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    快速康復外科在肺癌手術患者中應用效果的meta分析

    2016-08-30 01:55:22夏燕常淑文葉敬霆薛謹束余聲
    中國肺癌雜志 2016年12期
    關鍵詞:胸管異質性肺部

    夏燕 常淑文 葉敬霆 薛謹 束余聲

    肺癌是目前全球發(fā)病率與病死率最高的腫瘤[1]。2015年國家癌癥中心數(shù)據(jù)顯示,我國肺癌在2006年-2011年這5年患病率已達130.2(1/10萬),嚴重危害我國居民健康與生命[2]??焖倏祻屯饪疲╢ast track surgery, FTS)又稱加速康復外科(enhanced recovery after surgery, ERAS),由丹麥醫(yī)生Kehlet等[3]在2001年首次提出,指在圍手術期運用已被循證醫(yī)學證實的優(yōu)化措施以減少手術應激反應和術后并發(fā)癥,從而縮短住院時間、促進患者快速康復;其措施主要包含患者健康教育、微創(chuàng)手術、最佳疼痛控制、早期下床活動和腸道營養(yǎng)等[4]。FTS應用于泌尿外科、骨科、婦科等諸多外科領域中的安全性與有效性已得到證實,其中以結腸手術最為成功[5]。但是隨著臨床應用的不斷推廣,F(xiàn)TS的安全問題也逐漸顯露[6]。本研究采用meta分析系統(tǒng)評價FTS在我國肺癌手術患者中的應用效果,為其在臨床推廣實施提供可靠的循證醫(yī)學證據(jù)。

    1 資料與方法

    1.1 納入標準

    1.1.1 研究類型 在肺癌圍手術期應用FTS的隨機對照試驗(randomized controlled trial, RCT)或臨床對照試驗(clinical controlled trial, CCT),樣本大小不限。

    1.1.2 研究對象 確診為肺癌且腫瘤無侵犯其他器官、無手術禁忌癥并在我國行肺癌手術的患者,不限性別、年齡。

    1.1.3 干預措施 實驗組在圍手術期應用FTS措施,對照組采用傳統(tǒng)手術外科(conservative treatment surgery, CTS)措施。

    1.1.4 評價指標 術后住院時間、胸管留置時間、術后并發(fā)癥發(fā)生率、術后肺部感染發(fā)生率、住院費用,凡有任意一個上述指標均可納入本研究。

    1.2 排除標準 凡有以下之一則排除該研究:①綜述、單一隊列、病例報告等非對照性研究文獻;②重復發(fā)表的文獻;③合并其他并發(fā)癥的肺癌患者;④術前放化療患者。

    1.3 檢索策略 以“fast track”、“FTS”、“enhanced recovery”、“ERAS program”、“accelerated rehabilitation surgery”、“multimodal perioperative care”、“multimodal rehabilitation”、“l(fā)ung neoplasms”、“l(fā)ung cancer”、“l(fā)ung carcinoma”、“l(fā)ung tumor”、“l(fā)obectomy”、“bilobectomy”、“pulmonary resection”、“radical operation”、“thoracotomy”、“thoracoscopy”、“video-assisted thoracoscopic surgery”、“快速康復”、“加速康復”、“肺癌”、“肺腫瘤”、“肺切除術”、“肺?切除”(‘?’為單字通配符)、“根治術”、“胸腔鏡”等為檢索詞,檢索Cochrane Library、PubMed、EMBASE、Web of Sciences、中國生物醫(yī)學文獻數(shù)據(jù)庫(CBM)、中國知網(wǎng)(CNKI)、維普(VIP)、萬方數(shù)據(jù)資源系統(tǒng)等,采取主題詞與自由詞相結合的方式,檢索各庫時根據(jù)各庫特點相應調整,機檢為主,手工檢索為輔,檢索時限均為從建庫至2016年1月31日,同時對參考文獻進行追溯,并注意會議論文、未發(fā)表的學位論文等“灰色文獻”。

    1.4 文獻篩選和資料提取 由2名研究人員獨立篩選文獻、提取資料并進行交叉核對,如遇分歧則進行討論或與第3名研究人員討論決定。提取資料包括:①一般資料:題目、作者、發(fā)表日期、研究地區(qū)等;②研究特征:研究對象人口學資料、各組患者基線可比性和干預措施等;③結局指標:即評價指標。若有資料缺失或疑問,則通過郵件或電話與作者取得聯(lián)系加以補充。

    1.5 質量評價 RCT采用Cochrane協(xié)作網(wǎng)制定的新“偏倚風險評估”工具[7]進行評價;CCT采用“Newcastle-Ottawa Scale(NOS)”[7]進行評價,NOS的總分為9分。

    1.6 統(tǒng)計學分析 采用RevMan 5.3軟件對資料進行meta分析。二分類資料采用比值比(odds ratio, OR)作為合并統(tǒng)計量;連續(xù)資料采用均數(shù)差(mean difference, MD)作為合并統(tǒng)計量;所有統(tǒng)計量計算95%可信區(qū)間(confidence interval, CI)。各研究結果間的異質性采用χ2檢驗。若各研究間有同質性(P≥0.05,I2≤50%),則選用固定效應模型(fixed effect model);若各研究間有異質性(P<0.05,I2>50%),則選用隨機效應模型(random effect model)。對研究設計類型(RCT和CCT)進行亞組分析,防止因研究設計類型不同對結果的產生影響。

    1.7 發(fā)表偏倚評價 由于每一個比較納入的RCT或CCT研究數(shù)目均少于9個,因此本研究不進行漏斗圖的繪制。

    2 結果

    2.1 檢索結果 依照檢索策略初篩文獻72篇;閱讀題目與摘要,初步納入文獻48篇;精讀全文剔除重復發(fā)表及不符合納入標準的文獻后最終納入文獻13篇[8-20],均為中文文獻,其中RCT 8篇、CCT 5篇(圖1)。納入研究的病例總數(shù)為1,241例,其中FTS組620例,CTS組621例,各組數(shù)據(jù)如年齡、性別、臨床分期等均具有可比性,差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。納入文獻的基線資料見表1。

    2.2 納入文獻的質量評價

    2.2.1 RCT文獻質量評價 納入8項[9,10,13,14,16,17,19,20]RCT中,8項研究均提到隨機分組,其中2項[16,20]由隨機數(shù)字表法產生,1項[10]由隨機卡產生,1項[13]由完全隨機分組法產生,其余均未提及具體方法;8項研究均未提到分配隱藏;2項[16,20]研究對研究對象實施盲法,但未對結果評價者實施盲法,其余均未提及;1項研究[14]結果數(shù)據(jù)不完整,其余均完整;8項研究均無出現(xiàn)選擇性報告(表2)。

    表1 納入文獻的一般資料Tab 1 The characteristics of included studies

    2.2.2 CCT文獻質量評價 納入5項[8,11,12,15,18]CCT中,5項研究的研究對象選擇均恰當,有詳細的納入和排除標準;5項研究的FTS組和CTS組均具有組間可比性,并控制了最重要的混雜因素,其中4項研究[8,11,12,15]控制了其他混雜因素;5項研究均報道了結局指標和評價標準,其中1項研究[12]描述了隨訪情況(表3)。

    2.3Meta分析結果

    2.3.1 術后住院時間 9項研究報道了術后住院時間,但1項研究[12]未提供標準差(SD),故采用8項研究的數(shù)據(jù)。其中采用胸腔鏡手術(video-assisted thoracoscopic surgery, VATS)的研究4篇[8,11,16,17],采用開胸手術的研究4篇[9,10,15,19],共754例患者,其中FTS組374例,CTS組380例。各研究之間存在異質性(P<0.000,01,I2=98%),采用隨機效應模型。Meta分析結果顯示,與CTS組比,F(xiàn)TS組的術后住院時間明顯減少,差異具有統(tǒng)計學意義(MD=-3.61, 95%CI: -5.05--2.16,P<0.000,01)(圖2)。按研究設計的類型進行亞組分析,仍發(fā)現(xiàn)在RCT和CCT的研究中FTS組均能減少術后住院時間(PRCT=0.002,PCCT=0.004)(表4)。

    2.3.2 胸管留置時間 8項研究報道了胸管留置時間,其中采用VATS的研究6篇[8,11,13,16-18],采用開胸手術的研究2篇[9,20],共660例患者,其中FTS組329例,CTS組331例。各研究之間存在異質性(P<0.000,01,I2=85%),采用隨機效應模型。Meta分析結果顯示,F(xiàn)TS組比CTS組的胸管留置時間明顯減少,差異具有統(tǒng)計學意義(MD=-2.62, 95%CI: -3.07--2.17,P<0.000,01)(圖3)。亞組分析仍表明RCT和CCT的研究中FTS組均能明顯減少胸管留置時間(PRCT<0.000,01,PCCT<0.000,01)(表4)。

    2.3.3 術后并發(fā)癥發(fā)生率 術后并發(fā)癥包括肺部感染、肺不張、心血管疾病、心律失常、切口感染、呼吸衰竭等。10項研究報道了術后并發(fā)癥發(fā)生率,其中采用VATS的研究6篇[8,12,13,16-18],采用開胸手術的研究4篇[9,14,15,20],共911例患者,其中FTS組451例,CTS組460例。各研究之間存在異質性(P=0.04,I2=48%),采用隨機效應模型。Meta分析結果顯示,與CTS組相比,F(xiàn)TS組能降低術后并發(fā)癥發(fā)生率,差異具有統(tǒng)計學意義(OR=0.30, 95%CI: 0.19-0.47,P<0.000,01)(圖4)。按研究設計類型進行亞組分析同樣表明在RCT和CCT的研究中FTS組仍能降低術后并發(fā)癥發(fā)生率(PRCT<0.000,1,PCCT=0.009)(表4)。

    2.3.4 術后肺部感染發(fā)生率 由于術后肺部感染與患者康復進程密切相關,因此將術后并發(fā)癥中肺部感染發(fā)生率單獨進行分析。9項研究報道了術后肺部感染發(fā)生率,其中采用VATS的研究6篇[8,12,13,16-18],采用開胸手術的研究3篇[9,14,20],共751例患者,其中FTS組371例,CTS組380例。各研究之間無統(tǒng)計學異質性(P=0.90,I2=0%),采用固定效應模型。Meta分析結果顯示,與CTS組相比,F(xiàn)TS組能降低術后肺部感染發(fā)生率,差異具有統(tǒng)計學意義(OR=0.33, 95%CI: 0.18-0.60,P=0.000,3)(圖5)。亞組分析得出同樣結論,在RCT和CCT的研究中FTS組均能降低術后肺部感染發(fā)生率(PRCT=0.003,PCCT=0.03)(表4)。

    表2 RCT文獻的質量評價Tab 2 Quality assessment of RCT studies

    表3 CCT文獻的質量評價Tab 3 Quality assessment of CCT studies

    表4 研究設計類型的亞組分析Tab 4 Subgroup analysis of studies types

    圖1 文獻篩選流程圖Fig 1 Flow chart for study selection

    圖2 FTS組與CTS組術后住院時間的比較Fig 2 Comparison of the length of postoperative hospital stay between FTS group and CTS group

    2.3.5 住院費用 4項研究報道了住院費用,其中采用VATS的研究2篇[8,13],采用傳統(tǒng)開胸手術的研究2篇[9,19],共233例患者,其中FTS組111例,CTS組122例。各研究之間存在異質性(P=0.01,I2=73%),采用隨機效應模型。Meta分析結果顯示,F(xiàn)TS組較CTS組縮減住院費用,差異具有統(tǒng)計學意義(MD=-0.92, 95%CI: -1.19--0.65,P<0.000,01)(圖6)。亞組分析同樣表明FTS組較CTS組縮減住院費用(PRCT<0.000,01,PCCT<0.000,01)(表4)。

    2.4 敏感性分析 基于上述的meta分析結果,對具有異質性的結果利用逐一剔除法進行敏感性分析。逐一剔除其中的每篇文獻后重新計算MD或OR值,分析發(fā)現(xiàn),每一次剔除均未對結果產生實質性影響。因此各分析對其納入的文獻不敏感,研究結果比較穩(wěn)定。

    圖3 FTS組與CTS組胸管留置時間的比較Fig 3 Comparison of chest tube drainage between FTS group and CTS group

    圖5 FTS組與CTS組術后肺部感染發(fā)生率的比較Fig 5 Comparison of the incidence of pulmonary infections between FTS group and CTS group

    圖6 FTS組與CTS住院費用的比較Fig 6 Comparison of the hospitalization costs between FTS group and CTS group

    3 討論

    本研究發(fā)現(xiàn),與CTS相比,F(xiàn)TS應用于我國肺癌手術患者無論有無聯(lián)合胸腔鏡均有以下幾個優(yōu)勢:①減少患者胸管留置時間;②降低肺部感染、肺不張、切口感染等術后并發(fā)癥發(fā)病率;③減少術后住院時間;④減少住院費用。這有助于減輕患者痛苦和經(jīng)濟負擔,提高病區(qū)床位周轉率,節(jié)約醫(yī)療資源。

    盡管如此,F(xiàn)TS卻是有選擇的在肺癌患者中使用,如具有腫瘤侵犯其他器官、心肺功能嚴重不全、合并嚴重心腦疾病等情況的患者則被排除在應用范圍之內,F(xiàn)TS并未能讓這些危重患者受益。隨著我們對外科生理學認識的提高、醫(yī)療技術的進一步發(fā)展,F(xiàn)TS在不久的將來也許能安全的使用在這些危重患者上。而存在實施FTS途中不能耐受或依從性差等情況的患者,也會被排除在研究之外,這樣可能會導致對FTS應用效果的評價偏高。因此,在實施FTS時,應根據(jù)手術方式和病情做適當?shù)恼{整,對于肺癌IIIb期、IV期或手術耐受性較差的患者更應謹慎實施,以確?;颊甙踩?。

    是否會給患者帶來更高的術后并發(fā)癥風險是實施及評價FTS的一個重點。本研究結果顯示,實施FTS并未增加術后并發(fā)癥發(fā)生率,反而使其有所降低。如術中加強保溫措施,使患者體溫維持在36 ℃左右[21],可以避免低體溫后復溫時產生的應激損傷,有效預防術后心血管并發(fā)癥的發(fā)生[9,13,14,16,19,22];控制術中、術后補液量在1,000 mL- 1,500 mL以內有利于減少肺間質水腫引起肺部感染的發(fā)生率;通過術中肋間神經(jīng)冰凍[17,19]、術后自控式硬膜外鎮(zhèn)痛泵鎮(zhèn)痛術[13,14]等方式減輕疼痛,減少因疼痛產生的應激反應,并有利于咳嗽咳痰和早期下床[7],減少肺部感染和肺不張的發(fā)生率;術后24 h患者膀胱功能恢復后[8-10,14,18]甚至術后6 h[7,8,13,17]即可拔出導尿管,有助于減少尿路感染。

    與國外應用于肺癌的FTS措施相比,國內主要有兩點不同:①胸管留置時間:其爭議主要在于胸腔積液量小于多少時可拔管。國外有研究者[23]認為胸腔積液量<450 mL/d即可安全拔管;而我國研究者[8,12,13,24]大多主張胸腔積液量<300 mL/d時拔管,還有研究者[25]認為肺葉切除術聯(lián)合VATS可以不留置胸腔引流管。②術后下床時間:術后早期下床活動有利于減少血栓形成、肺部感染等并發(fā)癥。國外有研究[26]表明肺葉切除術后4 h即可下床;而我國研究大多采取術后麻醉清醒后在床上坐起或半臥位活動四肢,術后第1天[9,10,12,13,18]或拔除胸管后[8,19]下床活動。這可能由于國內外患者體能和文化的差異、醫(yī)療環(huán)境和水平的不同造成。

    FTS應用于結直腸手術最為成功,其共識指南早在2005年就已發(fā)布,并于2013年又發(fā)布了最新正式指南[27],而FTS應用于我國肺癌手術患者卻還未形成共識,這在一定程度上會阻礙FTS有效實施。FTS的成功高度取決于多學科的協(xié)同治療和患者的依從性[28],因此麻醉師、醫(yī)生、護士、理療師、門診醫(yī)務人員、患者及其家屬應團隊協(xié)作,不斷優(yōu)化FTS措施,早日達成共識,充分發(fā)揮其優(yōu)勢,推廣在臨床的使用范圍。

    本研究同時納入研究設計類型為RCT和CCT的文獻,但通過對其進行亞組分析,發(fā)現(xiàn)這并未對結果造成干擾,RCT和CCT研究下FTS組相對于CTS組均表現(xiàn)出明顯優(yōu)勢。本研究部分結果存在異質性,這可能由于各納入研究之內及之間存在的差異。研究內的異質性主要由于各研究的樣本含量不一致造成的。研究間的異質性主要是由于研究對象群體的不同,偏倚的控制方法等方面不一致造成的。

    本次meta分析的所有納入研究均符合納入和排除標準,F(xiàn)TS組和CTS組均具有可比性,但仍存在以下局限性:①納入研究均是中文文獻,可能存在發(fā)表偏倚和語言偏倚;②5項CCT結果可能對研究結果造成過低或過高的評估;③各研究的FTS措施不盡相同,不同地區(qū)的醫(yī)療水平和理念也有差異,存在一定程度的實施偏倚。

    綜上所述,從現(xiàn)有研究來看,F(xiàn)TS應用于我國肺癌手術患者是安全有效的,但由于本研究所存在的局限性,今后仍需大樣本、多中心的隨機對照研究。此外,各研究之間的治療方案還存在一定的差異,尚未形成統(tǒng)一、標準的方案,還需不斷優(yōu)化措施以早日達成共識,使更多的肺癌患者受益。

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