通過2則病案談基層醫(yī)院類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎診治體會

【摘 要】 通過2則病案說明中藥治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎具有全面兼顧和個(gè)體化治療的優(yōu)勢，并可明顯減少西藥的毒副作用，彌補(bǔ)了西醫(yī)治療的不足。類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎在基層診治較為混亂，一是往往得不到早期診治，二是往往被誤診誤治。為了規(guī)范化診治類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎，基層醫(yī)生要熟記2個(gè)分類標(biāo)準(zhǔn)和類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎目標(biāo)治療的10條建議；勿忘慢作用抗風(fēng)濕藥在該病早期治療中的應(yīng)用；勿忘中醫(yī)藥在該病治療中的應(yīng)用。

【關(guān)鍵詞】 關(guān)節(jié)炎，類風(fēng)濕；病案；基層醫(yī)院；診治體會

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（rheumatoid arthritis，RA）是一種多因素參與的以滑膜炎為特征的自身免疫性疾病。主要臨床表現(xiàn)為小關(guān)節(jié)腫痛，繼而軟骨破壞、關(guān)節(jié)間隙變窄，晚期因嚴(yán)重骨質(zhì)破壞、吸收導(dǎo)致關(guān)節(jié)僵直、畸形、功能障礙[1]。RA屬中醫(yī)學(xué)“痹證”范疇，往往因氣血不足，肝腎虧虛，外邪侵襲，致邪毒深伏，痰瘀互結(jié)。筆者結(jié)合2則驗(yàn)案闡述中醫(yī)治療的優(yōu)勢及基層醫(yī)院診治RA的體會。

1 病案舉例

【病案1】患者，女，53歲，2014年11月18日初診。主訴雙手關(guān)節(jié)腫痛6年余，加重半個(gè)月。先后在蘭州、西安等醫(yī)院就診，確診為RA，經(jīng)服用布洛芬緩釋膠囊、醋酸潑尼松、來氟米特等西藥治療后，癥狀有所改善，氣候寒涼、陰雨天加重。就診前半個(gè)月來手足疼痛加重，兩手輕度變形，晨起兩手發(fā)僵 ﹥ 1 h。主癥：兩手足關(guān)節(jié)疼痛，腫脹畸形，肌膚甲錯(cuò)，面色黧黑，腰膝酸痛，神疲體瘦，頭暈耳鳴，口渴，心悸氣短，失眠多夢，大便干結(jié)，小便黃赤，舌紅，舌上有瘀點(diǎn)，苔黃膩，脈沉細(xì)數(shù)。手X線片示RA改變。查肝腎功能基本正常，類風(fēng)濕因子（RF）陽性，C-反應(yīng)蛋白（CRP）70 mg·L-1，紅細(xì)胞沉降率（ESR）45 mm·h-1，DAS28 = 4.9。中醫(yī)辨證痹證日久，邪毒深伏，氣血虛弱，肝腎兩虧，痰瘀痹阻。治宜益氣養(yǎng)血，調(diào)補(bǔ)肝腎，解毒通絡(luò)，化痰祛瘀。四妙勇安湯合獨(dú)活寄生湯加減。藥用當(dāng)歸15 g、川芎15 g、赤芍15 g、白芍15 g、莪術(shù)15 g、獨(dú)活15 g、秦艽15 g、桂枝15 g、姜黃20 g、防風(fēng)10 g、玄參15 g、姜黃15 g、徐長卿20 g、桑枝15 g、桑寄生15 g、牛膝15 g、金銀花15 g、土茯苓30 g、生甘草10 g。7劑，水煎服。停用原藥，口服甲氨蝶呤（MTX）每周15 mg；

雷公藤多甙片每次20 mg，每日3次。

2014年11月26日二診，關(guān)節(jié)疼痛明顯減輕，晨僵改善。原方加減繼服2周后，疼痛消失，復(fù)查ESR 20 mm·h-1，DAS28 = 2.9。

2014年12月11日三診，中藥10劑，以鞏固療效。

【病案2】患者，女，56歲，2013年3月21日

初診。主訴雙手關(guān)節(jié)腫痛8年余，加重1個(gè)月?；颊?年來雙手關(guān)節(jié)腫脹，疼痛難忍，冬季重夏季輕，嚴(yán)重時(shí)臥床不起，陰雨天加重。在西安某醫(yī)院多次住院治療，服用西藥醋酸潑尼松、來氟米特、雙氯芬酸鈉緩釋片等。查體雙手指關(guān)節(jié)變形，兩手、兩肩疼痛，兩腳心發(fā)燒，食欲不振，精神不佳，大便干，病情嚴(yán)重時(shí)生活不能自理，舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈沉細(xì)數(shù)。RF陽性，CRP 80 mg·L-1，ESR 65 mm·h-1，

DAS28 = 5.1。西醫(yī)診斷：類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎。中醫(yī)辨證痹證日久，邪毒深伏，肝腎兩虧，氣血虛弱。治宜調(diào)補(bǔ)肝腎，益氣養(yǎng)血，解毒通絡(luò)。四妙勇安湯合獨(dú)活寄生湯加減。藥用炙黃芪50 g、桂枝30 g、生白芍30 g、知母10 g、獨(dú)活15 g、桑寄生15 g、秦艽15 g、姜黃20 g、防風(fēng)10 g、玄參15 g、川芎15 g、桑枝15 g、牛膝15 g、金銀花15 g、土茯苓30 g、莪術(shù)15 g、徐長卿20 g、生甘草10 g。7劑，水煎服。停用原藥，口服MTX每周15 mg；雷公藤多甙片每次20 mg，每日3次。

2013年3月29日二診，痛已止，復(fù)查ESR

30 mm·h-1，繼服中藥10劑。

2013年4月19日三診，中藥7劑，癥狀消失，復(fù)查CRP 15 mg·L-1，ESR 22 mm·h-1，DAS28 = 3.1。

按語：本病內(nèi)因肝腎虧損，氣血不足，外因風(fēng)寒濕邪雜合而入，邪毒深伏，且病程較長，痰瘀互結(jié)，形成邪實(shí)正虛、虛實(shí)夾雜的局面，此時(shí)應(yīng)扶正祛邪，攻補(bǔ)兼施[2]?！厄?yàn)方新編》所載“四妙勇安湯”，以金銀花清熱解毒，祛風(fēng)通絡(luò)；當(dāng)歸活血養(yǎng)血，行血?dú)庵郎铕龆?；玄參清熱滋陰，甘草生用，瀉火解毒。赤芍、莪術(shù)、徐長卿活血祛瘀，通絡(luò)止痛，其中以莪術(shù)的藥力最強(qiáng)，具有抗炎、細(xì)胞毒和免疫抑制作用，以及抗纖維化作用[3]。桂枝、姜黃溫陽散寒，姜黃具有抗炎鎮(zhèn)痛作用，無不良反應(yīng)，可以大劑量使用[3]。土茯苓除濕、解毒、利關(guān)節(jié)。育齡期婦女有生育要求者、產(chǎn)后風(fēng)濕病、老年風(fēng)濕病、對西藥過敏及不良反應(yīng)不能耐受者往往會尋求中醫(yī)治療，盡管中藥作用緩慢，但只要辨病辨證準(zhǔn)確，施治得當(dāng)，沉疴往往得見轉(zhuǎn)機(jī)。

2 體 會

RA在基層診治較為混亂，一是得不到早期診治，一些患者出現(xiàn)關(guān)節(jié)疼痛等癥狀，不上醫(yī)院檢查，自行到藥店購買止痛藥、抗風(fēng)濕藥服用，或是診所按風(fēng)濕病給予簡單治療。二是被誤診誤治，部分醫(yī)師僅憑關(guān)節(jié)疼痛或RF陽性、ESR增快就給患者下診斷，并行不規(guī)范治療，致使患者病情延誤，醫(yī)療資源浪費(fèi)，并且長期服藥容易并發(fā)肝腎等毒性反應(yīng)。為了規(guī)范化診治RA，基層醫(yī)生要做到以下幾點(diǎn)。

2.1 熟記2個(gè)分類標(biāo)準(zhǔn)和RA目標(biāo)治療的10條建

議 2個(gè)分類標(biāo)準(zhǔn)即國內(nèi)早期RA分類標(biāo)準(zhǔn)和ACR/

EULAR2009年RA分類標(biāo)準(zhǔn)。RA目標(biāo)治療的10條建議參照文獻(xiàn)[4]。

2.2 勿忘慢作用抗風(fēng)濕藥在RA早期治療中的應(yīng)用 基層醫(yī)生常常只會開一些非甾體抗炎藥、糖皮質(zhì)激素和一些中成藥讓患者長期服用，不注意慢作用抗風(fēng)濕藥的早期應(yīng)用，或者不是用量過少，就是停藥過早。生物制劑常用的腫瘤壞死因子-α拮抗劑（如益賽普），療效較好，但價(jià)格昂貴?；鶎俞t(yī)院面對廣大農(nóng)村患者，可首選MTX，合并使用葉酸明顯減少胃腸副作用。MTX有禁忌或不能耐受者可選擇柳氮磺吡啶，對沒有生育要求者，也可選用植物藥制劑雷公藤多甙片。

2.3 勿忘中醫(yī)藥在RA治療中的應(yīng)用 RA屬中醫(yī)學(xué)“痹證”范疇，歷代醫(yī)家將其稱為“歷節(jié)”“頑痹”“尫痹”等。中藥具有全面兼顧和個(gè)體化治療的優(yōu)勢，并可明顯減少西藥的毒副作用，彌補(bǔ)了西醫(yī)治療的不足。房定亞治療RA提倡“辨病與辨證相結(jié)合”，認(rèn)為RA本質(zhì)是濕熱毒邪為患，少有自愈傾向，即便在緩解期，邪毒深伏成為宿根，亦難以盡除。因此，“清熱解毒”必須貫穿于治療的全過程，有利于鞏固療效，防止病情復(fù)發(fā)[5]。婁多峰把風(fēng)濕病病因概括為正氣虧虛、邪氣侵襲、痰瘀氣滯3個(gè)方面，簡稱為“虛邪瘀”[6]。其成果被收入到普通高等教育中醫(yī)藥類規(guī)劃教材中，以指導(dǎo)風(fēng)濕病的診療、教學(xué)及研究。久痛頑痹，正氣虧虛、肝腎不足，外邪侵襲，痰、瘀、毒阻滯，關(guān)節(jié)疼痛畸形，肌肉萎縮僵硬，臟腑經(jīng)絡(luò)受損，病情反復(fù)發(fā)作，治以祛邪扶正，清熱解毒，化痰祛瘀通絡(luò)。臨床常選用桂枝芍藥知母湯、獨(dú)活寄生湯、四妙勇安湯、身痛逐瘀湯等古方治療痹證，也常使用焦樹德補(bǔ)腎祛寒治尪湯、朱良春益腎蠲痹丸[7]、婁多峰寒痹停片[8]等現(xiàn)代效方治療痹證。

3 參考文獻(xiàn)

[1] 侯雷，馬武開.類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎中醫(yī)病因病機(jī)的研究評述[J].風(fēng)濕病與關(guān)節(jié)炎，2013，2（3）：63-66.

[2] 李懷民.獨(dú)活寄生湯治療痹證舉隅[J].中國民間療法，2013，21（4）：39-40

[3] 沈丕安.風(fēng)濕病中醫(yī)論治概說[J].風(fēng)濕病與關(guān)節(jié)炎，2012，1（1）：4-7.

[4] 張卓莉.類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的目標(biāo)治療及建議[J].中華風(fēng)濕病學(xué)雜志，2010，14（7）：498.

[5] 陳穎，曹玉璋，房定亞.房定亞教授學(xué)術(shù)思想——辨證結(jié)合，辨證為主[J].風(fēng)濕病與關(guān)節(jié)炎，2012，1（4）：42-45.

[6] 婁玉鈐，婁高峰，婁多峰，等.基于“虛邪瘀”理論的風(fēng)濕病學(xué)科體系建立及相關(guān)研究[J].風(fēng)濕病與關(guān)節(jié)炎，2012，1（1）：10-15.

[7] 張俠福，何峰，顧冬梅，等.朱良春“益腎蠲痹法”治療疑難風(fēng)濕病驗(yàn)案二則[J].風(fēng)濕病與關(guān)節(jié)炎，2013，2（11）：46-48.

[8] 李滿意，婁玉鈐，楊林江.婁多峰教授治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎經(jīng)驗(yàn)總結(jié)[J].風(fēng)濕病與關(guān)節(jié)炎，2013，2（7）：45-50.

收稿日期：2016-04-18；修回日期：2016-06-27