IMRT結(jié)合化療對(duì)鼻咽癌患者的近期療效及遠(yuǎn)期預(yù)后觀察

朱琳燕　王爭(zhēng)君

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·論著·

IMRT結(jié)合化療對(duì)鼻咽癌患者的近期療效及遠(yuǎn)期預(yù)后觀察

朱琳燕王爭(zhēng)君

435000湖北省黃石市中心醫(yī)院腫瘤內(nèi)科(朱琳燕)，胸外科(王爭(zhēng)君)

【摘要】目的探討調(diào)強(qiáng)放療(IMRT)聯(lián)合化療對(duì)鼻咽癌患者的近期療效及遠(yuǎn)期預(yù)后的影響作用。方法本研究采用回顧性分析方法對(duì)117例鼻咽癌患者的診治及隨訪經(jīng)過(guò)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，其中單純IMRT治療61例(IMRT組)、IMRT聯(lián)合化療56例(綜合治療組)，統(tǒng)計(jì)分析2組患者的近期療效及遠(yuǎn)期預(yù)后的差異。結(jié)果綜合治療組的緩解率(87.50%)顯著的高于IMRT組(70.49%)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；綜合治療組的總有效率(94.64%)與IMRT 組(90.16%)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；綜合治療組的的1年、2年、3年無(wú)進(jìn)展生存率與IMRT組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；綜合治療組的的1年、2年、3年的總生存率與IMRT組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；綜合治療的3年中位生存時(shí)間34.00個(gè)月顯著的長(zhǎng)于IMRT組的31.02個(gè)月(χ2=4.129，P=0.039<0.05)；綜合治療組的與IMRT組的皮膚、黏膜、唾液腺、咽部急性反應(yīng)(2+3)級(jí)急性反應(yīng)發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)論IMRT聯(lián)合化療對(duì)鼻咽癌患者具有更好的近期緩解率，同時(shí)對(duì)于延長(zhǎng)患者的生存時(shí)間具有積極作用。

【關(guān)鍵詞】放射療法，計(jì)算機(jī)輔助；化學(xué)療法，腫瘤，局部灌注；鼻咽腫瘤；治療結(jié)果，近期；預(yù)后

鼻咽癌是我國(guó)南部及香港地區(qū)高發(fā)的惡性腫瘤之一，其發(fā)病原因與EB病毒及環(huán)境因素有關(guān)[1]。早期鼻咽癌的臨床癥狀多不典型且較為隱匿，多數(shù)患者就診時(shí)已為中晚期，由于鼻咽癌的位置較深，且自身具有較強(qiáng)的侵襲性，因此極易侵犯顱底及頸動(dòng)脈鞘等周圍組織結(jié)構(gòu)而發(fā)生轉(zhuǎn)移[2]。鼻咽癌的主要治療手段為放射治療，然而局部晚期鼻咽癌患者預(yù)后不良的原因主要為局部腫瘤的復(fù)發(fā)及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，因此近年來(lái)提倡將放療與化療聯(lián)合應(yīng)用治療鼻咽癌[3]。為此，本研究針對(duì)調(diào)強(qiáng)放療(inten sity modulated radiationtherapy,IMRT)聯(lián)合化療對(duì)鼻咽癌患者的近期療效及遠(yuǎn)期預(yù)后的影響作用進(jìn)行探討?，F(xiàn)將研究結(jié)果總結(jié)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料選取本院117例鼻咽癌患者進(jìn)行回顧性分析，其中單純IMRT治療61例(IMRT組)、IMRT聯(lián)合化療56例(綜合治療組)。IMRT組61例中，男47例，女14例；年齡28～69歲，平均年齡(44.9±12.5)歲；KPS評(píng)分平均(83.2±2.6)分；病理類型：低分化鱗癌57例，中分化鱗癌3例，腺癌1例；依據(jù)國(guó)際抗癌聯(lián)盟(UICC)分期TNM分期：Ⅲ期27例，Ⅳa期23例，Ⅳb期11例。綜合治療組56例中，男45例，女11例；年齡31～69歲，平均年齡(45.6±11.9)歲；KPS評(píng)分平均(82.9±2.4)分；病理類型：低分化鱗癌53例，中分化鱗癌2例，腺癌1例；TNM分期標(biāo)準(zhǔn)為：Ⅲ期24例，Ⅳa期22例，Ⅳb期10例。2組患者的年齡、性別比等基礎(chǔ)資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2納入排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1納入標(biāo)準(zhǔn)：①鼻咽癌的診斷標(biāo)準(zhǔn)參考人民衛(wèi)生出版社第七版《耳鼻喉科學(xué)》中的診斷標(biāo)準(zhǔn)：②患者年齡≥18歲；③經(jīng)病理活檢確診為鼻咽癌，具有可測(cè)量的實(shí)體病灶；④在本院腫瘤科完成放療、化療治療；⑤各項(xiàng)臨床資料齊全。

1.2.2排除標(biāo)準(zhǔn)：①已經(jīng)發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；②合并其他部位重大疾病；③手術(shù)切除治療后復(fù)發(fā)，再行放化療及免疫治療；④未能進(jìn)行隨訪。

1.3治療方法IMRT組患者接受根治性外照射，鼻咽部和上頸部靶體積采用全程IMRT技術(shù)進(jìn)行照射，所有患者取仰臥位，并在CT模擬定位機(jī)的協(xié)助下從頭頂部向下進(jìn)行平掃和增強(qiáng)掃描，層厚3 mm，層距3 mm，并按照IMRT工作站的CT圖像對(duì)原發(fā)腫瘤及頸部淋巴結(jié)邊界進(jìn)行勾畫。采用同期加速推量放療，第一階段以36～40 Gy照射面頸聯(lián)合野及下半頸前切野，第二階段以50～54 Gy照射小面頸聯(lián)合野加頸后三角電子線野，第三階段以66～78 Gy照射兩側(cè)耳前野。IMRT計(jì)劃的實(shí)施采用動(dòng)態(tài)多葉調(diào)強(qiáng)準(zhǔn)直器切層旋轉(zhuǎn)共面進(jìn)行照射。在放療的第1周、第4周以及第7周接受卡鉑(AUC=6)化療，綜合治療組在IMRT組放療基礎(chǔ)上加用誘導(dǎo)化療：5-Fu(750 mg/m2，d1～5)，對(duì)兩組患者的治療結(jié)束后3個(gè)月內(nèi)的完全緩解率及不良反應(yīng)發(fā)生率進(jìn)行對(duì)比。

1.4觀察及隨訪治療期間每1周對(duì)患者的急性期反應(yīng)及腫瘤消退情況進(jìn)行檢查和記錄，治療結(jié)束后每3個(gè)月對(duì)患者進(jìn)行一次復(fù)查，復(fù)查內(nèi)容主要為鼻咽癌患者的局部無(wú)進(jìn)展生存期、無(wú)進(jìn)展生存率、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移、生存率及生存時(shí)間的差異。

1.5近期療效標(biāo)準(zhǔn)主要參考參照RECIST實(shí)體瘤療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)分為：完全緩解(CR)、部分緩解(PR)、疾病穩(wěn)定(SD)、疾病進(jìn)展(PD)；緩解率=(CR+PR)/本組樣本量×100%。總有效率=(CR+PR+SD)/本組樣本量×100%。

1.6放化療過(guò)程中的急性期反應(yīng)主要參考RTOG/EORTC標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)價(jià)。

2結(jié)果

2.12組患者近期療效比較綜合治療組的緩解率(87.50%)顯著的高于IMRT組患者的(70.49%)且差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；綜合治療組的總有效率(94.64%)與IMRT組的(90.16%)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

2.22組患者隨訪結(jié)果比較綜合治療組的的1年、2年、3年無(wú)進(jìn)展生存率與IMRT組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；綜合治療組的1年、2年、3年的總生存率與IMRT組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。綜合治療的3年中位生存時(shí)間34.00個(gè)月顯著的長(zhǎng)于IMRT組的31.02個(gè)月(χ2=4.129，P=0.039<0.05)。見表2，圖1。

2.32組患者放化療過(guò)程中急性反應(yīng)發(fā)生率比較綜合治療組的與IMRT組的皮膚、黏膜、唾液腺、咽部急性反應(yīng)(2+3)級(jí)急性反應(yīng)發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

3討論

鼻咽癌是指發(fā)生在鼻咽黏膜被覆上皮的深度惡化的惡性上皮細(xì)胞癌，鼻咽頂后壁及咽隱窩是其好發(fā)部位，少數(shù)可見于咽鼓管咽口及后鼻孔[4]。鼻咽癌自身具有較強(qiáng)的侵襲性，因此常累及口咽、鼻腔、眼眶甚至顱底甚至顱內(nèi)。由于鼻咽癌的發(fā)生部位較為隱秘，且早期癥狀輕微難，易發(fā)生頸深上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移并逐漸累及頸深下淋巴結(jié)甚至逆行至頜下、頦下淋巴結(jié)，因此成為我國(guó)最常見的頭頸部惡性腫瘤之一[5]。

目前臨床上用于鼻咽癌的主要治療手段為放射治療，且對(duì)以鉑類為基礎(chǔ)的化療較為敏感，但其遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移及局部復(fù)發(fā)是導(dǎo)致治療失敗的重要因素[6]。這是由于大多數(shù)鼻咽癌患者在就診時(shí)已處于晚期(WTO分型為Ⅲ、Ⅳ型)，約有15%～20%的患者出現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。IMRT作為一種全新的照射技術(shù)，可通過(guò)利用CT模擬機(jī)以及三維治療技術(shù)系統(tǒng)的重建功能，對(duì)靶體積及周圍可能危及的器官進(jìn)行置管的三維圖像重建，從而為更加準(zhǔn)確地對(duì)腫瘤靶體積及保護(hù)鄰近器官提供直觀的依據(jù)[7]。IMRT還采用逆向的治療計(jì)劃系統(tǒng)，利用計(jì)算機(jī)對(duì)設(shè)定的靶體積的處方劑量以及危及器官的限制劑量進(jìn)行優(yōu)化，并采用物理補(bǔ)償器以及動(dòng)態(tài)或靜態(tài)光柵等調(diào)節(jié)射線強(qiáng)度的準(zhǔn)用工具，使得放療藥物的高劑量曲線分布與腫瘤靶體積的形狀分布一致，進(jìn)而明顯減少周圍鄰近組織和器官的照射劑量，其生物效應(yīng)劑量得到明顯的提高[8-10]。Gui等[11]研究顯示，IMRT聯(lián)合化療用于臨床局部晚期鼻咽癌的治療，可使局部晚期鼻咽癌的局部控制率得以提高，并使患者的無(wú)瘤生存率及無(wú)轉(zhuǎn)移生存率大大提升。因此，調(diào)強(qiáng)放療同期化療理論上可以使患者的生存率得到進(jìn)一步的提升，這一觀點(diǎn)已經(jīng)在國(guó)內(nèi)外的研究中得到了證實(shí)，并取得了較好的控制率[12]。

本研究結(jié)果顯示，綜合治療組的緩解率顯著的高于IMRT組患者，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。該研究結(jié)果顯示，鼻咽癌患者采用IMRT結(jié)合化療可取得較好的近期緩解率及局部和區(qū)域控制。但綜合治療組的總有效率與IMRT組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；綜合治療組的1年、2年、3年無(wú)進(jìn)展生存率與IMRT組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；綜合治療組的1年、2年、3年的總生存率與IMRT 組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但綜合治療的3年中位生存時(shí)間34.00個(gè)月顯著的長(zhǎng)于IMRT組的31.02個(gè)月。上述研究結(jié)果顯示，單純IMRT治療與綜合治療相比，患者的治療總有效率，局部區(qū)域無(wú)進(jìn)展生存率及總生存率均無(wú)差異，分析其原因可能與IMRT與化療方案不統(tǒng)一以及觀察時(shí)間較短有關(guān)。長(zhǎng)期口干是鼻咽癌常規(guī)放療治療的常見后遺癥，這是由于雙側(cè)的唾液腺受到高劑量的放療照射造成其功能的損傷，而口干帶來(lái)的口腔黏膜潰瘍、齲齒、感染甚至下頜骨的壞死可嚴(yán)重影響長(zhǎng)期生存患者的生存質(zhì)量。在副作用方面，綜合治療組與IMRT組的皮膚、黏膜、唾液腺、咽部急性反應(yīng)(2+3)級(jí)急性反應(yīng)發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，因此聯(lián)合治療并不會(huì)增加患者的不適。

綜上所述，IMRT聯(lián)合化療對(duì)鼻咽癌患者具有更好的近期緩解率，同時(shí)對(duì)于延長(zhǎng)患者的生存時(shí)間具有積極作用。

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Short term efficacy and long-term prognosis of patients with nasopharyngeal carcinoma treated by IMRT combined with chemotherapy

ZHULinyan,WANGZhengjun.

DepartmentofOncology,CentralHospitalofHuangshiCity,Hubei,Huangshi435000,China

【Key words】IMRT,computer-assisted;chemotherapy;local perfusion;nasopharyngeal carcinoma;short-term efficacy;long-term prognosis

【Abstract】ObjectiveTo investigate the effects of intensity modulated radiotherapy (IMRT) combined with chemotherapy on short term efficacy and long-term prognosis of patients with nasopharyngeal carcinoma (NPC).MethodsThe data of diagnosis,treatment and follow-up in 117 patients with NPC were retrospectively analyzed, in which, 61 patients (IMRT group) were treated by IMRT and the other 56 patients (combined therapy group) were treated by IMRT combined with chemotherapy.The short-term efficacy and long-term prognosis in both groups were statistically analyzed.Results The remission rate (87.50%) in combined therapy group was significantly higher than that (70.49%) in IMRT group (P<0.05). However there was no significant difference in total effective rate between combined therapy group and IMRT group (94.64% vs 90.16%,P>0.05). There were no significant differences in 1-year,2-year,3-year progression-free survival rates between two groups (P>0.05). There were no significant differences in 1-year,2-year,3-year overall survival rates between two groups (P>0.05).The 3-year median survival time (34.00 months) in combined therapy group was significantly longer than that (31.02 months) in IMRT group (χ2=4.129,P<0.05). There were no significant differences in the acute reaction incidences of skin, mucous membranes, salivary glands, pharynx (2+3) grade between two groups (P>0.05).ConclusionIMRT combined with chemotherapy has better short-term remission rate in patients with NPC,meanwhile,which has a positive effect in prolonging patient’s survival time.

doi:10.3969/j.issn.1002-7386.2016.12.001

通訊作者：王爭(zhēng)君，435000湖北省黃石市中心醫(yī)院胸外科；

【中圖分類號(hào)】R 739.6

【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A

【文章編號(hào)】1002-7386(2016)12-1765-03

(收稿日期：2015-12-16)

項(xiàng)目來(lái)源：湖北省自然科學(xué)基金資助項(xiàng)目(編號(hào):2015FFB02310)

E-mail：13712239@qq.com