老年類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎治療需要注意的問題探討

吳堅　姜丹　孫珊珊

【摘 要】 老年發(fā)病的類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者并不少見，因為老年人的生理和類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的特點，治療相對棘手，臨床要注意中醫(yī)病因病機的認識及治療、治療方案的選擇、顧護脾胃、老年RA癥狀和實驗室檢查指標、辨證辨病相結(jié)合五大問題。

【關(guān)鍵詞】 關(guān)節(jié)炎，類風(fēng)濕；老年；辨證論治；辨病

隨著老齡化社會的到來，老年發(fā)病的類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（rheumatoid arthritis，RA）也在逐漸增多。目前，一般把60歲以上發(fā)生的RA稱為老年RA，隨著年齡的增加，老年人自身免疫功能和各器官功能逐漸衰退，以及老年基礎(chǔ)性疾病給老年RA的鑒別診斷和治療也帶來困難。而老年RA在臨床表現(xiàn)、起病情況、實驗室檢查、治療方法及預(yù)后等方面與青壯年有所不同[1]。

老年RA特點如下：①老年RA男女比例無明顯差異，起病較緩，也有起病較急。②大多數(shù)老年RA逐漸出現(xiàn)對稱性關(guān)節(jié)疼痛、腫脹，大多數(shù)都累及手和腕關(guān)節(jié)，肩關(guān)節(jié)常被累及，晨僵多見，時間較長。③老年RA因年齡較大多有骨質(zhì)疏松，也有已經(jīng)患有骨關(guān)節(jié)炎，一些長期存在的周身酸痛等癥狀可以加重。④老年RA可伴有發(fā)熱、類風(fēng)濕結(jié)節(jié)。⑤老年RA大多合并高血壓、冠心病、糖尿病、腦梗死及慢性胃炎等疾病。⑥老年RA紅細胞沉降率（ESR）相對較快，類風(fēng)濕因子（RF）、抗CCP抗體檢查相對較高，有時與癥狀輕重不相符。閻小萍[2]認為，老年RA傾向于急性發(fā)作，類似急性感染狀，常伴有體質(zhì)量下降、疲倦、ESR增快等，大關(guān)節(jié)尤其是肩關(guān)節(jié)的受累非常多見。

正因為老年人的生理和RA的特點，臨床治療相對棘手，本文就老年RA臨床治療中的一些問題進行探討。

1 老年RA中醫(yī)病因病機及治療

老年RA按臨床表現(xiàn)屬中醫(yī)學(xué)“痹證”“歷節(jié)”“尪痹”范疇，病因病機不外內(nèi)外因相合所致，即正虛感邪。但老年人體質(zhì)虛弱，更易感受風(fēng)寒濕熱等邪。有關(guān)文獻報道，臨床上本病分型中，腎虛內(nèi)寒、肝腎虧虛、腎虛標熱占主要證型。田佳星等[3]認為，RA的發(fā)病主要是由稟賦不足、正氣虛損，復(fù)感外邪致臟腑功能失調(diào)、經(jīng)絡(luò)氣血運行不暢而引起，屬本虛標實、虛實夾雜之證。孫鵬[4]認為，老年RA肝腎不足是內(nèi)因，風(fēng)寒濕毒四邪為外因。國醫(yī)大師朱良春[5]認為，頑痹具有久痛多瘀、久痛入絡(luò)、久病多虛、久病及腎的特點，故確立益腎壯督治其本，蠲痹通絡(luò)治其標治則。劉健等[6]提出RA“脾胃虛弱，濕濁內(nèi)生；氣血不足，營衛(wèi)失調(diào)；痰瘀互結(jié)，脈絡(luò)阻滯”的中醫(yī)學(xué)病機特點，“顧護脾胃，調(diào)補后天；扶助正氣，益氣養(yǎng)血；祛痰化濕，佐以通經(jīng)活絡(luò)，透達關(guān)竅”的治療原則和“健脾化濕通絡(luò)”的治法等新觀點。筆者認為，老年多為年高氣虛或腎督虧虛，精血不足，衛(wèi)外不固，風(fēng)、寒、濕、熱、毒諸邪乘虛襲入，壅塞經(jīng)絡(luò)，深入骨骱，發(fā)為痹證。久則影響津液、氣血運行，痰瘀內(nèi)生，交阻關(guān)節(jié)、脈絡(luò)，故見手指等關(guān)節(jié)疼痛、腫脹、僵硬、變形，總屬虛實夾雜。治宜益氣補腎壯督、蠲痹化痰通絡(luò)為大法，視情不同，辨證辨病

調(diào)治。

2 老年RA的治療方案

老年RA患者預(yù)后較差，即使治療得當(dāng)，大多數(shù)患者病情還是漸漸加重，半年或2～3年內(nèi)可出現(xiàn)手、足關(guān)節(jié)變形，或伴發(fā)嚴重感染、肺間質(zhì)病變、血管病變等，再加上多種老年性基礎(chǔ)疾病，對藥物耐受性差，使老年RA患者藥物副作用的發(fā)生率相對較高，導(dǎo)致停止或放棄治療，需引起臨床注意。西醫(yī)治療老年RA的藥物可分為4類：①非甾體抗炎藥（NSAIDs），具有較好的鎮(zhèn)痛、抗炎和退熱作用，為最常用藥物。②改善病情抗風(fēng)濕藥（DMARDs），包括甲氨蝶呤、柳氮磺吡啶、來氟米特、羥氯喹、雷公藤多甙片等，根據(jù)病情可單用或聯(lián)合應(yīng)用。③糖皮質(zhì)激素，包括醋酸潑尼松、氫化可的松、地塞米松等。老年人應(yīng)用激素易產(chǎn)生多種并發(fā)癥，如血壓、血糖升高，以及白內(nèi)障、青光眼、骨質(zhì)疏松等。不主張首先應(yīng)用，應(yīng)在它藥應(yīng)用效果不佳或見高熱、急性血管炎等情況下斟情小劑量（醋酸潑尼松 ≤ 15 mg·d-1）短期使用。應(yīng)用激素控制老年RA病情時，一定要仔細權(quán)衡利

弊[7]。④生物制劑，品種繁多，有腫瘤壞死因子拮抗劑、單克隆抗體、重組白介素-受體拮抗劑。目前用于治療RA的腫瘤壞死因子拮抗劑的代表藥物有依那西普、英夫利昔單抗及阿達木單抗。部分患者使用后可控制癥狀并延緩病情進展，使用率逐漸提高。但是以上藥物的不良反應(yīng)并不少見，老年RA患者服用NSAIDs極易發(fā)生胃腸道不良反應(yīng)，如脘腹不適、脹滿、疼痛，食欲減退，惡心，嘔吐，嚴重者出現(xiàn)消化道潰瘍、出血等嚴重的并發(fā)癥。此外，老年人由于本身腎功能減退，NSAIDs能減少腎血流量，可增加對腎臟的損害，包括急性間質(zhì)性腎炎、急性腎小管壞死、慢性腎小管間質(zhì)性腎病等。不同的NSAIDs引起的腎損害可不相同，但可重疊出現(xiàn)，甚至?xí)鸺薄⒙阅I功能衰竭。一些藥物肝功能損害明顯，造血系統(tǒng)也有諸多不良影響。所以臨床上部分老年RA患者因為懼怕西藥副作用或相信中醫(yī)藥而選擇中醫(yī)藥治療。采用中醫(yī)辨證論治、辨病論治及針灸、熏洗、按摩、外敷、理療等綜合療法都有一定的療效，副作用相對較少。但是，中醫(yī)藥及綜合療法對一些患者起效慢，實驗室指標改善不迅速或不明顯，部分患者療效不佳，控制不了病情進展。所以，臨床應(yīng)該正確分析患者病情，對治療方案的選擇也要非常慎重，進行充分溝通，如單用中藥煎劑，聯(lián)合中成藥，或中藥煎劑聯(lián)用部分西藥，或中成藥聯(lián)合應(yīng)用，或中成藥聯(lián)用西藥，或應(yīng)用生物制劑后改用中藥鞏固、維持等，總之，臨床治療方案眾多。陳立忠等[8]認為，老年RA同樣必須強調(diào)早期、聯(lián)合用藥及個體化方案的治療原則，必須為患者選擇治療效果好、不良反應(yīng)小的個體治療方案。趙俊燕[9]認為，老年RA患者長期單一使用西藥治療，可能因為藥物毒副作用明顯導(dǎo)致患者治療的耐受性下降，因此中西醫(yī)結(jié)合已成為目前臨床治療老年RA的主要方式。筆者也認為，老年RA的治療要視情調(diào)整，注意個體差異，持續(xù)監(jiān)控病情的變化和藥物的副作用，確保醫(yī)療安全，中醫(yī)為主或中西醫(yī)結(jié)合是比較好的治療方案。

3 老年RA治療更需顧護脾胃

老年人有些本身脾胃虛弱，或年高脾胃漸虛，酒食不節(jié)，或服用激素、NSAIDs、中藥峻猛攻逐之品，都易傷及脾胃，表現(xiàn)為胃脘隱痛，痞脹不適，食后脹甚，惡心，納谷不振，大便稀溏等癥，舌淡紅，或見邊齒印，苔薄白或白膩，或舌偏紅，苔薄白或少苔，脈細弦或沉細。中醫(yī)用益腎、祛風(fēng)、化濕、散寒、清熱、解毒、搜剔、化痰、活血、通絡(luò)等法之時，宜注意處處顧護脾胃。少用峻猛之蟲類藥如蜈蚣、全蝎及制川烏、制草烏、雷公藤、細辛、青風(fēng)藤等，防傷胃腑。患者如無明顯癥狀，或僅是平素胃脘有時不適，可加玉蝴蝶、鳳凰衣、烏賊骨護膜和胃；如脾胃氣虛，可加廣陳皮、云茯苓；脾胃虛寒，加蘇葉、淡干姜；脾胃陰虛，加珠兒參、麥冬、玄參；中焦?jié)駸?，加土茯苓、黃連、茯苓。古代醫(yī)家李東垣及國醫(yī)大師路志正治療痹證均重視調(diào)理脾胃。所以，對于老年RA患者而言，調(diào)理、顧護脾胃就有良好的治療作用，值得進一步探討。

4 老年RA癥狀和實驗室檢查指標的關(guān)系

老年RA臨床表現(xiàn)不一，與實驗室檢查指標不一定同步，一些患者癥狀輕微，RF、抗CCP抗體、ESR、C-反應(yīng)蛋白（CRP）等明顯升高。楊潤薇等[11]發(fā)現(xiàn)，老年RA組的CRP、抗CCP抗體陽性率明顯高于非老年RA組，所以抗CCP抗體有助于老年RA的早期診斷。臨床也有部分患者癥狀、體征明顯，實驗室檢查指標升高不明顯。一些患者病情較輕，可以中藥調(diào)治，一般取效良好。但是，也有老年RA患者起病突然，癥狀明顯，進展迅速，實驗室指標明顯增高。此時宜加大藥力，加雷公藤多甙、昆明山海棠、昆仙膠囊等中成藥或西藥甲氨蝶呤、來氟米特、柳氮磺吡啶等聯(lián)合應(yīng)用。張劍勇等[11]研究發(fā)現(xiàn)，昆仙膠囊聯(lián)合中藥辨證治療RA在提高臨床療效、控制癥狀和體征、改善實驗室指標、減輕副作用等方面均有一定的優(yōu)勢。中藥作用較緩，起效較慢，加服甲氨蝶呤、來氟米特、柳氮磺吡啶或雷公藤多甙起效更加迅速，實驗室檢查指標也下降明顯，病情得以控制。王玉明等[12]臨床觀察發(fā)現(xiàn)，對雷公藤多甙片敏感的患者可于用藥1周內(nèi)起效，適于RA急性活動期。但是宜0.5～1個月檢查1次血常規(guī)、肝腎功能等，出現(xiàn)異常及時減量或停藥。要注意一些老年患者癥狀、體征和實驗室檢查指標并不同步，需密切觀察，注意是否同時存在其他疾病及惡性腫瘤可能，以免漏診。筆者曾經(jīng)診治1例老年RA患者，RF超過正常值達百倍，經(jīng)過治療下降2/3，仍然超過正常值數(shù)十倍，但癥狀輕微，僅手指關(guān)節(jié)稍變形，中成藥基本維持治療4～5年，病情穩(wěn)定無變化，故對一些老年RA患者，癥狀和實驗室指標注意不一定完全緩解和降至正常。

5 老年RA治療注意辨證辨病相結(jié)合

國醫(yī)大師朱良春[13]認為，辨證論治是中醫(yī)學(xué)的臨床特色，但是，如果僅憑辨證，不考慮辨病，在治療中也僅僅是針對寒熱、虛實、氣血、表里、陰陽用藥，沒有針對病的用藥，其結(jié)果可能有效，也可能療效不甚顯著。辨病論治，主要是參考現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對病的檢查、研究和認識，在辨證論治的同時，選擇針對性的方藥。RA屬自身免疫性疾病，可用淫羊藿、仙茅、女貞子、補骨脂、露蜂房調(diào)節(jié)免疫功能；對ESR、CRP、RF、黏蛋白等檢查指標明顯增高者，屬風(fēng)寒濕痹者，多選制川烏、制草烏、桂枝、細辛等；屬風(fēng)濕熱痹或濕熱痹者，多選葎草、忍冬藤、雷公藤、虎杖、赤芍；屬熱痹者，多選寒水石、水牛角、雷公藤、西河柳、腫節(jié)風(fēng)。RA部分患者有血管炎表現(xiàn)，微循環(huán)不佳，血黏度增高，可選用丹參、赤芍、當(dāng)歸、水蛭、三七、鬼箭羽等，這些藥物既能改善癥狀，又能降低實驗室指標。對于老年RA有骨質(zhì)破壞或骨質(zhì)疏松等影像學(xué)改變，可堅持使用熟地黃、補骨脂、骨碎補、桑寄生、鹿角膠等，中藥“益腎壯督”治本，“蠲痹通絡(luò)”治標，確能阻止骨質(zhì)破壞與進展，并使大部分患者得到修復(fù)[13]。

目前，針對不能長期耐受西藥的老年RA患者，仍需努力尋找一種安全有效的個體化的聯(lián)合用藥

方案。

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收稿日期：2016-05-27；修回日期：2016-06-28