疑似反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎并幽門螺桿菌感染1例

張英澤 楊舒 孔維萍 閻小萍

【關(guān)鍵詞】 反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎；幽門螺桿菌感染；濕邪；脾主四肢；醫(yī)案

反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎是一種發(fā)生于某些特定部位（如腸道和泌尿生殖道）感染之后而出現(xiàn)的關(guān)節(jié)炎[1]。臨床上常見不典型四肢大關(guān)節(jié)炎而無明確感染史，對(duì)非甾體抗炎藥不敏感，治療起來頗為棘手。筆者治療不典型關(guān)節(jié)炎合并幽門螺桿菌感染1例，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 病例資料

患者，女，27歲。因間斷發(fā)熱2周，多關(guān)節(jié)腫痛1周，于2014年7月15日入院。患者于2周前無明顯誘因出現(xiàn)發(fā)熱，T 38.4 ℃，咽喉腫痛，伴乏力、腹瀉，無咳嗽咳痰，無尿頻尿急，就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，化驗(yàn)檢查結(jié)果不詳，給予左氧氟沙星靜脈點(diǎn)滴抗感染、賴氨匹林靜脈注射退熱治療3 d，發(fā)熱不退，遂就診于本院，查血清抗鏈球菌溶血素“O”（ASO）88.6 IU·mL-1，C-反應(yīng)蛋白（CRP）7.41 mg·dL-1，類風(fēng)濕因子（RF） < 20 IU·mL-1，給予頭孢呋辛酯、新癀片口服，治療4 d熱退，咽喉腫痛及腹瀉均消失。1周來無明顯誘因出現(xiàn)雙肘、雙膝、雙踝關(guān)節(jié)腫痛，尤以踝關(guān)節(jié)為著，行走不便，畏寒喜暖，納食差，睡眠安，大便通暢，小便黃。自發(fā)病以來體質(zhì)量下降3 kg。既往史：1年前患濕疹已治愈。否認(rèn)高血壓、糖尿病、冠心病、腦梗死及精神病史，否認(rèn)肝炎、結(jié)核、瘧疾等傳染病史?；橛罚何椿槲从?3歲月經(jīng)初潮，周期正常，行經(jīng)無腹痛。家族史：父母健在，否認(rèn)家族性遺傳病史。

入院后查體：T 37.2 ℃，P 104次·min-1，R 18次·min-1，Bp 108/70 mmHg（1 mmHg = 0.133 kPa）。咽部充血，扁桃體不大，心肺聽診無異常，腹軟，肝脾肋下未觸及，雙腎區(qū)無叩擊痛，雙下肢無水腫。右側(cè)腕關(guān)節(jié)及中指近端指間關(guān)節(jié)壓痛，右腕及右肘關(guān)節(jié)活動(dòng)受限，雙膝關(guān)節(jié)皮溫略高，無紅腫，有輕微壓痛，雙踝關(guān)節(jié)及足背腫脹，膚色偏紅。舌質(zhì)淡紅，苔薄白，脈弦滑數(shù)。入院后化驗(yàn)血常規(guī)白細(xì)胞11.53×109·L-1，中性粒細(xì)胞比率73.2%，紅細(xì)胞4.37×1012·L-1，血紅蛋白121 g·L-1，血小板268×109·L-1。尿、便常規(guī)均正常，ASO 103 IU·mL-1，CRP4.77 mg·dL-1，RF < 20 IU·mL-1，免疫球蛋白G、A、M均在正常范圍，補(bǔ)體C3、C4正常，紅細(xì)胞沉降率（ESR）36 mm·h-1，肝腎功能及心肌酶譜在正常范圍，乙肝、丙肝及艾滋抗體均為陰性，梅毒螺旋體抗體陰性，抗核抗體譜、抗中性粒細(xì)胞胞漿抗體譜及類風(fēng)濕相關(guān)抗體譜均為陰性，HLA-B27陰性，結(jié)核感染T細(xì)胞斑點(diǎn)試驗(yàn)A、B均為陰性，G實(shí)驗(yàn) < 10 pg·mL-1，降鈣素原 < 0.05 ng·mL-1，呼吸道感染病原體免疫球蛋白M九聯(lián)結(jié)果均為陰性，TORCH病毒抗體檢查陰性，胸相及雙踝、雙手含腕關(guān)節(jié)X線檢查未見明確異常。關(guān)節(jié)B超提示雙腕、雙膝關(guān)節(jié)腔中等量積液，可見較新鮮滑膜增生。腹部B超提示肝膽胰脾雙腎未見明顯異常。骶髂關(guān)節(jié)磁共振成像及超聲心動(dòng)圖均未見明顯異常。入院后給予美洛昔康片每次7.5 mg，每日2次，白芍總苷每次0.6 g，每日2次，及中藥白虎加桂枝湯加減治療，體溫控制不佳，波動(dòng)在37.2～38.2 ℃，關(guān)節(jié)腫痛無減輕。2014年7月19日給予復(fù)方倍他米松注射液1 mL，肌肉注射后體溫降至正常，腕、肘、膝及踝關(guān)節(jié)腫痛明顯減輕，但逐漸出現(xiàn)胃痛、惡心、嘔吐等癥狀。2014年7月24日做胃鏡提示幽門口潰瘍，遂停用美洛昔康片、白芍總苷，僅服用中藥半夏瀉心湯加減治療。2014年7月28日體溫驟然升至39.8 ℃，鑒于幽門口潰瘍病情，未再使用非甾體抗炎藥退熱，經(jīng)物理降溫等措施體溫一直未降至正常范圍。2014年7月30日胃鏡病理結(jié)果示：（幽門口潰瘍）黏膜中度慢性炎，活動(dòng)Ⅲ級(jí)，潰瘍形成，固有腺體減少，黏膜肌增生，淋巴濾泡形成，局灶性腸化。幽門螺桿菌DNA探針檢測(cè)結(jié)論：送檢樣本檢測(cè)到Ⅰ型幽門螺桿菌（參考陽(yáng)性度2+）。遵照消化內(nèi)科意見給予阿莫西林膠囊每次1000 mg，克拉霉素分散片每次0.5 g，甲硝唑片每次0.4 g，泮托拉唑鈉腸溶片每次40 mg，膠體果膠鉍膠囊每次300 mg，均每日2次，口服10 d后患者體溫降至正常且未再反彈，關(guān)節(jié)腫痛逐漸消失，胃痛、嘔吐等癥狀亦消失。后服用中藥調(diào)理2個(gè)月停藥，病情穩(wěn)定無復(fù)發(fā)。2014年9月19日復(fù)查ESR 6 mm·h-1、CRP 0.163 mg·dL-1，血常規(guī)正常，抗核抗體譜正常。2015年1月6日復(fù)查雙膝關(guān)節(jié)B超提示雙膝關(guān)節(jié)少量積液，余無異常。ESR、CRP均在正常范圍。2015年7月15日隨訪關(guān)節(jié)炎未再?gòu)?fù)發(fā)。

2 討 論

反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎是繼發(fā)于某些微生物感染后引起的無菌性關(guān)節(jié)炎，病因有3大類型：①非淋球菌性尿道炎后發(fā)病型，主要為衣原體；②細(xì)菌性腹瀉后發(fā)病型；③鏈球菌感染后發(fā)病型[2-3]。鏈球菌感染后關(guān)節(jié)炎屬于廣義反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎的范疇，多發(fā)于青少年，發(fā)病較急，起病2～3周多有鏈球菌感染病史，臨床上常有發(fā)熱、咽痛和四肢大關(guān)節(jié)為主的游走性關(guān)節(jié)炎，關(guān)節(jié)腫痛消退后不遺留骨侵蝕和關(guān)節(jié)畸形，患者還常同時(shí)伴有皮膚紅斑、心臟炎等，化驗(yàn)外周血白細(xì)胞升高，ASO升高[4]。該患者發(fā)病初期雖有咽痛、腹瀉史，大便常規(guī)檢驗(yàn)不支持細(xì)菌性腸道感染，ASO沒有升高，也不支持鏈球菌感染，無尿頻尿急故不支持泌尿系感染。四肢多個(gè)大關(guān)節(jié)腫痛，伴隨ESR、CRP升高，B超提示腕、膝關(guān)節(jié)腔內(nèi)有中等量積液，可見較新鮮滑膜增生，又不能診斷為某一典型的風(fēng)濕病，說明該患者為不典型關(guān)節(jié)炎。對(duì)非甾體抗炎藥不敏感，肌肉注射復(fù)方倍他米松注射液后體溫和關(guān)節(jié)炎曾一度好轉(zhuǎn)，1周后復(fù)方倍他米松藥效減退則體溫和關(guān)節(jié)炎癥再次反彈，說明該患者關(guān)節(jié)炎較難控制。由于幽門口潰瘍停用非甾體抗炎藥而只用抗幽門螺桿菌治療，卻起到了意想不到的效果，患者發(fā)熱及關(guān)節(jié)腫痛均消失。有報(bào)道切除闌尾炎感染灶后反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎癥狀即很快消失[5]，與該例根治幽門螺桿菌后關(guān)節(jié)炎消失頗為相似。近年來有報(bào)道兒童特發(fā)性血小板減少性紫癜、橋本氏甲狀腺炎甲減等自身免疫性疾病與幽門螺桿菌感染有關(guān)[6-7]。既往國(guó)外有幽門螺桿菌感染誘發(fā)反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎的報(bào)道[8-11]。1999年在柏林舉辦的第四屆國(guó)際反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎研討會(huì)上，專家一致認(rèn)為只有臨床表現(xiàn)和觸發(fā)病原體均“典型”時(shí)，才使用反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎這一術(shù)語，典型的病原體主要指生殖道和腸道感染的一些病原體。故近年來有關(guān)幽門螺桿菌感染導(dǎo)致的反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎報(bào)道極少。該患者是否由于普通的上呼吸道感染抵抗力下降，致使原已感染的幽門螺桿菌繁殖活躍導(dǎo)致類似于反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生？該患者治療過程提示對(duì)伴有胃部不適的炎性關(guān)節(jié)病患者應(yīng)重視胃鏡檢查及幽門螺桿菌的篩查；對(duì)合并幽門螺桿菌感染者適時(shí)根治，有益于關(guān)節(jié)炎的控制。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，脾主四肢，脾失健運(yùn)，濕熱痰濁內(nèi)生，氣血經(jīng)脈痹阻，與痹證發(fā)生有關(guān)，即所謂“濕盛則腫”“無濕不成痹”，治療痹證勿忘顧護(hù)脾胃，恰與此病例吻合。

3 參考文獻(xiàn)

[1] 中華醫(yī)學(xué)會(huì)風(fēng)濕病學(xué)會(huì).反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎診斷及治療指南[J].中華風(fēng)濕病學(xué)雜志，2010，14（10）：702-704.

[2] 王偉娟，孫秀英，李冬梅，等.中西醫(yī)結(jié)合治療幼年反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎48例[J].中國(guó)中醫(yī)急癥，2011，20（1）：153.

[3] 徐衛(wèi)東，胡林飛，莫麗莎，等.自擬雄黃復(fù)方治療反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎39例臨床觀察[J].風(fēng)濕病與關(guān)節(jié)炎，2014，3（11）：23-26.

[4] 王芬，徐建華，孫桂華，等.鏈球菌感染后反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎32例臨床研究[J].安徽醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2004，39（3）：225-227.

[5] 馬義平，楊俊，劉旦丹.以反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎為首發(fā)癥狀的系統(tǒng)性紅斑狼瘡并發(fā)急性闌尾炎1例[J].實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志，2012，28（5）：821.

[6] 奎莉越，寸樹蘭，胥冀，等.兒童特發(fā)性血小板減少性紫癜合并幽門螺桿菌感染123例分析[J].中華婦幼臨床醫(yī)學(xué)雜志（電子版），2011，7（2）：114-116.

[7] 田賀暖，諶劍飛，嚴(yán)頌琴，等.甲狀腺功能減退癥、甲狀腺功能亢進(jìn)癥與幽門螺桿菌感染的關(guān)系研究[J].現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2013，22（7）：755-756.

[8] Catala A，Rousseau MC.Reactive arthritis caused by Helicobacter pylori[J].Rev Med Interne，2003，24（3）：207-208.

[9] Melby KK，Kvien TK，Glenn?s A.Helicobacter pylori--a trigger of reactive arthritis？[J].Infection，1999，27（4-5）：252-255.

[10] Razavi B.Reactive arthritis after Helicobacter pylori eradication[J].Lancet，2000，355（9205）：720.

[11] MorfínMaciel BM，Castillo Ramos HA.Reactive polyarthritis and painful dermatographism caused by Helicobacter pylori[J].Rev Alerg Mex，2002，49（3）：99-102.

收稿日期：2016-05-02；修回日期：2016-05-25