【評論】局部晚期直腸癌患者新輔助放化療后接受局部切除術(shù)與根治性切除術(shù)的療效對比：一項傾向性評分匹配隊列研究

評論者：劉軍軍（臨夏州人民醫(yī)院肛腸科，甘肅臨夏，731100；E-mail：ljj20100102fzr@163.com）；李來元（甘肅省人民醫(yī)院肛腸科，甘肅蘭州，730000；E-mail：lilaiyuansysu@163.com）

背景：我們比較局部切除術(shù)與根治性切除術(shù)治療局部晚期直腸癌患者的長期腫瘤學(xué)結(jié)果，旨在為證實局部切除術(shù)的安全性提供更多的證據(jù)。

方法：這是一項傾向性評分匹配隊列研究，納入了2011 年1月10 日至2021 年12 月28 日于中國福建醫(yī)科大學(xué)附屬協(xié)和醫(yī)院和中國福建醫(yī)科大學(xué)附屬漳州市醫(yī)院接受新輔助放化療（neoadjuvant chemoradiotherapy，nCRT）的局部晚期直腸癌（locally advanced rectal cancer，LARC）患者，入組患者無年齡限制。腫瘤降期明顯的部分患者采用局部切除術(shù)，其余多數(shù)患者則采用根治性切除術(shù)。

結(jié)果：1 693 例患者在nCRT 后接受了根治性切除術(shù)，另外60例患者接受了局部切除術(shù)。中位隨訪時間為44.0 個月（四分位數(shù)間距4～107 個月）。進(jìn)行傾向性評分匹配（propensityscore matched，PSM）后，Kaplan-Meier曲線信息顯示局部切除術(shù)（n=56）與根治性切除術(shù)（n=211）治療后的1 年、3年、5 年的累積總生存率相近，總生存期（overall survival，OS）的HR=1.103，95%CI為0.372～3.266，Log-rankP＞0.05。兩者的1 年、3 年、5 年累積無病生存（disease-free survival，DFS）率、累積局部復(fù)發(fā)率、累積遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率均相近，HR分別為0.972、1.044、0.818，95%CI分別為0.401～2.359、0.225～4.847、0.280～2.387，Log-rankP均大于0.05。同樣地，多因素Cox比例風(fēng)險回歸分析結(jié)果表明局部切除術(shù)不是OS（HR=0.863，95%CI為0.267～2.785，P=0.805）和DFS（HR=0.885，95%CI為0.353～2.215，P=0.794）的獨立危險因素。

結(jié)論：對于經(jīng)過篩選的接受針對LARC的nCRT治療后的中低位直腸癌患者，局部切除術(shù)可作為一種治療選擇，且不影響術(shù)后5年的腫瘤學(xué)安全性。

【評論】直腸癌根治性切除術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率可高達(dá)40%，包括吻合口漏、排尿功能障礙和/或機體功能預(yù)后不良[1-2]。在接受新輔助放化療（neoadjuvant chemoradiotherapy，nCRT）后進(jìn)行全直腸系膜切除術(shù)（total mesorectal excision，TME）的患者中，約有27%的患者可以獲得病理完全緩解（pathologic complete response，pCR）[3]。nCRT 對接受TME 治療的局部晚期直腸癌（locally advanced rectal cancer，LARC）患者的益處使外科醫(yī)師意識到nCRT聯(lián)合局部切除術(shù)（local excision，LE）用于治療腫瘤降期明顯的直腸癌的可行性。對nCRT 反應(yīng)良好的LARC 患者，根治性切除術(shù)可能會導(dǎo)致過度治療，LE可能是這類患者接受TME的替代方案，尤其是尋求器官保留治療以避免永久性結(jié)腸造口術(shù)的患者。George等[4]認(rèn)為，在預(yù)測患者腫瘤學(xué)預(yù)后方面，腫瘤降期效果比絕對病理分期情況更有臨床意義。該研究表明，接受LE 治療的患者的5 年累積局部復(fù)發(fā)率與接受根治性切除術(shù)治療的患者相近，類似研究也表明，對于腫瘤降期明顯的患者，nCRT 聯(lián)合LE 可獲得與TME類似的腫瘤局部控制[5-6]。Garcia-Aguilar等[7]開展的前瞻性、多中心、單臂、Ⅱ期臨床試驗旨在探討nCRT聯(lián)合LE治療T2N0期直腸癌的療效，在初始納入的79例患者中，局部復(fù)發(fā)率為4%，在完成nCRT和LE治療的76例患者中，絕大多數(shù)患者保留了直腸，約50%的患者達(dá)到pCR。也有研究者認(rèn)為，LE 術(shù)后局部復(fù)發(fā)率較高，但多數(shù)的局部復(fù)發(fā)是可挽救的，并且在挽救性手術(shù)后的疾病局部控制是令人滿意的[8]。除局部復(fù)發(fā)外，臨床中更要關(guān)注LE術(shù)后發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的風(fēng)險，該研究結(jié)果表明接受LE治療的患者的5年累積遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率與接受根治性切除術(shù)的患者相近。Cao等[9]研究表明，LE治療后的患者的5 年、10 年腫瘤特異性生存率略低于接受根治性切除術(shù)的患者，但是，為了消除這種微小的差異或許要以巨大的機體創(chuàng)傷和較差的生活質(zhì)量為代價。

如前所述，該研究表明接受兩種治療方式治療后的患者的5 年累積局部復(fù)發(fā)率相近；另有研究表明，與單純手術(shù)治療的患者相比，接受新輔助放療+手術(shù)治療的患者出現(xiàn)局部復(fù)發(fā)的時間往往較晚[10]。多數(shù)的術(shù)后復(fù)發(fā)發(fā)生在治療后的3年內(nèi)，但nCRT延遲了局部復(fù)發(fā)的發(fā)生。隨機對照試驗是開展臨床研究的理想方法，然而，由于倫理、資金和人力的限制，隨機對照試驗在這類臨床患者中受到限制，類似該研究的隊列研究可作為無法進(jìn)行隨機對照試驗的重要補充。

該研究提示，對于nCRT 后腫瘤降期明顯的遠(yuǎn)端直腸癌患者，LE 可能是接受TME 的替代方案，LE 與根治性切除術(shù)后的患者的累積遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率相近，這體現(xiàn)了nCRT+LE應(yīng)用于臨床的總體可行性。