心腦血管危險(xiǎn)因素與氣虛血瘀證腦卒中患

吳旋 陳云歡 林恒山 等

【摘要】 目的：觀察心腦血管危險(xiǎn)因素同型半管氨酸、纖維蛋白原、頸動(dòng)脈內(nèi)中膜厚度（IMT）與氣虛血瘀證腦卒中患者腦梗死面積及其認(rèn)知功能障礙的相關(guān)性。方法：選取2015年1-6月本院收治的急性腦梗死患者150例，采用蒙特利爾認(rèn)知評(píng)估量表（MoCA）評(píng)估認(rèn)知功能，采用頸動(dòng)脈彩超檢測(cè)頸動(dòng)脈IMT值，全自動(dòng)生化分析儀檢測(cè)血清同型半胱氨酸（Hcy），全自動(dòng)凝血分析儀檢測(cè)血漿纖維蛋白原（FIB），機(jī)械系統(tǒng)動(dòng)力學(xué)自動(dòng)分析法（ADAMS）測(cè)量腦梗死面積，觀察并比較結(jié)果。結(jié)果：頸動(dòng)脈彩超資料結(jié)果顯示，患者以頸動(dòng)脈硬化為主（硬化+斑塊，108/150），其中MoCA評(píng)分在頸動(dòng)脈正常者和頸動(dòng)脈硬化組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），斑塊形成組與頸動(dòng)脈正常組、頸動(dòng)脈硬化組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；認(rèn)知功能正常組頸動(dòng)脈IMT、Hcy、FIB與認(rèn)知功能損傷組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），頸動(dòng)脈IMT、Hcy、FIB在不同程度的腦梗死面積中比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：早期常規(guī)檢測(cè)頸動(dòng)脈IMT值、Hcy、FIB，有助于早期輔助預(yù)測(cè)氣虛血瘀型腦卒中患者的危重程度及對(duì)認(rèn)知功能的影響，對(duì)改善腦卒中患者的預(yù)后及認(rèn)識(shí)功能水平意義重大。

【關(guān)鍵詞】 氣虛血瘀； 腦卒中； 頸動(dòng)脈內(nèi)中膜厚度； 纖維蛋白原； 同型半胱氨酸

Correlation Analysis of Cardiovascular Risk Factors，Cerebral Infarction Area and Cognitive Dysfunction in Qi-Xu-Xue-Yu Stroke Patients/WU Xuan，CHEN Yun-huan，LIN Heng-shan，et al.//Medical Innovation of China，2016，13（08）：005-008

【Abstract】 Objective：To observe the relationship between cardiovascular risk factors：homocysteine，fibrinogen and carotid IMT value with cerebral infarction area and cognitive dysfunction in qi-xu-xue-yu stroke patients.Method：150 cases of stroke were selected，the cognitive function was assessed by Montreal Cognitive Assessment（MoCA），the carotid IMT value was detected by carotid artery color ultrasound，the serum homocysteine was detected by automatic biochemical analyzer and the fibrinogen was detected by automatic coagulation analyzer，the cerebral infarction area was measured by Automatic Dynamic Analysis of Mechanical Systems（ADAMS）.Result：The results of carotid artery colour showed the patients were given priority with carotid atherosclerosis（atherosclerosis and plaque，108/150），compared with those without carotid atherosclerosis，there was no difference（P>0.05）of MoCA score in carotid atherosclerosis patients and compared with those without carotid atherosclerosis and with carotid atherosclerosis，the difference was statistically significant（P<0.05） of MoCA score in carotid plaque group，compared with normal cognitive function，there was statistically significant difference （P<0.05） of homocysteine，fibrinogen and carotid IMT value in cognitie impairment group，and there was statistically significant difference （P<0.05） of homocysteine，fibrinogen and carotid IMT value in the different degree of cerebral infarction area.Conclusion：Detecting the carotid IMT values，fibrinoge and homocysteine levels in Qi-Xu-Xue-Yu stroke patients are in favour of objectively judging critical rate of the cerebral infarction and its influence on cognitive function，which has important clinical significance for the recovery of neural function and the cognitive function level after cerebral infarction.

【Key words】 Qi-Xu-Xue-Yu； Stroke； Carotid IMT； Fibrinogen； Homocysteine

First-authors address：Affiliated Rehabilitation Hospital of Fujian University of Traditional Chinese Medicine，F(xiàn)uzhou 350001，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2016.08.002

腦卒中屬中醫(yī)“中風(fēng)”、“卒中”范疇，其病理核心是因虛致瘀，瘀阻腦絡(luò)。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究認(rèn)為腦梗死起病急，進(jìn)展快，病情兇險(xiǎn)，常常導(dǎo)致認(rèn)知功能障礙，有較高的發(fā)病率，病死率和致殘率。因此做好早期病情評(píng)估及危險(xiǎn)因素評(píng)價(jià)，并采取合理的個(gè)體治療方案將對(duì)患者認(rèn)知功能的恢復(fù)有重要的臨床意義[1]。本研究旨在綜合運(yùn)用心腦血管危險(xiǎn)因素：同型半管氨酸、纖維蛋白原，頸動(dòng)脈內(nèi)中膜厚度評(píng)估其與患者腦卒中后梗死面積及認(rèn)知功能障礙的關(guān)系，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2015年1-6月本院入院的氣虛血瘀證腦卒中患者150例作為研究對(duì)象，納入標(biāo)準(zhǔn)：所有患者于發(fā)病后72 h內(nèi)就診，經(jīng)顱腦CT檢查確定診斷，符合第四次全國(guó)腦血管病會(huì)議和《中國(guó)腦血管病防治指南》擬定的診斷標(biāo)準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并有心、肝、腎、造血系統(tǒng)以及內(nèi)分泌系統(tǒng)等嚴(yán)重疾病者；納入研究前3個(gè)月未發(fā)生過心肌梗死及周圍血管閉塞疾病者。其中男72例，年齡中位數(shù)63歲，女78例，年齡中位數(shù)64歲。

1.2 氣虛血瘀證診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》制定。氣虛血瘀證，主證：半身不遂，口舌歪斜，言語謇澀或不語，感覺減退或消失。次證：面色皓白，氣促乏力，自汗出，舌質(zhì)暗淡，舌苔白膩或有齒痕，脈沉細(xì)。

1.3 研究方法

1.3.1 蒙特利爾認(rèn)知評(píng)估量表（MoCA） 入院24 h內(nèi)進(jìn)行MoCA評(píng)估，檢測(cè)總分30分，MoCA評(píng)分≥26分為認(rèn)知正常，MoCA評(píng)分<26分則為認(rèn)知功能損傷。

1.3.2 頸動(dòng)脈內(nèi)中膜厚度（IMT）檢測(cè) 采用西飛利浦IU22彩色多普勒超聲儀，檢測(cè)其頸動(dòng)脈內(nèi)中膜厚度（IMT）。測(cè)量患者頸總動(dòng)脈遠(yuǎn)端分叉10 mm處、頸內(nèi)動(dòng)脈起始部、頸動(dòng)脈竇前后10 mm處的頸總動(dòng)脈及頸內(nèi)動(dòng)脈，測(cè)量3次求平均值。根據(jù)IMT不同分為：頸動(dòng)脈正常（動(dòng)脈內(nèi)膜光滑、IMT≤1 mm）、頸動(dòng)脈硬化（動(dòng)脈內(nèi)膜粗糙、1.0 mm

1.3.3 纖維蛋白原和同型半胱氨酸檢測(cè) 禁食9 h，清晨空腹時(shí)抽取靜脈血，3500 r/min離心10 min，分離血清。用日立7180全自動(dòng)生化分析儀檢測(cè)血清同型半胱氨酸（Hcy），采用全自動(dòng)凝血分析儀檢測(cè)血漿纖維蛋白原（FIB），當(dāng)天儀器質(zhì)控全部在控。

1.3.4 腦梗死面積檢測(cè) 應(yīng)用GE公司Lightspeed VCT 64排螺旋CT進(jìn)行頭顱CT檢查。采用機(jī)械系統(tǒng)動(dòng)力學(xué)自動(dòng)分析法（Automatic Dynamic Analysis of Mechanical Systems，ADAMS）測(cè)量腦梗死面積，根據(jù)梗死灶分為：大面積（直徑>4 cm），中面積（1.5 cm<直徑<4 cm），小面積（直徑≤1.5 cm）。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用PEMS 3.1統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以（x±s）表示，比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以百分比表示，比較采用 字2檢驗(yàn)，以P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者頸動(dòng)脈硬化程度與MoCA評(píng)分的關(guān)聯(lián)性分析 頸動(dòng)脈彩超資料結(jié)果顯示，患者以頸動(dòng)脈硬化為主（硬化+斑塊，108/150例）。頸靜脈正常組52例，MoCA評(píng)分為（21.54±5.23）分，頸動(dòng)脈硬化組70例，MoCA評(píng)分為（20.83±4.02）分，斑塊形成組38例，MoCA評(píng)分為（17.03±5.02）分。其中頸動(dòng)脈正常組和硬化組MoCA評(píng)分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=0.8161，P>0.05）；斑塊形成組與正常組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=4.1092，P<0.05）；斑塊形成組與頸動(dòng)脈硬化組比較差以有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=4.291，P<0.05）。

2.2 心腦血管危險(xiǎn)因素在不同程度認(rèn)知功能障礙及不同腦梗死面積中的比較 不同程度認(rèn)知功能障組、不同腦梗死面積組的頸動(dòng)脈IMT、Hcy、FIB等因素比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表1、2。

3 討論

目前隨著人口老齡化的到來，腦梗死的發(fā)病率逐年上升，并出現(xiàn)年輕化趨勢(shì)。早期做好病情評(píng)估及危險(xiǎn)因素評(píng)價(jià)，并采取合理的個(gè)體治療方案將對(duì)患者認(rèn)知功能的恢復(fù)有重要的臨床意義。研究已證實(shí)，腦梗死的發(fā)生、發(fā)展與炎癥反應(yīng)、動(dòng)脈粥樣硬化密切相關(guān)[2]。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為腦卒中病的過程中，氣虛血瘀是一項(xiàng)基本的病理，因此本文選取氣滯血瘀證腦卒中患者作為主要的研究對(duì)象。

蒙特利爾認(rèn)知評(píng)測(cè)量表（MoCA）具有高特異性，高敏感性，能夠高效快速地對(duì)認(rèn)知損傷患者進(jìn)行篩查及評(píng)估，目前已成為國(guó)際上廣泛推薦且循證醫(yī)學(xué)驗(yàn)證血管性認(rèn)知損害的篩查量表，具有很好的信效度[3-4]。而氣虛血瘀證腦卒中患者盡管神經(jīng)功能的缺損高于其他證型，但對(duì)腦卒中后認(rèn)知功能的損傷有無影響，還有待進(jìn)一步的證實(shí)[5]。頸動(dòng)脈早期表現(xiàn)為血管壁內(nèi)中膜增厚，典型表現(xiàn)是斑塊形成。當(dāng)斑塊形成并入管腔時(shí)，由于其富含脂質(zhì)、動(dòng)脈壁順應(yīng)性下降，應(yīng)力增大，同時(shí)受高速血流沖擊，斑塊可發(fā)生破裂，暴露的脂質(zhì)和膠原可激活血小板，由此啟動(dòng)體內(nèi)凝血系統(tǒng)而形成血栓，或發(fā)生出血、潰瘍、斑塊脫落等而造成缺血性腦血管病[6-7]。有研究證實(shí)，認(rèn)知功能與頸動(dòng)脈內(nèi)膜厚度密切相關(guān)，頸動(dòng)脈內(nèi)膜厚度越大，認(rèn)知功能損害越嚴(yán)重[8-9]。本文結(jié)果顯示，隨著頸動(dòng)脈硬化程度的增加，MoCA評(píng)分出現(xiàn)下降的趨勢(shì)，其中斑塊形成組與頸動(dòng)脈正常組、頸動(dòng)脈硬化組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），提示頸動(dòng)脈斑塊形成后可能會(huì)加重認(rèn)知功能的損傷，其機(jī)制可能斑塊脫落形成的微小栓子在血流的不斷沖擊下到達(dá)血管遠(yuǎn)端，堵塞遠(yuǎn)端血管，形成多發(fā)小梗死灶，影響皮質(zhì)下的系統(tǒng)功能所致[10]。然而，頸動(dòng)脈硬化對(duì)認(rèn)知功能的影響是一個(gè)漫長(zhǎng)的過程。針對(duì)認(rèn)知功能障礙主要以預(yù)防為主，要特別重視對(duì)高危人群的篩查。其中以心腦血管危險(xiǎn)因素最為重要，頸動(dòng)脈內(nèi)中膜厚度、同型半胱氨酸和纖維蛋白原是腦梗死重要的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。腦梗死最常發(fā)生在頸動(dòng)脈顱外段，約40%的腦血管病與高同型半胱氨酸血癥相關(guān)，而腦梗死時(shí)存在凝血和纖溶活性的增強(qiáng)[11-13]。本文資料顯示頸動(dòng)脈IMT、Hcy、FIB在不同程度腦梗死面積中比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），提示這3種危險(xiǎn)因素不僅是腦梗死發(fā)病的危險(xiǎn)因素，同時(shí)也與疾病的危重程度密切相關(guān)。另外與認(rèn)知功能正常組相比較，這3種危險(xiǎn)因素在認(rèn)知功能損傷組的表達(dá)也呈現(xiàn)上升趨勢(shì)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。血Hcy是急性腦梗死后認(rèn)知障礙的獨(dú)立影響因素，其通過促使氧自由基和過氧化氫生成，引起血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷及皮層下白質(zhì)缺血而導(dǎo)致認(rèn)知障礙；纖維蛋白原是肝臟合成的一種血漿糖蛋白，高纖維蛋白原水平使血液處于高凝狀態(tài)，促進(jìn)動(dòng)脈粥樣硬化發(fā)生發(fā)展，促使血栓形成，導(dǎo)致腦組織供血不足，腦皮質(zhì)功能受損，導(dǎo)致認(rèn)知功能障礙的發(fā)生[14-15]。

綜上所述，早期常規(guī)檢測(cè)頸動(dòng)脈IMT值、同型半胱氨酸及纖維蛋白原，可能有助于輔助早期預(yù)測(cè)氣虛血瘀證腦卒中的危重程度及對(duì)認(rèn)知功能的影響，有利于臨床醫(yī)師及時(shí)采取必要的干預(yù)措施，對(duì)改善腦卒中患者的預(yù)后及認(rèn)識(shí)功能水平意義重大。

致謝實(shí)驗(yàn)平臺(tái)：福建省康復(fù)產(chǎn)業(yè)研究院/福建省康復(fù)技術(shù)重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室

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（收稿日期：2015-09-15） （本文編輯：蔡元元）