中西醫(yī)治療RS3PE綜合征1例

張楠　郭靜波

【關(guān)鍵詞】 RS3PE綜合征；中西醫(yī)；激素；中藥

緩和性血清陰性對稱性滑膜炎伴凹陷性水腫（remitting seronegative symmetrical synovitis with pitting edema，RS3PE）綜合征是一種特殊類型的類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎。由McCarty等[1]1985年首次報(bào)道，本病好發(fā)于老年人，發(fā)病率約為0.25%，男女比例約為2∶1，病因尚未明確，可能與環(huán)境、遺傳、感染、神經(jīng)傳導(dǎo)物質(zhì)紊亂有關(guān)，基本病理改變?yōu)榛ぱ祝郧ㄉ欤┘‰烨驶さ难装Y為特點(diǎn)[2]。筆者近期收治1例RS3PE綜合征患者，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 病例資料

患者，男，75歲，體質(zhì)量80 kg，河北正定縣人。因間斷雙膝腫痛8年余，雙手疼痛、指凹性水腫10 d于2015年12月31日入院?；颊?年前勞累后出現(xiàn)雙膝關(guān)節(jié)腫痛，休息后減輕，上下樓梯困難，下蹲受限。外院曾查雙膝關(guān)節(jié)正側(cè)位片示雙膝退行性骨關(guān)節(jié)病?；颊?0 d前無明顯誘因出現(xiàn)雙下肢凹陷性腫脹、疼痛，繼而出現(xiàn)雙手指、雙腕部腫痛，雙手背指凹性水腫，以右手明顯，晨僵不明顯，外院曾考慮下肢靜脈血栓，但查雙下肢深靜脈超聲無異常。患者自發(fā)病以來無反復(fù)發(fā)熱，無口干、眼干，吞咽干性食物時(shí)不需用水送服，無反復(fù)口腔潰瘍，無眼紅、眼痛，無光過敏，無雙手雷諾現(xiàn)象。偶有咳嗽，無咳痰，無惡心、返酸，無心慌、氣短，無腹痛、腹瀉，飲食、睡眠可，尿頻、尿急，無尿痛，大便正常，舌苔白膩，脈沉澀。既往高血壓病史5年余，服用降壓藥物治療，目前無頭痛、頭暈癥狀。

入院查體：行走蹣跚，滿口義齒，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大，心、肺、腹查體無特殊。脊柱生理彎曲正常存在，脊柱各棘突無壓痛，雙手近端指間、雙手掌指、雙腕關(guān)節(jié)壓痛；雙手近端指間、雙手掌指、雙腕關(guān)節(jié)腫脹；雙腕關(guān)節(jié)背伸受限，雙膝關(guān)節(jié)屈曲受限。雙膝研磨試驗(yàn)（+），雙側(cè)浮髕試驗(yàn)（+），雙側(cè)“4”字試驗(yàn)（+），雙手背、雙下肢指凹性水腫。四肢淺感覺正常存在，雙側(cè)肢體肌力、肌張力無明顯異常。

入院后考慮：①疑似類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎；②膝骨關(guān)節(jié)炎；③高血壓病2級?；颊呦ス顷P(guān)節(jié)炎、高血壓病診斷明確，但查類風(fēng)濕因子（RF）陰性、抗CCP抗體陰性，雙手呈彌漫性腫痛，病程10 d，并不符合1987年及2010年美國風(fēng)濕病學(xué)會(huì)關(guān)于類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎分類標(biāo)準(zhǔn)。暫考慮為關(guān)節(jié)炎，給予非甾體抗炎藥（萘普生）、調(diào)節(jié)骨代謝藥（骨肽）、活血藥（燈盞花素）等治療2 d無效。住院期間完善相關(guān)化驗(yàn)、檢查，血常規(guī)示血小板368×109·L-1，余項(xiàng)正常。尿液分析+沉渣示低倍視野管型4.06·LPF-1、管型1.4·μL-1。便常規(guī)+潛血正常。肝腎功能：前清蛋白152 mg·L-1、總蛋白59.9 g·L-1、清蛋白32.8 g·L-1。生化五項(xiàng)示總鈣2.03 mmol·L-1；腫瘤2項(xiàng)、抗核抗體陰性。自身抗體八項(xiàng)示抗ds-DNA抗體陽性，余項(xiàng)正常。風(fēng)濕四項(xiàng)：紅細(xì)胞沉降率（ESR） 50 mm·h-1、C-反應(yīng)蛋白（CRP）91.1 mg·L-1。胸部CT示雙肺炎性改變，右側(cè)胸膜增厚。腹部彩超示脂肪肝右葉鈣化斑。心電圖、骨盆DR未見明顯異常。分析：抗ds-DNA抗體陽性，但患者目前無反復(fù)口腔潰瘍、光過敏、皮疹、脫發(fā)、尿蛋白、血液系統(tǒng)損傷，抗核抗體（ANA）陰性，不考慮系統(tǒng)性紅斑狼瘡。根據(jù)相關(guān)癥狀、檢查結(jié)果，補(bǔ)充診斷肺炎，給予抗感染治療后，咳嗽癥狀消失。患者老年起病、急性發(fā)作、對稱性關(guān)節(jié)炎并伴肢端指凹性水腫，化驗(yàn)結(jié)果提示：RF、ANA均為陰性，炎性指標(biāo)高，且基本排除了心源性、腎源性、周圍血管等疾病引起的水腫，此時(shí)考慮RS3PE綜合征。RS3PE綜合征診斷目前尚無嚴(yán)格、統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，按照McCarty等[1]的描述和多數(shù)學(xué)者的觀點(diǎn)，一般認(rèn)為有如下特點(diǎn)：①多發(fā)病于50歲以上老年人；②對稱性周圍關(guān)節(jié)滑膜的急性炎癥伴肢端指凹性水腫；③RF、ANA多陰性，炎性指標(biāo)（ESR、CRP）增高，且無關(guān)節(jié)骨質(zhì)侵蝕性破壞；④對小劑量糖皮質(zhì)激素敏感，并可長期緩解。又進(jìn)行了雙手關(guān)節(jié)超聲檢查，提示右手中指指間關(guān)節(jié)滑膜增厚，證實(shí)該患者存在滑膜炎，同時(shí)給予小劑量糖皮質(zhì)激素（每次10 mg，每日1次）試驗(yàn)性治療，根據(jù)中醫(yī)辨證論治，配合給予中藥湯劑口服，1 d后雙手指、雙腕關(guān)節(jié)腫痛基本消失，雙手指凹性水腫癥狀消失，雙下肢指凹性水腫明顯減輕。故依據(jù)老年起病、急性發(fā)作、對稱性關(guān)節(jié)炎并伴肢端指凹性水腫、RF及ANA均為陰性、炎性指標(biāo)高、超聲提示手關(guān)節(jié)滑膜炎、小劑量糖皮質(zhì)激素治療有效等特點(diǎn)，診斷為RS3PE綜合征。

住院期間治療方案：①中藥治則為溫經(jīng)散寒、活血通絡(luò)、消腫止痛，具體方藥為麻黃、雷公藤、桂枝、干姜、甘草、防風(fēng)、細(xì)辛、蒼術(shù)、青風(fēng)藤、紅花、制川烏、蜈蚣，水煎服，每日1劑，分2次溫服。②西藥：萘普生緩釋膠囊，每次250 mg，每日2次，口服；硝苯地平緩釋片，每次20 mg，每日1次，口服；醋酸潑尼松，每次10 mg，每日1次，口服；骨肽注射液，每次10 mL，每日1次，靜滴；注射用燈盞花素，每次50 mg，每日1次，靜滴；頭孢曲松，每次1 g，每日1次，靜滴；阿奇霉素，每次500 mg，每日1次，靜滴。③理療：雙手、雙膝給予微波治療。

激素治療3 d后，雙膝關(guān)節(jié)腫痛明顯減輕，雙手指、雙腕關(guān)節(jié)腫痛基本消失，雙手背指凹性水腫癥狀消失，雙下肢指凹性水腫明顯減輕；治療8 d后，雙下肢指凹性水腫癥狀消失；治療9 d后，患者癥狀消失出院。醋酸潑尼松減為每次5 mg，每日1次口服，繼續(xù)院外中西藥物治療2周后停藥，僅有膝骨關(guān)節(jié)炎癥狀，雙手、雙下肢指凹性水腫癥狀完全消失。3個(gè)月后隨訪，未再復(fù)發(fā)。

2 討 論

RS3PE常急性起病，進(jìn)展迅猛，臨床上表現(xiàn)為對稱性手指關(guān)節(jié)、腕關(guān)節(jié)、屈肌腱鞘的急性炎癥，常伴手背部、足背、雙下肢的指凹性水腫。肘、肩、髖、膝、踝、足跖趾關(guān)節(jié)均可受累，可呈對稱性[3]，部分可引起肩胛、臀部肌肉疼痛、僵硬，但關(guān)節(jié)癥狀常不嚴(yán)重[4]。輔助檢查RF、ANA呈持續(xù)性陰性，炎性指標(biāo)CRP、ESR常增高，關(guān)節(jié)超聲常提示滑膜炎，X線可見軟組織水腫及骨質(zhì)減低，無RA常見的骨侵蝕性病變[5-6]。本病診斷目前尚無嚴(yán)格、統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，治療一般對非甾體抗炎藥反應(yīng)差，但對小劑量糖皮質(zhì)激素反應(yīng)敏感。預(yù)后一般較好，大多癥狀在6～18個(gè)月緩解，部分可發(fā)展為典型風(fēng)濕免疫疾病，如類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、血清陰性脊柱關(guān)節(jié)病、干燥綜合征、未分化結(jié)締組織病等[7-11]。

結(jié)合本病案，患者癥狀以雙手、雙下肢指凹性水腫為主，入院后完善相關(guān)、檢查，逐一排除了心源性、腎源性、周圍血管等疾病引起的水腫，且符合老年起病、急性發(fā)作、對稱性關(guān)節(jié)炎并伴肢端指凹性水腫、RF及ANA均為陰性、炎性指標(biāo)高、超聲提示手關(guān)節(jié)滑膜炎、小劑量糖皮質(zhì)激素治療有效等特點(diǎn)，診斷為RS3PE綜合征。但RS3PE綜合征應(yīng)除外老年類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、副腫瘤綜合征等，尤其老年類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎出現(xiàn)肢體指凹性水腫的幾率也很大，條件允許應(yīng)進(jìn)一步查AKA、APF、MCV、GPI等其他特異性抗體，以及更加全面的腫瘤標(biāo)記物、核素腫瘤顯像等，以避免誤診。

本例患者在使用小劑量糖皮質(zhì)激素、非甾體抗炎藥等西藥基礎(chǔ)上，服用了中藥湯劑治療。RS3PE綜合征從中醫(yī)診斷角度可歸為“痹證”范疇，《素問·痹論》言：“風(fēng)寒濕三氣雜至，合而為痹也。”常分為風(fēng)痹、寒痹、濕痹，而邪從熱化或感受熱邪，流注關(guān)節(jié)，則為熱痹。本例患者關(guān)節(jié)癥狀遇寒痛增，得熱痛減，局部皮膚不紅，觸之不熱，苔白膩，脈弦緊，辨證分型為寒痹、濕痹，因此根據(jù)中醫(yī)辨證論治，所組方劑各藥共奏溫經(jīng)散寒、祛風(fēng)除濕、活血通絡(luò)、消腫止痛之功效。該方以雷公藤、青風(fēng)藤為君藥，祛風(fēng)除濕，通絡(luò)除痹；麻黃、桂枝、制川烏、干姜為臣藥，辛散溫經(jīng)，祛風(fēng)散寒；蜈蚣為臣藥，通經(jīng)絡(luò)，除痹痛；細(xì)辛、防風(fēng)為佐藥，搜風(fēng)治風(fēng)痹；紅花為佐藥，活血養(yǎng)血，血行風(fēng)自滅；蒼術(shù)為佐藥，祛風(fēng)化濕，活絡(luò)通痹；甘草為使，調(diào)和諸藥。諸藥合用，標(biāo)本兼顧，祛邪扶正，共奏除頑痹之效?；颊咧形魉幬锊⒂弥委?周左右水腫癥狀完全消失，炎性指標(biāo)明顯降低，院外鞏固治療2周停藥，3個(gè)月后隨訪病情穩(wěn)定，未再復(fù)發(fā)，取得了較好療效。

3 參考文獻(xiàn)

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收稿日期：2016-04-18；修回日期：2016-05-19