惡性復(fù)雜中央氣道病變的氣管鏡介入治療

王洪武 張楠 李冬妹 陶梅梅 張潔莉 鄒珩 周云芝 梁素娟 白秀云

中央型肺癌是臨床最常見的肺癌類型。如果病變侵及氣管下段、隆突及雙側(cè)主支氣管開口等多個(gè)部位，往往失去手術(shù)治療時(shí)機(jī)，放療、化療短期內(nèi)也難奏效，常危及生命，易引起窒息，臨床治療非常困難。硬質(zhì)鏡下介入治療是解決此類氣道病變最快速的方法之一[1]，但操作過程中也有極大的風(fēng)險(xiǎn)。近年來(lái)我們治療了逾千例惡性氣道腫瘤，其中有112例較為復(fù)雜、危重，但經(jīng)過綜合治療，均取得理想效果，在此與同行們共享臨床經(jīng)驗(yàn)。

1 臨床資料

1.1 患者資料 回顧性分析自2006年8月-2013年8月在我院接受治療的112例中央型氣道病變，均累及隆突附近的氣管下段、雙側(cè)支氣管開口至少兩個(gè)部位，年齡22歲-90歲，其中鱗癌（squamous carcinoma, SQ）55例、腺癌（adenocarcinoma, AD）16例、腺樣囊性癌（adenocystic carcinoma, ACC）15例、轉(zhuǎn)移性癌（metastasis tumor,MT）10例、小細(xì)胞肺癌（small cell lung carcinoma,SCLC）及混合癌（mixted carcinoma, MC）各8例，均在硬質(zhì)氣管鏡或電子氣管鏡下進(jìn)行氬等離子體凝固（argon plasma coagulation, APC）、電圈套器、CO2冷凍、內(nèi)支架置入等氣管鏡下介入治療，如表1所示。本組112例氣道疾病患者共進(jìn)行了460例次氣管鏡治療（1個(gè)病例可能需多次治療），以冷凍和APC最常用，MT中還有內(nèi)支架置入。球囊導(dǎo)管擴(kuò)張主要用于ACC和AD，圈套器和粒子植入常用于SCLC。

1.2 操作方法 所用硬質(zhì)氣管鏡為德國(guó)Tutlingen產(chǎn)品Karl Storz。所用電子氣管鏡為日本PENTAX公司產(chǎn)品EPM 3500。硬質(zhì)氣管鏡術(shù)前做胸部計(jì)算機(jī)斷層掃描（computed tomography, CT）（必要時(shí)行增強(qiáng)CT）及肺功能，由內(nèi)鏡醫(yī)師及麻醉師進(jìn)行評(píng)估。術(shù)中需監(jiān)測(cè)血氧飽和度、心電圖、血壓及呼吸運(yùn)動(dòng)等。

患者平臥手術(shù)床上，肩背部底下放一墊子，以使頭后仰，便于硬質(zhì)鏡插入。充分氧合好后給予患者全身靜脈麻醉。

經(jīng)口插入硬質(zhì)氣管鏡，通過硬質(zhì)氣管鏡的側(cè)孔連接麻醉機(jī)或高頻噴射通氣，維持足夠的氧飽和度。同時(shí)，在不停呼吸機(jī)的情況下通過硬質(zhì)氣管鏡后孔進(jìn)行各種操作。術(shù)中通過電子氣管鏡活檢孔插入APC電極、冷凍探頭、電圈套器等設(shè)備進(jìn)行介入治療。

表1 460例次氣管鏡治療分析（例次）Tab 1 Analyses in 460 cases with interventional bronchoscopies

表2 氣管鏡治療前后的病情變化Tab 2 Changes of patient's condition after bronchoscopic therapy

對(duì)病情較輕的病例或非首次治療則單純?cè)陔娮託夤茜R下進(jìn)行治療，所有患者均采用監(jiān)控下全身靜脈麻醉，毋須用呼吸機(jī)機(jī)械通氣。操作按常規(guī)進(jìn)行。

氣管鏡介入治療：APC所用設(shè)備為德國(guó)產(chǎn)CESEL 3000型。將APC探針通過電子氣管鏡活檢孔伸出氣管鏡插入端（能見到探針標(biāo)志為準(zhǔn)），在距病灶0.5 cm以內(nèi)時(shí)開始燒灼。APC輸出功率為30 W-50 W，氬氣流量為0.8 L/min-1.6 L/min。燒灼過程中勿需停止吸氧，但吸氧濃度需低于40%，持續(xù)時(shí)間不能太長(zhǎng)，并不斷用活檢鉗取出碳化凝固的組織（碳化的組織易燃著火）。

冷凍機(jī)采用北京庫(kù)蘭醫(yī)療設(shè)備有限公司生產(chǎn)的冷凍治療儀K300型和德國(guó)ERBE。電圈套器型號(hào)為南京微創(chuàng)公司生產(chǎn)。被膜金屬支架為江蘇西格瑪公司生產(chǎn)。軟式可彎曲冷凍探頭直徑1.9 mm-2.3 mm，探針末端長(zhǎng)度5 mm。冷源為液態(tài)二氧化碳。將冰凍探頭的金屬頭部放在腫瘤表面或推進(jìn)到腫瘤內(nèi)，冷凍5 s-10 s，使其周圍產(chǎn)生最大體積的冰球，在冷凍狀態(tài)下將探頭及其粘附的腫瘤組織取出，必要時(shí)再插入探頭，直至將腔內(nèi)的腫瘤全部取出。凍取后如有出血，則結(jié)合APC止血。若將冰凍探頭的金屬頭部放在病灶表面持續(xù)冷凍1 min-3 min，稱為凍融。

電圈套器型號(hào)為南京微創(chuàng)公司生產(chǎn)。將電圈套器連接在高頻電刀上。通過電子氣管鏡的活檢通道將電圈套器套扎在腫瘤上，然后啟動(dòng)高頻電凝，將腫瘤切下。再用光學(xué)活檢鉗或冷凍將切下的腫瘤取出。

放射性粒子植入：在氣管鏡引導(dǎo)下，通過WANG氏穿刺針將131I粒子植入到氣道周圍的淋巴結(jié)或腫塊內(nèi)，根據(jù)治療計(jì)劃系統(tǒng)決定植入粒子數(shù)量，一般為5個(gè)-15個(gè)粒子。

其他如球囊導(dǎo)管擴(kuò)張、粘膜下藥物注射等根據(jù)操作常規(guī)進(jìn)行。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)量資料組間差異比較使用t檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

由表2可見，術(shù)前氣管的狹窄程度MT分別明顯重于SQ、ACC和AD（P＜0.01），而與MC和SCLC無(wú)明顯差異（P＞0.05），其他各組間亦無(wú)明顯差異（P＞0.05）。但同一種癌癥中SQ及ACC支氣管的阻塞程度均重于氣管（P＜0.01），而其他四組均無(wú)明顯差異（P＞0.05）。術(shù)前MC、MT和SCLC三組KPS分別明顯低于SQ、ACC和AD三組（P＜0.01），而氣促評(píng)分（shortness of breath score,SBS）卻明顯升高（均P＜0.01）。經(jīng)多種方法綜合治療后，除MC氣道狹窄無(wú)明顯下降外，其他癌組氣管和支氣管狹窄均有明顯改善。除AD組KPS治療后無(wú)明顯升高外，其他各組KPS均明顯升高、氣促評(píng)分均明顯下降。

治療后經(jīng)6個(gè)月-3年的隨訪，6組患者的生存期有明顯差異?；颊呖偟纳鏁r(shí)間是15個(gè)月，中位生存時(shí)間10個(gè)月。其中以ACC（28.4個(gè)月）和AD（21.7個(gè)月）的中位生存時(shí)間最長(zhǎng)，而以MC（7.4個(gè)月）和SCLC（8.9個(gè)月）最短。

3 討論

累及隆突附近的復(fù)雜性中央型氣道惡性腫瘤，常危及生命，手術(shù)難以切除，放/化療難以短時(shí)間內(nèi)緩解癥狀。近年來(lái)由于硬質(zhì)氣管鏡的應(yīng)用，特別是氣管鏡介入技術(shù)的發(fā)展，可以快速清除氣道內(nèi)的惡性腫瘤，暢通氣道，減輕梗阻癥狀，明顯改善患者預(yù)后[2,3]。硬質(zhì)氣管鏡插入管不但有側(cè)孔與呼吸機(jī)相連，還有粗大的介入通道允許軟性氣管鏡及其他器械進(jìn)入氣道內(nèi)，大大拓寬了其應(yīng)用范圍，可在直視下進(jìn)行支架釋放、激光消融、氬等APC和冷凍等操作[4]。

我們的研究結(jié)果顯示，六組癌癥患者術(shù)前氣管的狹窄程度均約50%左右，MT（為63.1%）分別明顯重于SQ、ACC和AD（P＜0.01），而與MC和SCLC無(wú)明顯差異（P＞0.05），其他各組間亦無(wú)明顯差異（P＞0.05）。各組支氣管的阻塞約為60%左右，同一癌癥中SQ（57.8%）及ACC（61.7%）均重于氣管（P＜0.01），而其他四組均無(wú)明顯差異（P＞0.05）。術(shù)前MC、MT和SCLC病情較重，三組KPS分別明顯低于SQ、ACC和AD三組（P＜0.01），而SBS卻較高（均P＜0.01）。經(jīng)多種方法綜合治療后，除MT組外，其他五組氣管和支氣管狹窄均有明顯改善，絕大多數(shù)病變狹窄程度均可減輕50%以上。除AD組外，其他五組KPS均明顯升高、SBS均明顯下降。AD病變大多位于支氣管[5]，因此腫瘤消除后，患者的癥狀可能短期內(nèi)沒有得到明顯改善。

要快速緩解氣道內(nèi)的梗阻癥狀，就要準(zhǔn)確判斷氣道內(nèi)病變的性質(zhì)。根據(jù)病變部位，可分為管內(nèi)型、管壁型、管外型和混合型。對(duì)管內(nèi)型、管壁型主要采取以圈套、凍取和熱消融治療為主的治療方法，可快速消除瘤負(fù)荷，改善癥狀。而對(duì)管外型可采取內(nèi)支架置入、放射性離子植入為主的治療方法。

本組112例氣道惡性腫瘤患者共進(jìn)行了460例次氣管鏡治療，以冷凍和APC最常用。轉(zhuǎn)移癌多為混合型，先消融治療腔內(nèi)腫瘤，若還有氣道狹窄，可再置入內(nèi)支架。ACC和腺癌也多為混合型，且病變段較長(zhǎng)，可先用球囊導(dǎo)管擴(kuò)張，再輔以內(nèi)支架等治療。SCLC、ACC和鱗癌多為管內(nèi)型或有蒂的腫瘤，可先用電圈套器套扎組織或腫瘤，若切除的瘤體較大，在軟鏡下難以取出，且易脫落引起窒息，則在硬鏡下結(jié)合鉗取、凍取等，取出較為簡(jiǎn)單，不會(huì)引起窒息。對(duì)基底較寬或腫瘤表面血管豐富或已有出血的腫瘤，則先用APC止血，然后凍切或硬質(zhì)鏡鏟除，再隨時(shí)結(jié)合APC止血。比單用軟鏡操作更為簡(jiǎn)單、快捷。

硬鏡鏟除是利用半弧形的硬鏡前端直接將腫瘤鏟下，再利用活檢鉗將腫瘤取出，這是軟鏡所不具備的功能。術(shù)中先用哪種方法，或需結(jié)合應(yīng)用哪些方法，需根據(jù)病變部位和類型而定。一般應(yīng)先打通氣管，可在硬鏡下利用大號(hào)活檢鉗咬取、高頻電刀圈套器套取、CO2凍取及APC燒灼等方式快速疏通氣道。對(duì)同時(shí)侵犯雙側(cè)支氣管的病變，應(yīng)先打通阻塞程度輕的一側(cè)，然后再處理阻塞程度重的一側(cè)。治療過程中應(yīng)不斷將氣道下段的積血吸出，以免堵塞下段支氣管口。一般對(duì)氣道狹窄75%以上的惡性腫瘤以硬質(zhì)鏡治療為佳，治療后氣管阻塞程度、氣促指數(shù)和KPS評(píng)分均有明顯改善[2]。

放射性粒子植入常用于對(duì)放療敏感的SCLC，也可用于管壁上有腫塊或管外有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的病變[6]。

作者早期Y型支架需在C型臂引導(dǎo)下放置，而現(xiàn)在大多在硬質(zhì)鏡下放置則更為安全、準(zhǔn)確，患者無(wú)痛苦。

操作過程中需密切注意各種并發(fā)癥的發(fā)生。如凍取過程中需注意大出血[7]、熱消融過程中需注意吸氧濃度及氣道內(nèi)著火等[8]，內(nèi)支架置入后需注意分泌物潴留及肉芽腫形成等。

既往認(rèn)為難以糾正的低氧血癥是硬質(zhì)鏡檢查的禁忌證，也是麻醉醫(yī)師不愿給予全麻的重要原因之一。實(shí)際不然，靜脈全麻后快速插入硬質(zhì)鏡，并連接機(jī)械通氣，可快速糾正缺氧，穩(wěn)定病情，避免窒息等嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生[9]。所以，對(duì)病情危重、病變復(fù)雜的氣道腫瘤，最好在全麻硬鏡下進(jìn)行。近年來(lái)作者應(yīng)用軟鏡引導(dǎo)下插入硬質(zhì)鏡的方法（王氏插入法），可同時(shí)給氧，并在1 min內(nèi)插入硬鏡，減少了軟、硬鏡間的切換，操作極為快捷方便，為搶救患者贏得了寶貴的時(shí)間。

（感謝河北聯(lián)合大學(xué)流行病學(xué)教研室徐應(yīng)軍教授為本組數(shù)據(jù)做了統(tǒng)計(jì)學(xué)分析）