右半結(jié)腸切除聯(lián)合胰十二指腸切除術(shù)的價(jià)值和爭(zhēng)議

鄧小巍，邵成浩

海軍軍醫(yī)大學(xué)第二附屬醫(yī)院（上海長(zhǎng)征醫(yī)院）胰膽外科 上海 200003

隨著結(jié)腸鏡檢查的普遍開展，早發(fā)現(xiàn)、早診斷結(jié)腸癌已不再是難題。然而仍有少部分右半結(jié)腸癌患者在初診時(shí)已處于局部晚期。根據(jù)2023年NCCN指南：腫瘤直接侵犯或粘附鄰近器官或結(jié)構(gòu)則被歸為T4b期，其臨床相對(duì)少見，占就診時(shí)結(jié)直腸癌的5%～8.8%[1]，右半結(jié)腸癌侵犯胰腺和/或十二指腸臨床則更為少見。標(biāo)準(zhǔn)的整塊多臟器聯(lián)合切除術(shù)被認(rèn)為是無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的局部晚期右半結(jié)腸癌侵犯胰腺的患者的最佳治療策略[2]，其包括標(biāo)準(zhǔn)胰十二指腸切除術(shù)和右半結(jié)腸切除術(shù)。然而胰十二指腸切除術(shù)和右半結(jié)腸切除術(shù)均為具有較高術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率和圍手術(shù)期死亡率的外科手術(shù)[3]，即使是經(jīng)驗(yàn)豐富的外科醫(yī)師進(jìn)行胰十二指腸切除術(shù)，其術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率也可能超過40%，其中胰漏是主要的術(shù)后短期并發(fā)癥[4]。右半結(jié)腸切除術(shù)的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率相對(duì)較低，其中結(jié)腸吻合口漏是主要的術(shù)后短期并發(fā)癥，其術(shù)后總死亡率為2%～3%[5]。因此，目前整塊多臟器聯(lián)合切除術(shù)治療局部晚期右半結(jié)腸癌的價(jià)值及安全性仍存在一定爭(zhēng)議[2,6]。

相較于傳統(tǒng)右半結(jié)腸切除術(shù)，整塊多臟器聯(lián)合切除術(shù)還包括更復(fù)雜的胰十二指腸切除術(shù)，通常只有胰腺原發(fā)惡性腫瘤或胰腺病灶嚴(yán)重影響患者的生活時(shí)才會(huì)考慮胰十二指腸切除術(shù)，然而與胰腺原發(fā)惡性腫瘤不同，結(jié)直腸癌惡性程度相對(duì)低，因此其預(yù)后相對(duì)較好[7]。文獻(xiàn)報(bào)道，25%～60%的侵犯胰腺或十二指腸的右半結(jié)腸腫瘤并沒有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移[8]，這意味著采用更加激進(jìn)的手術(shù)方式以求實(shí)現(xiàn)R0 切除對(duì)右半結(jié)腸癌侵犯胰腺的患者具有重要意義[9-10]。這種理念在一定程度上促進(jìn)了整塊多臟器聯(lián)合切除術(shù)的進(jìn)一步發(fā)展。本文從切除范圍、并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)及來(lái)源、偏倚分析和新輔助治療的應(yīng)用等方面分析整塊多臟器聯(lián)合切除術(shù)治療局部晚期右半結(jié)腸癌的價(jià)值和爭(zhēng)議。

1 整塊多臟器聯(lián)合切除術(shù)的價(jià)值

1.1 整塊多臟器聯(lián)合切除術(shù)更能夠體現(xiàn)R0切除原則且安全性可以接受

接受整塊多臟器聯(lián)合切除術(shù)且能達(dá)到R0切除的右半結(jié)腸癌患者，其遠(yuǎn)期生存率通常與沒有鄰近組織器官侵犯的局部晚期右半結(jié)腸癌患者相似。然而，在沒有接受整塊多臟器聯(lián)合切除術(shù)的患者中，腫瘤局部復(fù)發(fā)很常見，發(fā)生率為70%～100%[11]。在A?alar 等[7]的回顧性研究中，5 例接受整塊多臟器聯(lián)合切除術(shù)治療的局部晚期右半結(jié)腸癌患者均未出現(xiàn)嚴(yán)重的并發(fā)癥。A?alar 等[7]認(rèn)為有鄰近十二指腸或胰腺粘連的局部晚期右半結(jié)腸腫瘤均應(yīng)考慮為惡性侵犯，不宜分離粘連，而應(yīng)該整塊切除。此類患者進(jìn)行整塊多臟器聯(lián)合切除術(shù)以達(dá)到R0切除是能夠獲益的，且并發(fā)癥率和死亡率都在可接受范圍內(nèi)。在Li等[12]的研究中，納入81 例接受聯(lián)合胰十二指腸切除的右半結(jié)腸切除術(shù)的局部晚期右半結(jié)腸癌患者的臨床資料進(jìn)行分析，結(jié)果顯示中位生存期可以達(dá)到70.4 個(gè)月，1 年、3 年和5 年總生存率分別為77.8%、64.6%和55.2%。且在他們的研究中整塊多臟器聯(lián)合切除術(shù)的并發(fā)癥發(fā)生率和死亡率并沒有明顯高于標(biāo)準(zhǔn)胰十二指腸切除術(shù)[13]，由此可見整塊多臟器聯(lián)合切除術(shù)具有可以接受的安全性。此外，在這項(xiàng)研究的多變量分析中只有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是生存的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素[12]，雖然局部晚期結(jié)腸癌伴淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移預(yù)后較沒有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移更差，但整塊多臟器聯(lián)合切除術(shù)在完整切除腫瘤的同時(shí)可以對(duì)淋巴結(jié)進(jìn)行更加廣泛的清掃[9]。尤其是對(duì)肝十二指腸韌帶淋巴結(jié)以及腸系膜上動(dòng)脈根部淋巴結(jié)的清掃更為徹底，這除了能更準(zhǔn)確地進(jìn)行分期以指導(dǎo)后續(xù)治療外，廣泛的清掃也能夠切除潛在的陽(yáng)性淋巴結(jié)，更能夠體現(xiàn)R0 切除的原則。多項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)對(duì)于無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移并能夠達(dá)到R0切除的患者，整塊多臟器聯(lián)合切除術(shù)的并發(fā)癥發(fā)生率和僅行胰十二指腸切除術(shù)是類似的；總生存期也長(zhǎng)于胰腺原發(fā)惡性腫瘤[11-12,14]。即便整塊多臟器聯(lián)合切除術(shù)有更長(zhǎng)的手術(shù)時(shí)間、更高的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，在具有豐富經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)學(xué)中心，嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生率和圍手術(shù)期死亡率仍然是可以控制的[14]。

1.2 常規(guī)行Kocher 切口探查有利于預(yù)防感染和避免腫瘤播散

既往部分學(xué)者認(rèn)為在晚期右半結(jié)腸癌患者中，很多時(shí)候結(jié)腸與周圍組織的粘連表現(xiàn)為炎性浸潤(rùn)而非腫瘤浸潤(rùn)，決定根治性切除前應(yīng)當(dāng)從影像學(xué)，甚至冰凍活檢獲得足夠依據(jù)后才能行整塊多臟器聯(lián)合切除術(shù)。但越來(lái)越多的研究認(rèn)識(shí)到其中的局限性：首先，影像學(xué)往往無(wú)法區(qū)分炎性粘連與直接腫瘤浸潤(rùn)[15-16]，甚至部分患者術(shù)前影像學(xué)檢查并不提示局部侵犯，在正常行右半結(jié)腸切除分離結(jié)腸系膜時(shí)才發(fā)現(xiàn)腫塊與胰腺和/或十二指腸粘連，這時(shí)為了做到R0切除被迫補(bǔ)做Kocher 切口探查會(huì)額外增加感染風(fēng)險(xiǎn)，預(yù)后較差[7]；其次，術(shù)中冰凍活檢是違背“無(wú)瘤”原則的，很容易造成種植轉(zhuǎn)移，因此目前并不建議行術(shù)中冰凍活檢[8,10]。若懷疑局部進(jìn)展，相較于術(shù)中臨時(shí)補(bǔ)做Kocher 切口或整塊多臟器聯(lián)合切除術(shù)所帶來(lái)的感染、轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)，常規(guī)行Kocher 切口進(jìn)行探查似乎是合理的，若發(fā)現(xiàn)局部侵犯后行整塊多臟器聯(lián)合切除術(shù)則患者收益更大。

2 整塊多臟器聯(lián)合切除術(shù)的爭(zhēng)議

2.1 整塊多臟器聯(lián)合切除術(shù)具有更高的風(fēng)險(xiǎn)

傳統(tǒng)胰十二指腸切除術(shù)是并發(fā)癥發(fā)生率和圍手術(shù)期死亡率較高的手術(shù)，其中胰漏、出血、感染等短期并發(fā)癥是胰腺術(shù)后患者圍手術(shù)期死亡的主要原因之一[17]；雖然右半結(jié)腸切除術(shù)的并發(fā)癥發(fā)生率和圍手術(shù)期死亡率相對(duì)較低，但吻合口漏造成的腹腔感染也是很嚴(yán)重的術(shù)后并發(fā)癥。并且由于上述因素相互影響，整塊多臟器聯(lián)合切除術(shù)所帶來(lái)的并發(fā)癥發(fā)生率以及圍手術(shù)期死亡率并不僅僅是簡(jiǎn)單相加。根據(jù)既往研究報(bào)道，整塊多臟器聯(lián)合切除術(shù)后的并發(fā)癥發(fā)生率為12%～65%，手術(shù)相關(guān)死亡率約為10%，術(shù)后胰漏和結(jié)腸吻合口漏的發(fā)生率分別高達(dá)40%和33%[18]。Marsman 等[19]進(jìn)行了一項(xiàng)回顧性研究，共納入了50 例患者進(jìn)行整塊多臟器聯(lián)合切除術(shù)或行胰十二指腸切除術(shù)時(shí)同期進(jìn)行了右半結(jié)腸切除術(shù)。該研究對(duì)納入的患者的原發(fā)病并未詳細(xì)區(qū)分，有部分患者是因行胰十二指腸切除術(shù)時(shí)結(jié)腸系膜分離過多影響血供后，被迫行結(jié)腸切除吻合術(shù)，但這并不影響分析聯(lián)合手術(shù)的并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)。該研究中有4 例（8%）患者在術(shù)后90 d 內(nèi)死亡；其中3 例患者（6%）死于術(shù)后短期并發(fā)癥，2例患者發(fā)生術(shù)后胰漏。在進(jìn)行結(jié)腸一期吻合的47 例患者中，3 例（6%）患者出現(xiàn)結(jié)腸吻合口漏。該研究中最常見的并發(fā)癥是胃排空延遲、手術(shù)部位感染和乳糜漏。同樣的，在Yan等[9]的回顧性研究中，19例接受整塊多臟器聯(lián)合切除術(shù)的患者中，8例（8/19）患者出現(xiàn)了術(shù)后較為嚴(yán)重的并發(fā)癥，其中胰漏最為常見。

造成胰漏或吻合口漏等嚴(yán)重并發(fā)癥的原因可以總結(jié)如下：首先，手術(shù)步驟的增加會(huì)帶來(lái)更長(zhǎng)的手術(shù)時(shí)間、增加失血和殘余器官斷流的風(fēng)險(xiǎn)；其次，當(dāng)整塊多臟器聯(lián)合切除時(shí)，額外的吻合口會(huì)增加結(jié)腸吻合口漏與胰漏的風(fēng)險(xiǎn)。事實(shí)上，結(jié)腸吻合口漏和胰漏的發(fā)生、發(fā)展通常是多因素的，包括吻合方法、器械、胰腺組織相關(guān)特征和進(jìn)行組織游離時(shí)的血供破壞。由于中結(jié)腸動(dòng)脈和胰腺斷端解剖位置接近，整塊多臟器聯(lián)合切除時(shí)胰腺斷端處的血供會(huì)比傳統(tǒng)胰十二指腸切除術(shù)差，這也是造成術(shù)后胰漏可能性增加的主要原因之一；由于胰液漏出增加，腐蝕性吻合口漏和出血的風(fēng)險(xiǎn)也高于單純右半結(jié)腸切除吻合術(shù)；同時(shí)帶有腸道致病菌的腸液以及結(jié)腸黏膜分泌物也會(huì)增加胰腸、結(jié)腸吻合口附近感染風(fēng)險(xiǎn)。此外，因?yàn)槟[瘤原發(fā)灶位于結(jié)腸而非胰腺，與胰腺原發(fā)惡性腫瘤相比，胰管更細(xì)，炎癥纖維化程度更低，胰腺質(zhì)地更軟，這些都會(huì)增加術(shù)后胰漏的風(fēng)險(xiǎn)[20]。兩者之間構(gòu)成一個(gè)惡性循環(huán)，容易造成更嚴(yán)重的并發(fā)癥。有研究者嘗試通過行臨時(shí)回腸造口術(shù)，減少吻合口的腸道內(nèi)容物，以保護(hù)結(jié)腸吻合口，使得部分患者可能可以避免結(jié)腸吻合口漏相關(guān)的嚴(yán)重并發(fā)癥[21-22]。

2.2 目前的研究結(jié)論具有很大偏倚

總體來(lái)說(shuō)，目前絕大部分整塊多臟器聯(lián)合切除術(shù)相關(guān)研究都是回顧性的，且病例數(shù)量遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠。這與右半結(jié)腸癌侵犯至胰腺的發(fā)病率低相關(guān)，并且局部晚期腫瘤患者的一般情況大部分較差，即便有手術(shù)的適應(yīng)證也會(huì)因?yàn)椴荒苣褪苁中g(shù)治療而失去手術(shù)機(jī)會(huì)，臨床醫(yī)師也通常只會(huì)為一般情況相對(duì)好的患者提供手術(shù)治療，因此存在一定的選擇偏倚；此外臨床治療失敗的案例，研究者更多會(huì)選擇不報(bào)道，這導(dǎo)致了很嚴(yán)重的發(fā)表偏倚。因此整塊多臟器聯(lián)合切除術(shù)是否如報(bào)道那樣安全仍然未知，仍需要大樣本量的臨床試驗(yàn)支持。

2.3 新輔助化療同樣是供臨床醫(yī)師考慮的選擇之一

局部晚期腫瘤在很大程度上被認(rèn)為是高度惡性的，尤其是腫瘤侵犯胰腺時(shí)，有時(shí)會(huì)因?yàn)榍址复笱芏徽J(rèn)為不可切除，這種情況下新輔助—轉(zhuǎn)化治療同樣是供臨床醫(yī)師考慮的選擇之一[18]。術(shù)前化療能顯著降低局部晚期結(jié)腸癌患者的腫瘤分期。Arredondo 等[23]的一項(xiàng)回顧性研究顯示術(shù)前化療與局部腫瘤降期、R0切除和良好的預(yù)后顯著相關(guān)。這除了與新輔助化療后腫瘤細(xì)胞死亡、瘤體縮小相關(guān)之外，還可能與新輔助化療后腫瘤周圍局部纖維化導(dǎo)致胰腺變硬，進(jìn)而使得術(shù)后胰漏程度減輕有關(guān)。雖然目前尚未有研究報(bào)道經(jīng)過新輔助化療降期后，腫瘤能夠縮小到采用更加保守的右半結(jié)腸切除術(shù)來(lái)替代整塊多臟器聯(lián)合切除術(shù)，但新輔助化療在局部晚期右半結(jié)腸癌中的重要作用不容忽視。因此當(dāng)患者無(wú)法耐受整塊多臟器聯(lián)合切除時(shí)，新輔助化療可能成為這一類患者的選擇。

3 小結(jié)

整塊多臟器聯(lián)合切除術(shù)被認(rèn)為是無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的局部晚期右半結(jié)腸癌侵犯胰腺的患者的最佳治療策略，但相較于傳統(tǒng)右半結(jié)腸切除術(shù)具有更高的并發(fā)癥發(fā)生率和死亡率。因此，在行整塊多臟器聯(lián)合切除術(shù)之前必須對(duì)患者進(jìn)行完整的術(shù)前評(píng)估，根據(jù)腫瘤侵犯的范圍和程度以及患者的意愿選擇最合適的治療方式[10]，必要時(shí)可先進(jìn)行新輔助—轉(zhuǎn)化治療，這對(duì)于爭(zhēng)取手術(shù)機(jī)會(huì)有重要作用。局部晚期右半結(jié)腸癌侵犯胰腺的患者如果有手術(shù)機(jī)會(huì)且沒有明確的遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，在能夠接受風(fēng)險(xiǎn)的情況下，由具有豐富經(jīng)驗(yàn)的外科醫(yī)師進(jìn)行整塊多臟器聯(lián)合切除術(shù)是能夠獲益的[24]。

利益沖突聲明全體作者均聲明不存在與本文相關(guān)的利益沖突。