effect， and can also reduce the occurrence of complications，which is worth popularizing clinically.

endoscopic ultrasound； transgastric； transpapillary； pancreatic pseudocyst

R576

B

10.3969/j.issn.1007-1989.2016.08.019

1007-1989（2016）08-0083-04

2016-05-13

2012年湖北省教育廳科研計劃項目（No：B20122422）

呂龍，E-mail：aickcayin@163.com；Tel：13871625025