改良PVP方法治療中老年胸腰椎體轉(zhuǎn)移瘤骨折的臨床療效分析

褚定坤　陶曉冰　郜順興　楊中華　王軍　田偉榮

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·論著·

改良PVP方法治療中老年胸腰椎體轉(zhuǎn)移瘤骨折的臨床療效分析

褚定坤陶曉冰郜順興楊中華王軍田偉榮

061001河北省滄州中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院脊柱脊髓科

【摘要】目的探討改良椎體成形術(shù)(percutaneous vertebroplasty,PVP)方法治療中老年胸腰椎體轉(zhuǎn)移瘤骨折的臨床效果及安全性。方法采用隨機(jī)對照研究，收集2012年10月至2014年10月在我院住院治療中老年胸腰椎體轉(zhuǎn)移瘤骨折患者60例，隨機(jī)分為2組，治療組30例，采用改良PVP方法；對照組30例，采用傳統(tǒng)PVP手術(shù)方法，觀察2組患者治療前后疼痛視覺類比評分(VAS)、術(shù)中骨水泥使用量、手術(shù)時間、器械花費等情況。結(jié)果2組患者PVP技術(shù)操作成功率均為100%。治療組每節(jié)椎體平均手術(shù)時間(21.89±3.48)min，對照組為(45.75±5.42)min，2組患者每節(jié)椎體平均手術(shù)時間差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；治療組每節(jié)椎體注入骨水泥(2.35±0.46)ml，對照組為(3.87±0.67)ml，2組患者每節(jié)椎體注入骨水泥量差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；術(shù)后第3天，治療組VAS評分(3.67±0.43)分，對照組為(3.54±0.49)分，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)論改良PVP治療方案不僅可以有效緩解患者臨床癥狀，減少PVP相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生，同時縮短了手術(shù)操作時間、簡化了手術(shù)操作步驟，節(jié)約治療費用，是治療中老年胸腰椎體轉(zhuǎn)移瘤骨折安全、有效、可行、值得推廣的方法。

【關(guān)鍵詞】經(jīng)皮椎體成形術(shù)；中老年；轉(zhuǎn)移瘤骨折；中老年患者；技術(shù)改良

隨著醫(yī)療水平的提高，腫瘤患者生存時間逐年延長，脊柱轉(zhuǎn)移瘤的發(fā)生率逐漸增加，而胸腰椎是脊柱轉(zhuǎn)移瘤的好發(fā)部位，病灶破壞椎體和附件引起胸腰椎病理骨折，導(dǎo)致出現(xiàn)劇烈背部疼痛等臨床癥狀，因此，早期有效的診斷及治療胸腰椎轉(zhuǎn)移瘤骨折對于減輕患者疼痛、改善神經(jīng)功能、延長患者生命及提高患者生活質(zhì)量等方面至關(guān)重要。目前，臨床上治療椎體轉(zhuǎn)移瘤骨折往往依賴于放射治療，但放射治療會減弱骨重建能力，增加椎體進(jìn)一步塌陷的危險，且臨床效果并不確切。椎體成形術(shù)(percutaneousvertebroplasty，PVP)自問世以來，具有創(chuàng)傷小，起效快，已成為治療這些疾病的主要手段，具有緩解疼痛，維持病椎強(qiáng)度及穩(wěn)定的作用，但在臨床實踐中，我們發(fā)現(xiàn)傳統(tǒng)的PVP穿刺技術(shù)操作程序復(fù)雜，手術(shù)時間長，器械繁多，費用昂貴，我課題組在臨床應(yīng)用基礎(chǔ)上，結(jié)合中老年胸腰椎體轉(zhuǎn)移瘤骨折的特點，采用以PVP穿刺技術(shù)理論為指導(dǎo)，采用經(jīng)單側(cè)椎弓根入路，省略簡化造影、氣囊加壓、骨水泥槍注入等其他操作過程，為微創(chuàng)治療中老年胸腰椎體轉(zhuǎn)移瘤提供了一套操作簡潔、風(fēng)險率低，安全性高、花費少的方法，報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料收集2012年10月至2014年10月在河北省滄州中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院脊柱脊髓科住院治療中老年胸腰椎體轉(zhuǎn)移瘤骨折60例患者為研究對象，在計算機(jī)上用統(tǒng)計軟件產(chǎn)生隨機(jī)數(shù)字排列序號，嚴(yán)格按照隨機(jī)數(shù)字序號所在的組別將病例分入對照組和治療組中，每組30例。2組一般資料具有均衡性。本研究共入選60例患者，無中途退出和失訪對象，無嚴(yán)重不良反應(yīng)出現(xiàn)，無資料不全影響統(tǒng)計分析而剔除對象。2組一般資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

1.2手術(shù)方法治療組：患者取俯臥位，在其胸部兩側(cè)和髂嵴下墊軟枕，使腹部懸空，術(shù)前透視確定病變椎體并進(jìn)行體表穿刺點標(biāo)記，常規(guī)消毒、鋪巾。穿刺點位于患椎棘突旁開2～3 cm處，正位透視下置入1枚穿刺針，針尖位于椎弓根體表投影外上緣(左側(cè)為10∶00位置，右側(cè)為2∶00位置)，穿刺角度與人體矢狀面成15°～20°角。正位透視下針尖位于椎弓根影內(nèi)側(cè)緣、側(cè)位透視下至椎體后緣；經(jīng)一側(cè)椎弓根入路，至椎體中前1/3；撤出穿刺針針芯，用5 ml注射器抽取碘海醇溶液5 ml，經(jīng)穿刺針注入椎體，觀察即時造影彌散情況，評估造影劑流向，將攪拌均勻的聚甲基丙烯酸甲酯骨水泥抽入1 ml皮試用廣口注射器中備用，當(dāng)骨水泥處于牙膏期，經(jīng)穿刺針加壓注入椎體，每注入0.5 ml，透視確定骨水泥走向，注入骨水泥量在1.5～3 ml，透視下證實骨水泥彌散情況良好后，撤出穿刺針，穿刺點壓迫止血，無菌敷料包扎。對照組：術(shù)前準(zhǔn)備及穿刺針置入方法同治療組。將穿刺針經(jīng)兩側(cè)椎弓根入路，置入至椎體中前1/3；撤出穿刺針置入導(dǎo)針。沿導(dǎo)針方向鑿出通道，撤出導(dǎo)針，置入球囊，持續(xù)透視下注入造影劑，緩慢擴(kuò)張球囊，椎體高度恢復(fù)滿意后抽出造影劑、撤出球囊，采用骨水泥推桿注入聚甲基丙烯酸甲酯骨水泥4.5～5 ml。透視下證實骨水泥彌散情況良好后，撤出骨水泥推桿。穿刺點壓迫止血，無菌敷料包扎。

1.3術(shù)后處理及隨訪術(shù)后平臥2～4 h，密切觀察患者各項生命體征變化，了解其雙下肢感覺及運動功能等情況；術(shù)后第1天復(fù)查患處正側(cè)位X線片，對骨水泥分布情況進(jìn)行評價，并在圍腰保護(hù)下開始練習(xí)下床行走，術(shù)后第3天出院。

1.4觀察指標(biāo)觀察2組患者手術(shù)操作時間、骨水泥注入量；觀察并記錄所有手術(shù)過程中X線照射次數(shù)；應(yīng)用VAS評分標(biāo)準(zhǔn)評定疼痛程度，其中0分為無痛，10分為最嚴(yán)重，分別記錄所有手術(shù)患者手術(shù)前、術(shù)后3 d 的VAS評分；通過X線評價骨水泥滲漏情況。

2結(jié)果

2.1手術(shù)時間比較對照組手術(shù)時間為(45.75±5.42)min，治療組手術(shù)時間為(21.89±3.48)min。治療組手術(shù)時間短于對照組(P<0.05)。見表2。

2.2骨水泥注入量比較對照組骨水泥用量為(3.87±0.67)ml，治療組為(2.35±0.46)ml。治療組骨水泥較對照組用量少(P<0.05)。見表3。

2.3手術(shù)治療前后VAS評分的變化情況對照組治療前VAS評分為(7.27±0.67)分，治療組治療前VAS評分為(7.39±0.72)分，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(t=1.73，P>0.05)，對照組術(shù)后3 d VAS評分為(3.54±0.49)分，治療組術(shù)后3 d VAS評分為(3.67±0.43)分；差異無統(tǒng)計學(xué)意義(t=0.87，P>0.05)。見表4。

2.4不良反應(yīng)與并發(fā)癥2組患者均無嚴(yán)重心跳呼吸驟停、無骨水泥進(jìn)入椎管等嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生，2組患者在骨水泥注入過程中均有同程度血壓下降、心率加快等一過性反應(yīng)，經(jīng)麻醉師給予對癥處理后好轉(zhuǎn)，未出現(xiàn)嚴(yán)重骨水泥相關(guān)并發(fā)癥。

3討論

脊柱是最常見的惡性腫瘤轉(zhuǎn)移部位，且多以溶骨性破壞為主，脊柱轉(zhuǎn)移癌可引起一組癥候群，包括疼痛、活動性或自主性功能障礙、感覺障礙，這些主要取決于腫瘤生長速度、骨質(zhì)受累和破壞程度、神經(jīng)受壓程度和系統(tǒng)性疾病的程度。腫瘤生長迅速可導(dǎo)致癥狀快速進(jìn)展。溶解性腫瘤由于骨質(zhì)破壞，可導(dǎo)致病理性骨折或畸形。傳統(tǒng)治療方法包括保守治療和手術(shù)治療。但保守治療需要較長時間，對于老年患者并不適宜，易引起骨量的進(jìn)一步丟失、肺炎、深靜脈血栓形成等并發(fā)癥，增加了治療的風(fēng)險；手術(shù)治療由于創(chuàng)傷大，風(fēng)險高，加上患者往往年齡高，耐受能力差，因此臨床較少采用。PVP和(或)椎體后凸成形術(shù)(percutaneous kyphoplasty,PKP)[1]問世以來，其不僅具有簡單實用、能迅速的緩解患者的痛苦優(yōu)點，而且還能防止病椎的進(jìn)一步坍塌、變扁[2]，恢復(fù)病椎的部分高度及脊柱的功能，并能改善脊柱的后凸畸形，在臨床迅速推廣應(yīng)用[3]；但在臨床中PVP和(或)PKP穿刺技術(shù)程序復(fù)雜，手術(shù)時間長，器械繁多、費用昂貴[4]，同時由于手術(shù)時間長、術(shù)中需多次透視確定進(jìn)針點位置等[5]，醫(yī)生在X光射線下暴露時間長，對醫(yī)生、患者身體輻射較大[6]；同時，傳統(tǒng)PVP和(或)PKP,由于注入骨水泥量在4～5 ml，骨水泥滲漏是最常見的不良反應(yīng)之一，有報道稱傳統(tǒng)PVP術(shù)的滲漏率可達(dá)87.5%[7，8]；盡管多數(shù)患者沒有癥狀，但是偶爾會導(dǎo)致嚴(yán)重后果如：截癱[9]、神經(jīng)損害[10，11]、心肺的骨水泥栓塞以及心臟穿孔[12，13]。有研究發(fā)現(xiàn)，傳統(tǒng)PVP和(或)PKP治療骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折早期療效確實，但中期疼痛癥狀均存在不同程度加重，無明顯差異[14]。另外，部分醫(yī)生追求大劑量的骨水泥灌注，增加了骨水泥的滲漏風(fēng)險，并且過度骨水泥注入導(dǎo)致病椎的剛度及強(qiáng)度的增加，使相鄰椎體的骨折發(fā)生率的增高。

我們在臨床中發(fā)現(xiàn)，中老年胸腰椎體轉(zhuǎn)移瘤骨折多數(shù)為中老年患者，特別以老年患者居多，其都具有以下臨床特征：(1)腫瘤組織明顯形成椎管類占位及壓迫脊髓造成進(jìn)行性神經(jīng)功能障礙的患者絕對禁忌行此手術(shù)，而對于椎體后緣雖有骨質(zhì)破壞，但腫瘤組織累及椎管后尚未形成明顯脊髓壓迫，無嚴(yán)重神經(jīng)癥狀的患者屬于相對禁忌椎體，所有的患者我們在術(shù)前均完善病椎MRI及CT檢查，以確定椎體及椎弓根破壞程度，明確有無椎管內(nèi)占位。根據(jù)CT 及MRI結(jié)果確定合適的椎弓根作為手術(shù)途徑。(2)伴發(fā)的基礎(chǔ)疾病較多，病情不穩(wěn)定，多合并高血壓、冠心病、心功能不全、糖尿病等，需要我們盡量節(jié)約手術(shù)時間。(3)治療目的明確且單一：緩解疼痛。由于患者預(yù)期壽命相對較短，活動量相對較少，對于椎體壓縮塌陷后發(fā)生的繼發(fā)性畸形改變?nèi)绾笸够蔚扔休^大的接受范圍，因此不需要苛求使用球囊恢復(fù)椎體原始高度。(4)多合并骨質(zhì)疏松，椎體中空現(xiàn)象嚴(yán)重[15,16]。因此，即使不使用球囊擴(kuò)張，骨水泥注入過程順利，且骨水泥在椎體內(nèi)分散良好，由于未追求大劑量骨水泥注入，并未增加骨水泥滲漏風(fēng)險。并且，如強(qiáng)行大劑量骨水泥注入并恢復(fù)椎體高度，可導(dǎo)致椎體剛度增加，進(jìn)而導(dǎo)致鄰近椎體發(fā)生應(yīng)力性骨折風(fēng)險大增[17]。

針對中老年胸腰椎體轉(zhuǎn)移瘤骨折患者的以上特點，我們課題組不斷研究和改良PVP手術(shù)方式，采用以PVP穿刺技術(shù)理論為指導(dǎo)，采用經(jīng)一側(cè)椎弓根入路，省略簡化造影、氣囊加壓、骨水泥槍注入等其他操作過程，僅用1 ml皮試廣口注射器將骨水泥注入，注入骨水泥量在1.5～3 ml。理論上來講，注入更多的骨水泥，在疼痛緩解程度上應(yīng)比少量骨水泥更加明顯，持續(xù)時間更加長久[18,19]，但其增加骨水泥滲漏的風(fēng)險[20]。然而通過我們的研究發(fā)現(xiàn)，改良PVP小劑量骨水泥在減輕患者的胸背部疼痛方面與傳統(tǒng)PVP技術(shù)對比，無明顯統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)；而在手術(shù)操作時間、骨水泥使用量方面明顯優(yōu)于對照組，有統(tǒng)計學(xué)差異(P<0.05)；由于手術(shù)操作步驟的簡化，減免醫(yī)療器械球囊、骨水泥推桿等的使用，使患者住院費用明顯下降，平均節(jié)約住院費用達(dá)1/3。研究顯示改良小劑量骨水泥PVP技術(shù)不僅可以有效緩解患者臨床癥狀，減少PVP相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生，同時縮短了手術(shù)操作時間、簡化了手術(shù)操作步驟，節(jié)約醫(yī)用材料、降低病人的費用，在很大程度上減少了患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生，提高了臨床療效。

該手術(shù)方式能夠有效緩解患者的腰背部疼痛等癥狀，具有手術(shù)操作簡單、組織創(chuàng)傷小、住院時間短、并發(fā)癥少等優(yōu)點，值得臨床推廣應(yīng)用。

參考文獻(xiàn)

1Fernando RS,Alicia SC,Luis GL,et al.Comparative review of vertebroplasty and kyphoplasty.World J Radiol,2014，6:329-343.

2Ruiz Santiago F, Santiago Chinchilla A, Guzmán L,et al.Comparative review of vertebroplasty and kyphoplasty. World J Radiol,2014,6:329-343.

3王翀, 李京, 田征,等. 經(jīng)皮椎體成形術(shù)與非手術(shù)治療骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折的Meta分析.中國矯形外科雜志，2014,22：493-495.

4Han S, Park HS, Pee YH,et al. The clinical characteristics of lower lumbar osteoporotic compression fractures treated by percutaneous vertebroplasty:a comparative analysis of 120 cases. Korean J Spine,2013,10:221-226.

5徐榮明,廖旭昱.合理運用椎體成形術(shù)與后凸成形術(shù).中國骨傷,2010,23:723-725.

6王建儒,張奎渤,劉輝,等.經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)術(shù)中不同輻射防護(hù)距離的對比研究.中國脊柱脊髓雜志，2014,24：417-419.

7Baroda G, Crookshank M, Bohner M. High-viscosity cement significantly enhances uniformity of cement filling in vertebroplasty: an experimental model and study on cement leakage. Spine,2006,31:2562-2568.

8Lee BJ, Lee SR, Yoo TY. Paraplegia as a complication of percutaneous vertebroplasty with polymethylmethacrylate: a case report. Spine,2002,27:419-422.

9Legroux-Gerot I, Lormeau C, Boutry N, et al. Long-term follow-up of vertebral osteoporotic fractures treated by percutaneous vertebroplasty. Clin Rheumatol,2004,23:310-317.

10Patel AA, Vaccaro AR, Martyak GG, et al. Neurologic decit following percutaneous vertebral stabilization. Spine,2007,32:1728-1734.

11Harrington KD. Major neurological complications following percutaneous vertebroplasty with polymethylmethacrylate: a case report. J Bone Joint Surg Am,2001,83:1070-1073.

12Lim SH, Kim H, Kim HK, et al. Multiple cardiac perforations and pulmonary embolism caused by cement leakage after percutaneous vertebroplasty. Eur J Cardiothorac Surg,2008,33:510-512.

13Son KH, Chung JH, Sun K, et al. Cardiac perforation and tricuspid regurgitation as a complication of percutaneous vertebroplasty. Eur J Cardiothorac Surg,2008,33:508-509.

14陳惠國,張喆,梁海萍,等.椎體后凸成形術(shù)治療骨質(zhì)疏松性椎體骨折中期療效及并發(fā)癥的臨床觀察.中國骨傷,2010,23:743-745.

15吳耀,王峰,周建強(qiáng),等.經(jīng)皮椎體成形術(shù)和經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)治療骨質(zhì)疏松性椎體骨折的臨床療效分析.中國骨傷,2014,27:385-389.

16李軍,吳家昌,蔣勇,等. 椎體成形術(shù)與椎體后凸成形術(shù)治療椎體壓縮性骨折療效的Meta分析.中國矯形外科雜志，2014,22：696-698.

17Ruiz Santiago F,Santiago Chinchilla A,Guzmán lvarez L,et al.Comparative review of vertebroplasty and kyphoplasty. World J Radiol,2014,6:329-343.

18劉偉,鄭君濤,馬原,等.不同容量骨水泥用于經(jīng)皮穿刺椎體成形術(shù)的療效評價. 中國矯形外科雜志,2011,19:1394.

19劉展亮,張惠城,陳嘉裕,等. 經(jīng)皮椎體成形術(shù)中骨水泥注射量與療效的關(guān)系. 廣東醫(yī)學(xué),2010,31:44.

20鐘遠(yuǎn)鳴, 付拴虎,張家立,等.經(jīng)皮穿刺椎體成形術(shù)中骨水泥滲漏的原因及預(yù)防. 中國矯形外科雜志,2014,22:294-296.

doi:10.3969/j.issn.1002-7386.2016.12.032

【中圖分類號】R 73-37

【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A

【文章編號】1002-7386(2016)12-1871-03

(收稿日期：2016-02-10)