提高極早產(chǎn)兒成活率的臨床研究

傅建平 江海紅 楊磊 等

【摘要】 目的：探討應(yīng)用預(yù)防為先，防治并重的治療理念，早預(yù)防、早診斷、早治療，提高極早產(chǎn)兒成活率。方法：選取2012年6月-2015年5月本院新生兒科重癥監(jiān)護(hù)室收治的胎齡小于32周的極早產(chǎn)兒作為治療組，應(yīng)用INSURE策略早期預(yù)防新生兒肺透明膜病，早預(yù)防；應(yīng)用氣管內(nèi)吸引早期診斷新生兒肺出血，早診斷；應(yīng)用高頻振蕩通氣、常頻通氣、全自動(dòng)外周靜脈換血，早治療，將關(guān)口前移，早期中止早產(chǎn)兒疾病進(jìn)展，為基層醫(yī)院創(chuàng)造搶救機(jī)會(huì)；選取2009年6月-2012年5月本院新生兒科重癥監(jiān)護(hù)室收治的胎齡小于32周的極早產(chǎn)兒作為對(duì)照組，僅采用一般治療。比較兩組患兒的相關(guān)指標(biāo)的差異。結(jié)果：治療組58例，發(fā)生NRDS 13例，發(fā)病率22.4%；發(fā)生肺出血2例，發(fā)病率3.4%；上機(jī)10例，上機(jī)率17.2%；搶救成功率達(dá)93.1%。對(duì)照組54例，發(fā)生NRDS 23例，發(fā)病率42.6%；發(fā)生肺出血10例，發(fā)病率18.5%；上機(jī)率31.4%；搶救成功率達(dá)74.1%。治療組搶救成功率高于對(duì)照組，NRDS發(fā)病率、新生兒肺出血發(fā)病率均低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；兩組上機(jī)率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論：采取預(yù)防為先，防治并重的治療理念，可提高極早產(chǎn)兒搶救成功率，降低NRDS、新生兒肺出血發(fā)病率，值得在基層醫(yī)院推廣。

【關(guān)鍵詞】 極早產(chǎn)兒； 成活率； 臨床研究

Cinical Research of Enhancing the Survival Rate in Very Preterm Infants/FU Jian-ping， JIANG Hai-hong， YANG Lei，et al.//Medical Innovation of China，2016，13（08）：128-131

【Abstract】 Objective： To investigate application of the treatment concept that prevention first and combining prevention with cure， early prevention， early diagnosis， early treatment， improving the survival rate of very preterm infants. Method： Very preterm infants with gestational age less than 32 weeks in our hospital from June 2012 to May 2015 were collected as treatment group， INSURE strategy was applied to prevent neonatal pulmonary hyaline membrane disease early. Early diagnosed neonatal pulmonary hemorrhage with endotracheal attract technology， treated with high frequency oscillatory ventilation， conventional ventilation， and automatic peripheral venous shake-up in the early， thus suspended the preemies' disease progression， created a rescue opportunity for primary hospital finally. Very preterm infants with gestational age of less than 32 weeks in our hospital from June 2009 to May 2012 were acted as controls. The differences of related indicators of Preterm infants were compared between the two groups.Result： There were 58 cases of extremely premature in the treatment group， 13 cases of NRDS， the morbidity rate was 22.4%， pulmonary hemorrhage occurred in 2 cases， accounted for 3.4%， there were 10 cases（17.2%） who used breathing machine， the rescue success rate was 93.1%. The control group had 54 cases， the morbidity rate of NRDS was 42.6%（23 cases）， the incidence of pulmonary hemorrhage was 18.5%（10 cases）， the probability of using respirator was 31.4%， and rescue success rate was 74.1%. Compared with the control group， the rescue success rate was increased obviously， the incidence of NRDS and the morbidity of neonatal pulmonary hemorrhage were decreased significantly of the treatment group（P<0.05）. The probability of using respirator of the two groups had no statistical difference（P>0.05）. Conclusion： Using the treatment concept that prevention first and combining prevention with cure， is worth to promote in primary hospitals， will improve preemies rescue success rate， also reduce the morbidity of NRDS and neonatal pulmonary hemorrhage.

【Key words】 Preterm infants； Survival rate； Clinical research

First-authors address： Maternal and Child Health Hospital of Xinyu， Xinyu 338025， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2016.08.036

極早產(chǎn)兒是指孕周<32周的早產(chǎn)兒，生后各器官功能發(fā)育不成熟，生存能力低下，死亡率高達(dá)34.6%。隨著社會(huì)轉(zhuǎn)型，環(huán)境改變，生活壓力增大，早產(chǎn)有增多趨勢(shì)，且出生胎齡日趨下降，提高早產(chǎn)兒的成活率就顯得尤為重要。本院新生兒科本著預(yù)防為先，防治結(jié)合的原則，利用各種適宜技術(shù)采取早預(yù)防，早診斷，早治療，以期在尚未發(fā)生器官功能嚴(yán)重衰竭之前，早期中止早產(chǎn)兒疾病進(jìn)展，提高極早產(chǎn)兒成活率；為觀察防治效果，筆者將2012年6月-2015年5月救治的58例極早產(chǎn)兒進(jìn)行總結(jié)和分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 入選病例均為本院新生兒科重癥監(jiān)護(hù)室收治的胎齡小于32周的極早產(chǎn)兒，其中治療組為2012年6月-2014年5月收治58例；對(duì)照組為2009年6月-2012年收治54例。治療組男33例，女15例，胎齡<28周5例、28～30周20例、30～32周23例；對(duì)照組男30例，女14例，胎齡<28周例4例、28～30周18例、30～32周22例。兩組患兒的一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 新生兒呼吸窘迫綜合征（neonatal respiratory distress syndrome，NRDS）的診斷標(biāo)準(zhǔn)參照實(shí)用新生兒學(xué)（第4版）依據(jù)早產(chǎn)生后2～6 h內(nèi)出現(xiàn)進(jìn)行性呼吸困難、呻吟，胸片呈毛玻璃樣、甚至白肺，并有支氣管充氣征而確診[1]；肺出血早期診斷依據(jù)具有肺出血高危因素的極早產(chǎn)生兒，結(jié)合臨床突然出現(xiàn)青紫、呼吸困難加重、呼吸節(jié)律改變及肺部羅音突然出現(xiàn)或增多，氣管內(nèi)吸引發(fā)現(xiàn)氣道內(nèi)均勻不凝固血液而診斷。極早產(chǎn)兒多同時(shí)以下具有兩種以上高危因素：早產(chǎn)、圍產(chǎn)期窒息、多胎妊娠、男性、新生兒體溫不升、剖宮產(chǎn)兒、糖尿病母親、產(chǎn)前出血等。

1.3 治療方法

1.3.1 一般治療 兩組患兒均行心電監(jiān)護(hù)及血氧飽和度監(jiān)測(cè)，并按早產(chǎn)兒給予保溫，限液，強(qiáng)心、利尿，維持水、電解質(zhì)平衡，加強(qiáng)呼吸道管理，防治感染等常規(guī)治療。

1.3.2 治療組 治療組在一般資料基礎(chǔ)上采用特別治療，具體如下。

1.3.2.1 早預(yù)防 采用INSURE策略防治NRDS。（1）通過量化早產(chǎn)兒NRDS高危因素確定氣管插管給予肺泡表面活性物質(zhì)（Pulmonary surfactant，PS）的指征。具體方案：①對(duì)孕周大于30周小于32周的早產(chǎn)兒具有NRDS兩個(gè)高危因素；②對(duì)孕周大于28周小于30周的早產(chǎn)兒具有NRDS一個(gè)高危因素；③對(duì)于孕周小于28周的早產(chǎn)兒；符合上訴任意一條即建議生后盡早氣管插管給予PS，一般要求生后2 h內(nèi)完成，最好產(chǎn)前通過產(chǎn)兒科協(xié)作查房溝通預(yù)備好肺泡表面活性物質(zhì)，生后在產(chǎn)房初步復(fù)蘇后立即進(jìn)行。（2）氣管內(nèi)注入肺泡表面活性物質(zhì)（PS）100～200 mg/kg預(yù)防NRDS并拔管。（3）拔管后使用CPAP。使用CPAP儀或空氧混合簡(jiǎn)易CPAP裝置進(jìn)行給氧，其中空氧混合簡(jiǎn)易CPAP裝置要求空氧混合總流量達(dá)到5 L/min，初始氧濃度控制在30%～40%左右（有時(shí)僅使用空氣），最高不能超過60%，監(jiān)測(cè)患兒血氧飽和度，維持患兒血氧飽和度在88%～93%之間，隨后根據(jù)血氧飽和度或血?dú)夥治稣{(diào)節(jié)氧濃度和呼氣末正壓（PEEP）壓力；如果沒有發(fā)生NRDS和其他需要CPAP給氧的情況，一般給氧6 h內(nèi)，最長(zhǎng)不超過12 h逐步撤離。

1.3.2.2 早診斷 患兒完成INSURE技術(shù)后，積極完善相關(guān)檢查盡早診斷NRDS和肺出血。（1）抽取胃液進(jìn)行胃液泡沫實(shí)驗(yàn)，具體方法：取患兒胃液1 mL加95%酒精1 mL，振蕩15 s，靜置15 min后觀察試管頁(yè)面周圍泡沫環(huán)的形成。無泡沫為（-），表示PS缺乏，肺未成熟，易發(fā)生RDS；泡沫少于1/3試管周圍為（+），泡沫多于1/3試管周圍為（++），表示已有一定量PS，但肺成熟度還不夠；試管周圍一圈或雙層有泡沫為（+++），表示PS較多，肺已成熟[2]。（2）多次床旁胸片動(dòng)態(tài)觀察，明確NRDS出現(xiàn)時(shí)間及程度，具體分度如下：Ⅰ級(jí)：兩肺野普遍透亮度降低，可見均勻散在的細(xì)小顆粒；Ⅱ級(jí)：除Ⅰ級(jí)變化加重外，可見支氣管充氣征，延伸至肺野中外帶；Ⅲ級(jí)：病變加重，肺野透亮度更加降低，心緣肋緣模糊；Ⅳ級(jí)：整個(gè)肺野呈白肺，支氣管充氣征更加明顯。（3）原發(fā)病突然嚴(yán)重，未等到患兒口鼻腔或氣管插管內(nèi)出血，即采用氣管內(nèi)吸引早期診斷肺出血等措施早發(fā)現(xiàn)疾病。

1.3.2.3 早治療 NRDS早期采用NCPAP輔助通氣，初始?jí)毫?～6 cm Hg，初始氧濃度30%～40%，胸片達(dá)Ⅲ級(jí)以上或需氧濃度達(dá)到40%以上、PEEP壓力上升至8 cm水柱時(shí)采用常頻機(jī)械通氣、對(duì)于NRDS常頻呼吸機(jī)通氣失敗或氧濃度達(dá)到60%以上者給予高頻振蕩通氣。將關(guān)口前移，早期中止早產(chǎn)兒疾病進(jìn)展，提高搶救成功率。

1.3.2.4 其他適宜技術(shù) 利用全靜脈高營(yíng)養(yǎng)（TPN）/部分靜脈營(yíng)養(yǎng)（PN）技術(shù)、鼻飼胃管微量喂養(yǎng)術(shù)、非營(yíng)養(yǎng)吸吮等技術(shù)保障早產(chǎn)兒營(yíng)養(yǎng)供給和發(fā)育；根據(jù)小時(shí)膽紅素值結(jié)合高危因素給予早期光療干預(yù)病理性黃疸，達(dá)到換血水平者必要時(shí)換血治療；根據(jù)血培養(yǎng)、痰培養(yǎng)藥敏實(shí)驗(yàn)結(jié)果，合理使用抗生素，注意手衛(wèi)生，集中護(hù)理，定期給予輸注免疫球蛋白，抗真菌藥物預(yù)防真菌感染等防治感染，注重人文關(guān)懷，開展發(fā)育支持護(hù)理，總之，利用先進(jìn)的綜合技術(shù)為極早產(chǎn)兒提供生命支持。

1.3.3 對(duì)照組 對(duì)照組入院后給予根據(jù)血氧飽和度或血?dú)夥治鲞x擇不同給氧方式，出現(xiàn)呻吟或胸片提示NRDS給予CPAP給氧，上機(jī)指征參照參照實(shí)用新生兒學(xué)（第3版）。

1.4 觀察指標(biāo) （1）監(jiān)測(cè)指標(biāo)：動(dòng)態(tài)觀測(cè)血氧飽和度、血?dú)夥治?、胸片變化。?）發(fā)病率：NRDS、新生兒肺出血的發(fā)病例數(shù)占同組極早產(chǎn)兒的比例。（3）上機(jī)率：需要上呼吸機(jī)治療的例數(shù)占同組極早產(chǎn)兒的比例。（4）搶救成功率：搶救成功治愈出院的例數(shù)占同組極早產(chǎn)兒的比例。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以（x±s）表示，比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以百分比表示，比較采用 字2檢驗(yàn)，以P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

治療組58例發(fā)生NRDS 13例，發(fā)病率22.4%；發(fā)生肺出血2例，發(fā)病率3.4%；機(jī)械通氣10例，機(jī)械通氣率17.2%；死亡3例；因先天性心臟病并發(fā)呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎放棄1例，搶救成功率達(dá)93.1%。對(duì)照組54例，發(fā)生NRDS 23例，發(fā)病率42.6%；發(fā)生肺出血10例，發(fā)病率18.5%；機(jī)械通氣率31.4%；死亡5例；因不能撤機(jī)、不能脫氧、呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎等轉(zhuǎn)院6例，自動(dòng)出院、放棄治療3例，搶救成功率74.1%。治療組搶救成功率高于對(duì)照組（ 字2=7.51，P<0.01），NRDS發(fā)病率、新生兒肺出血發(fā)病率均低于對(duì)照組（ 字2=5.22、6.64，P<0.05）；兩組上機(jī)率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

3 討論

考慮極早產(chǎn)兒生后各器官功能極不成熟的特點(diǎn)，為極早產(chǎn)兒提供一種模擬宮內(nèi)環(huán)境的生命支持，對(duì)極早產(chǎn)兒健康成長(zhǎng)非常重要；小早產(chǎn)兒要成活必須經(jīng)過呼吸關(guān)、營(yíng)養(yǎng)關(guān)和感染關(guān)，尤其是呼吸關(guān)更加重要。NRDS將是救治的第一道難關(guān)，NRDS的發(fā)生是由于PS缺乏而導(dǎo)致，PS是由Ⅱ型肺泡上皮細(xì)胞合成分泌的一種磷脂蛋白復(fù)合物，孕18～20周開始產(chǎn)生，繼之緩慢上升，35～36周迅速增加達(dá)肺成熟水平。PS覆蓋在肺泡表面，降低其表面張力，防止呼氣末肺泡萎陷，以保持功能殘氣量，穩(wěn)定肺泡內(nèi)壓和減少液體自毛細(xì)血管向肺泡滲出。早產(chǎn)兒胎齡愈小，功能肺泡愈少，氣體交換功能愈差；胎齡愈小，PS的含量越低，肺泡表面張力增加，呼氣末功能殘氣量降低，肺泡趨于萎陷，故其肺功能異常主要表現(xiàn)為肺順應(yīng)性下降，氣道阻力增加，通氣/血流降低，氣體彌散障礙，從而導(dǎo)致缺氧和代謝性酸中毒及通氣功能障礙所致的呼吸性酸中毒。缺氧和酸中毒進(jìn)一步抑制PS合成，形成惡性循環(huán)，甚至可導(dǎo)致肺動(dòng)脈高壓（PPHN）的發(fā)生。胎齡28～32周的早產(chǎn)兒約有30%～60%會(huì)發(fā)生NRDS，NRDS是早產(chǎn)兒死亡的最重要的死亡原因。如何提高極早產(chǎn)兒的救治成功率，關(guān)鍵是減少NRDS重癥的發(fā)生，對(duì)基層醫(yī)院更是如此。以往本科考慮PS費(fèi)用昂貴，往往患兒病情發(fā)展嚴(yán)重才考慮使用，效果不盡理想，近年來本科本著預(yù)防為先，防治結(jié)合的原則，應(yīng)用INSURE策略防治NRDS，基于愈早使用PS、CPAP，能愈早補(bǔ)充PS，有助于萎縮肺泡張開，而CPAP使肺泡在呼氣末保持開放，增加功能殘氣量，減少PS的消耗[3]；應(yīng)用INSURE策略目的就是最大限度降低NRDS重癥發(fā)生率和機(jī)械通氣的使用，由于降低呼吸機(jī)的使用保護(hù)了氣道的完整性，促進(jìn)了氣道纖毛的正常運(yùn)轉(zhuǎn)，降低了氣道損傷及二重感染的風(fēng)險(xiǎn)，增加了患兒的舒適感，有利于病情恢復(fù)，降低死亡率，取得了良好的效果[4]。

新生兒肺出血是新生兒一種極為嚴(yán)重的臨終狀態(tài)，待口鼻流出鮮血已是肺出血晚期，死亡率高達(dá)50%左右。對(duì)具有肺出血高危因素的新生兒，結(jié)合臨床突然出現(xiàn)青紫、呼吸困難加重、呼吸節(jié)律改變及肺部羅音突然出現(xiàn)或增多，立即氣管內(nèi)吸引，通過發(fā)現(xiàn)氣道內(nèi)血液來間質(zhì)反映肺泡出血從而早期診斷，早上機(jī)，以期在尚未發(fā)生多器官功能衰竭之前，及時(shí)中止新生兒肺出血的中心環(huán)節(jié)，提高新生兒肺出血的搶救成功率?；鶎俞t(yī)院限于技術(shù)和設(shè)備一旦極早產(chǎn)兒出現(xiàn)肺出血等并發(fā)癥死亡率明顯升高。如果能主動(dòng)進(jìn)行氣管內(nèi)吸引，甚至進(jìn)行灌洗，將氣道深處的積血稀釋擴(kuò)容，并隨呼吸運(yùn)動(dòng)上升而被吸出，則能盡早發(fā)現(xiàn)氣道內(nèi)的血液，達(dá)到早期診斷的目的；肺臟的腔道系統(tǒng)相當(dāng)于一個(gè)容器，肺出血積于其中，當(dāng)出血量大到從氣道內(nèi)流出時(shí)，失血量較多，內(nèi)窒息時(shí)間較長(zhǎng)；過晚則出血多、內(nèi)窒息時(shí)間較長(zhǎng)，搶救難度加大；筆者本著預(yù)防為先，防治結(jié)合的原則，將關(guān)口前移，利用氣管內(nèi)吸引早期診斷新生兒肺出血，及時(shí)上機(jī)并以高PEEP盡早控制出血。高頻振蕩通氣近年已廣泛應(yīng)用于新生兒嚴(yán)重呼吸障礙的患者，尤其對(duì)常頻呼吸機(jī)給氧失敗的NRDS氧合提高快，療效顯著，縮短病程，降低死亡率；筆者對(duì)4例NRDS常頻呼吸機(jī)FiO2>0.6時(shí)，及時(shí)給予高頻振蕩通氣，均取得成功。筆者本著預(yù)防為先，防治結(jié)合的原則，利用各種適宜技術(shù)采取早預(yù)防，早診斷，早治療，NRDS發(fā)病率42.6%降至22.4%，取得了良好的防治效果，同時(shí)最大限度降低NRDS重癥發(fā)生率，尤其是新生兒肺出血的發(fā)生；近2年筆者感到肺出血已明顯少見了，極大提高極早產(chǎn)兒成活率，搶救成功率由74.1%升至93.1%，肺出血發(fā)病率18.5%降至3.4%，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（ 字2=7.51、6.64，P<0.01），比較兩組搶救成功率，筆者認(rèn)為轉(zhuǎn)院率亦是一個(gè)重要原因。

極早產(chǎn)兒救治是一個(gè)系統(tǒng)工程，早期防治NRDS非常關(guān)鍵，但以后的感染關(guān)亦非常重要；近來人們注重手衛(wèi)生，合理使用抗生素和定期輸注免疫球蛋白，抗真菌藥預(yù)防真菌感染等預(yù)防感染，同時(shí)應(yīng)用INSURE策略防治NRDS，降低了上機(jī)率，對(duì)肺的損傷小，并發(fā)肺部感染和呼吸暫停減少[5]，從而使氧需求減少，進(jìn)而降低早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病、支氣管肺發(fā)育不良的發(fā)生率，降低了轉(zhuǎn)院率。應(yīng)用INSURE策略防治NRDS，NRDS發(fā)病率42.6%降至22.4%，薛素娟等[6-8]等報(bào)道亦取得了良好的防治效果，上機(jī)率由31.4%降至17.2%，亦有了明顯的下降，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可能和樣本量較少有關(guān)，尚需進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量，以便得出更為科學(xué)的結(jié)論。

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（收稿日期：2015-10-14） （本文編輯：蔡元元）