癌性疼痛規(guī)范管理的現(xiàn)狀與展望

成沛玉 鄒惠美 邱瓊 等

【摘要】 疼痛是臨床常見的癥狀，是機(jī)體遭受傷害性刺激時(shí)產(chǎn)生的感受性反應(yīng)，同時(shí)也是繼體溫、脈搏、呼吸和血壓四大生命體征之后的第五生命體征。癌性疼痛可引發(fā)機(jī)體強(qiáng)烈的應(yīng)激反應(yīng)，嚴(yán)重影響了患者的生存質(zhì)量，緩解癌癥患者的疼痛越來越受到重視。本文主要介紹了癌性疼痛的評(píng)估原則、標(biāo)準(zhǔn)、方法以及癌痛的治療方法，并綜述了癌性疼痛規(guī)范管理的發(fā)展現(xiàn)狀，對(duì)未來改進(jìn)癌性疼痛的管理方法提出了一些展望。

【關(guān)鍵詞】 癌癥； 疼痛； 規(guī)范管理

Current Situation and Prospect of the Standard Management in Cancer Pain/CHEN Pei-yu，ZOU Hui-mei，QIU Qiong，et al.//Medical Innovation of China，2016，13（08）：142-144

【Abstract】 Pain is a common clinical symptom，it is the receptive response of body that is suffering from the pain，but also the fifth vital signs of life following the body temperature， pulse，respiratory and blood pressure. Cancer pain can trigger a strong stress response，which seriously affects the quality of life，and it is attached importance to ease the pain of cancer patients.They were introduced in this paper of cancer pain assessment principles，standards，methods and cancer pain treatment.The development of cancer pain management was reviewed，and some prospects for the future improvement of the management of cancer pain were put forward.

【Key words】 Cancer； Pain； Standardized management

First-authors address：The First Peoples Hospital of Xiangtan City， Xiangtan 411101，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2016.08.040

疼痛是一種令人不快的感覺與情緒上的感受，并伴有實(shí)質(zhì)或潛在的組織損傷。疼痛不僅僅只是一種簡單的生理應(yīng)答，同時(shí)還應(yīng)被視為一種主觀的心理經(jīng)驗(yàn)，經(jīng)驗(yàn)不同，疼痛對(duì)其意義亦不相同。據(jù)世界衛(wèi)生組織初步統(tǒng)計(jì)，全球每年至少有500萬癌癥患者在遭受疼痛折磨，其中70%的晚期癌癥患者以癌痛為主要癥狀，另外的30%則遭受著難以忍受的劇烈疼痛[1]。疼痛給癌癥患者帶來巨大的心理壓力和痛苦，嚴(yán)重影響了患者的生存質(zhì)量[2]。所以，控制癌癥患者的疼痛越來越受到人們的重視，加強(qiáng)癌性疼痛規(guī)范管理已經(jīng)成為醫(yī)療界研究的熱點(diǎn)問題[3]，而護(hù)理人員在控制患者癌痛過程中發(fā)揮著重要作用，良好的癌痛護(hù)理規(guī)范對(duì)于癌痛管理具有積極的意義。本研究就癌性疼痛護(hù)理規(guī)范管理的現(xiàn)狀和進(jìn)展綜述如下。

1 癌痛評(píng)估

癌性疼痛的準(zhǔn)確評(píng)估是有效治療癌痛的第一步，評(píng)估的內(nèi)容包括疼痛的性質(zhì)、部位和頻率，但主要是針對(duì)癌痛程度進(jìn)行評(píng)估。

1.1 評(píng)估原則 依據(jù)患者的主訴，對(duì)患者的感知、生理行為反應(yīng)和對(duì)疼痛的認(rèn)知等方面進(jìn)行綜合評(píng)估；重視患者的精神狀態(tài)，以便及時(shí)做出相應(yīng)的支持治療；選擇簡單易行、適當(dāng)?shù)脑u(píng)估方法動(dòng)態(tài)地進(jìn)行疼痛評(píng)估；評(píng)估過程不僅在治療前進(jìn)行，也用于治療期和治療后[4]。

1.2 評(píng)估標(biāo)準(zhǔn) 應(yīng)用NRS評(píng)分方法對(duì)疼痛程度進(jìn)行評(píng)估，分值為0～10分，其中0分表示無痛，10分則表示劇痛，可以由患者自己根據(jù)自身疼痛情況選擇一個(gè)數(shù)字，或由醫(yī)護(hù)人員根據(jù)詢問的情況來協(xié)助患者選擇數(shù)字來表示，1～4分代表輕度疼痛，5～6分代表中度疼痛，7～10分代表重度疼痛[5]。

1.3 評(píng)估方法 癌性疼痛的評(píng)估方法主要分為自我評(píng)估、行為評(píng)估、生理變化這3種測試方法，其中自我評(píng)估法是目前應(yīng)用最為廣泛的也是最敏感的方法[6]。具體方法為：劃一條直線，長度一般為10 mm，一端代表無痛，而另一端則代表劇痛，讓患者在線上最能反映自身疼痛程度的位置劃一條交叉線，通過計(jì)數(shù)初步可以認(rèn)為這是患者自我評(píng)估的疼痛值，對(duì)于這種方法，有研究表明，垂直圖示法更容易被患者所接受[7]。在治療過程中，對(duì)于語言表達(dá)困難的患者，如小孩，老人，語言不通的患者，醫(yī)護(hù)人員可注意觀察患者面部表情的變化，對(duì)照《面部表情疼痛評(píng)分量表》來評(píng)估。

2 癌痛治療

2.1 藥物治療

2.1.1 給藥原則 世界衛(wèi)生組織建議的三階梯止痛方案是目前癌痛藥物治療的基本準(zhǔn)則[8]。第1階梯：非阿片類鎮(zhèn)痛劑；第2階梯：若第1階梯藥物不能緩解，則在此基礎(chǔ)上加用弱阿片類鎮(zhèn)痛劑；第3階梯：若疼痛仍劇烈，則使用強(qiáng)阿片類鎮(zhèn)痛劑。給藥應(yīng)從小劑量開始，盡量口服，最后才考慮注射。同時(shí)依照藥物的半衰期及時(shí)給藥也至關(guān)重要，并盡可能于痛前給藥。另外，臨床藥師也有必要參與到癌痛藥物治療的管理中來，可以提高患者對(duì)用藥的依從性，提高控制癌痛的效率。臨床藥師對(duì)止痛藥進(jìn)行管理，能夠指導(dǎo)止痛藥物的科學(xué)化利用，有效防止止痛藥物的濫用，減輕患者的痛苦和不必要的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

2.1.2 給藥途徑 主要包括口服、皮下或靜脈注射、經(jīng)皮膚吸收、患者自控鎮(zhèn)痛等方法。對(duì)于那些持續(xù)劇烈疼痛且肌內(nèi)注射止痛無效的臨終患者，可以安置靜脈鎮(zhèn)痛泵給予持續(xù)鎮(zhèn)痛，從而使疼痛降至最低程度，該種方法在臨床上已得到廣泛應(yīng)用[9]。

2.2 非藥物治療 這類治療包括神經(jīng)破壞療法、神經(jīng)阻滯、音樂療法、暗示療法、放松止痛法和物理止痛法等治療方法。這其中還包括家屬對(duì)患者進(jìn)行心理疏導(dǎo)和情感支持，在患者入院、術(shù)前準(zhǔn)備、手術(shù)回房時(shí)，責(zé)任護(hù)士和管床護(hù)士及時(shí)向患者及家屬進(jìn)行疼痛知識(shí)宣教，也可以在病房張貼一些彩色鎮(zhèn)痛圖畫等等。請(qǐng)一些治愈的癌癥患者現(xiàn)身說法，為患者增強(qiáng)戰(zhàn)勝癌痛的信心，暗示其進(jìn)行自身調(diào)節(jié)，調(diào)動(dòng)患者最好的狀態(tài)來戰(zhàn)勝癌痛。根據(jù)患者自身喜好，可以指導(dǎo)患者進(jìn)行呼吸訓(xùn)練，瑜伽或太極拳來放松身體，從而達(dá)到止痛效果?？梢酝ㄟ^刺激周圍皮膚和穴位來止痛，或者采用溫度刺激，用熱水袋熱敷疼痛部位來緩解疼痛。

3 癌痛管理現(xiàn)狀

疼痛研究發(fā)生過兩次轉(zhuǎn)變：一是從疼痛控制轉(zhuǎn)為疼痛管理，二是參與疼痛管理的專業(yè)人員，從以麻醉醫(yī)師參與為主的治療模式，轉(zhuǎn)變?yōu)橐宰o(hù)士為主體的治療管理模式，現(xiàn)在護(hù)士不僅成為患者疼痛的主要評(píng)估者、鎮(zhèn)痛治療的主要實(shí)施者，更是患者個(gè)人及家屬的主要指導(dǎo)者，在疼痛規(guī)范管理中的重要作用正日益顯現(xiàn)出來[10]。由于新的理念、藥物和技術(shù)不斷顯現(xiàn)并應(yīng)用于臨床，理論上來講，目前幾乎80%～85%的癌痛都應(yīng)該可以通過相應(yīng)的藥物治療有效地控制疼痛[11]。然而在許多的國內(nèi)外相關(guān)報(bào)道實(shí)際上卻并非如此，目前仍然有非常多的癌癥患者的疼痛得不到最有效的緩解[12]。癌性疼痛給患者造成了巨大的生理和心理困擾，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。解決這類鎮(zhèn)痛效果不良的問題，關(guān)鍵還是在于必須建立起一個(gè)有效的疼痛規(guī)范管理模式，而不僅僅只是發(fā)展鎮(zhèn)痛藥物和技術(shù)，同時(shí)還應(yīng)該制定相關(guān)的工作指南和規(guī)章制度，加強(qiáng)非藥物鎮(zhèn)痛的學(xué)習(xí)和運(yùn)用，經(jīng)濟(jì)合理地減緩癌癥患者的疼痛。

4 存在的問題

4.1 護(hù)理人員方面 護(hù)士對(duì)癌癥疼痛重視不夠，往往認(rèn)為癌癥患者的疼痛是不可避免的，認(rèn)為疼痛是癌癥患者的必經(jīng)之路，疼痛甚至被視為是正常的，護(hù)理人員沒有充分認(rèn)識(shí)到疼痛對(duì)癌癥患者的危害，消極的護(hù)理態(tài)度也會(huì)對(duì)患者的治療產(chǎn)生不利影響。同時(shí)癌痛知識(shí)的普及力度嚴(yán)重不足也導(dǎo)致大量的護(hù)理人員缺乏相關(guān)癌痛知識(shí)，癌痛知識(shí)的缺乏是癌性疼痛規(guī)范管理實(shí)施的重要障礙，因此護(hù)理人員的癌痛護(hù)理管理知識(shí)水平急待提高和改善。護(hù)理人員往往對(duì)癌性疼痛嚴(yán)重程度估計(jì)不足，有調(diào)查顯示，護(hù)理人員對(duì)癌癥患者疼痛程度的評(píng)估往往低于患者的自身感受，患者的疼痛程度往往比護(hù)理人員的評(píng)估值嚴(yán)重很多，并且也僅僅只有少數(shù)護(hù)士能夠熟練應(yīng)用疼痛評(píng)估方法[13-14]。除此之外，護(hù)理人員在對(duì)癌癥疼痛患者及其家屬的健康教育也嚴(yán)重不足，護(hù)理人員與患者的接觸最為密切，是給癌癥患者提供癌痛知識(shí)的首席教育指導(dǎo)者，但是由于繁忙的臨床工作，加之對(duì)疼痛的重視不夠，常常導(dǎo)致護(hù)理人員對(duì)癌癥患者及其家屬的疼痛宣傳教育不夠，導(dǎo)致患者及家屬癌痛知識(shí)匱乏，這對(duì)癌性疼痛的有效控制也極為不利。

4.2 患者及家屬方面 患者和家屬存在的主要問題就是對(duì)癌疼知識(shí)的缺乏，常常認(rèn)為癌痛是正?，F(xiàn)象，能忍則忍，所以他們?cè)趯?duì)醫(yī)護(hù)人員敘述疼痛時(shí)，往往不能提供準(zhǔn)確而全面的信息，同時(shí)部分患者經(jīng)常沒有按時(shí)按量服用止痛藥物，對(duì)服藥原則存在誤區(qū)。有調(diào)查顯示，患者普遍認(rèn)為止痛藥物具有上癮性，隨止痛治療時(shí)間延長會(huì)加大止痛藥的劑量，從而擔(dān)心止痛藥物成癮而自行停藥[15]。也有患者擔(dān)心費(fèi)用而停藥?？梢姡訌?qiáng)對(duì)癌癥患者的疼痛教育顯得尤為重要。

4.3 醫(yī)學(xué)人文思想缺失 近年來，醫(yī)療水平的不斷提高，卻反而凸顯出醫(yī)學(xué)人文精神缺失的現(xiàn)狀。醫(yī)學(xué)技術(shù)的高速發(fā)展，在一定程度上造成了技術(shù)至上的誤區(qū)。醫(yī)生給予患者的治療應(yīng)該是雙方面的，既有身體疾病的治療，又同時(shí)伴有心靈創(chuàng)傷的撫慰[16]。因此，所有的醫(yī)療都應(yīng)該遵循以人為本的原則。運(yùn)用循證醫(yī)學(xué)的思維，對(duì)不同的患者采取個(gè)性化的治療計(jì)劃，同時(shí)讓患者和家屬積極參與到計(jì)劃的制定中，共同制定科學(xué)的方案。在癌癥治療的臨終關(guān)懷中，癌性疼痛規(guī)范診治目標(biāo)應(yīng)該凸顯醫(yī)學(xué)人本思想，重點(diǎn)在于對(duì)臨終癌癥患者疼痛的控制和情緒支持，以及對(duì)家屬的心理輔導(dǎo)，幫助患者了解死亡，接受死亡，讓他有尊嚴(yán)的走完人生最后一段路。

5 展望

隨著醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)的發(fā)展，癌癥患者的疼痛問題越來越受到重視， 規(guī)范的癌痛管理需要醫(yī)護(hù)人員、患者和家屬的共同努力。在加快研制新型藥物保證癌痛患者規(guī)范治療的同時(shí)，更應(yīng)重視綜合治療和非藥物治療的方法，這可以有效降低止痛藥的使用量，從而盡量減少藥物的不良反應(yīng)。目前，臨床上非藥物相關(guān)輔助治療的研究和應(yīng)用較少，缺乏循證醫(yī)學(xué)的科學(xué)依據(jù)。今后癌痛治療應(yīng)重視非藥物干預(yù)，并應(yīng)加大臨床試驗(yàn)力度，為其進(jìn)一步推廣提供必要的科學(xué)依據(jù)；加快癌痛評(píng)估方法的研發(fā)，制定適合國情的評(píng)估方法[17]；注重醫(yī)護(hù)人員癌痛知識(shí)和技能的培訓(xùn)，鼓勵(lì)跨學(xué)科癌性疼痛規(guī)范管理團(tuán)隊(duì)，重視并充分調(diào)動(dòng)護(hù)理人員在癌疼管理的基礎(chǔ)性作用，提高醫(yī)護(hù)人員癌性疼痛規(guī)范管理的知識(shí)和技能；重視患者的癌疼教育，鼓勵(lì)癌癥患者主動(dòng)參與癌痛的管理，有利于減少癌痛發(fā)作，降低患者的心理負(fù)擔(dān)，從而提高癌癥患者的生活質(zhì)量[18]。疼痛無法由他人感知，完全是患者出于自己的主觀感受，所以醫(yī)護(hù)人員要以尊重、熱情、真誠、共情、積極關(guān)注的態(tài)度與患者建立良好的醫(yī)護(hù)患關(guān)系，充分相信患者的主訴[19]?？偠灾?，癌性疼痛規(guī)范治療和有效管理，確保癌癥患者“無痛化”，切實(shí)提高生存質(zhì)量，仍然是今后醫(yī)學(xué)界努力的方向。

6 小結(jié)

綜上所述，癌性疼痛嚴(yán)重影響了患者生活和生存質(zhì)量，有效的止痛治療，尤其是對(duì)于晚期癌癥患者，是WTO癌癥綜合規(guī)劃中四重點(diǎn)之一[20]。目前癌痛管理雖然取得了一些進(jìn)步，但是依然有很多癌癥患者仍在遭受癌性疼痛，如何更好地控制癌癥患者的疼痛，提高患者的生存質(zhì)量，是醫(yī)護(hù)人員刻不容緩的任務(wù)。所以，為了提高癌痛管理的效果，疼痛治療應(yīng)被列入患者抗癌治療全部過程中的一部分，同時(shí)加強(qiáng)對(duì)醫(yī)護(hù)人員、患者與家屬的教育指導(dǎo)，制訂癌痛治療的具體內(nèi)容時(shí)間、操作方法、癌痛教育指導(dǎo)計(jì)劃和癌性疼痛規(guī)范管理，確保護(hù)理人員不斷更新知識(shí)，提高自身專業(yè)理論知識(shí)和技能，真正成為癌痛管理的主要參與者，為患者提供完善的醫(yī)療護(hù)理和教育指導(dǎo)，普及癌痛治療知識(shí)，減少疼痛治療誤區(qū)，提高患者的生存質(zhì)量。

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（收稿日期：2015-10-14） （本文編輯：蔡元元）