股骨頭壞死的保頭治療進(jìn)展

包偉東　孫永強(qiáng)　劉國(guó)杰

【摘 要】 保頭對(duì)于治療早中期股骨頭壞死十分重要，臨床治療方法分為保守治療和手術(shù)治療。保守治療有限制負(fù)重、藥物、物理治療等，手術(shù)治療有髓芯減壓、骨移植、鉭棒支撐、截骨術(shù)、細(xì)胞治療等。臨床上保頭治療方法較多，但無(wú)論哪種方法只有嚴(yán)格把握其適應(yīng)證才能取得滿意的臨床效果，從而達(dá)到保頭的目的。

【關(guān)鍵詞】 股骨頭壞死；保頭；治療；綜述

股骨頭壞死（osteonecrosis of the femoral head，ONFH）是骨科臨床常見(jiàn)疾病之一，多見(jiàn)于中青年，主要分布在20～50歲人群，其中雙側(cè)病變占60%以上，男女患病比例約為4∶1[1]。目前，本病的主要發(fā)病機(jī)制尚未明確，由于股骨頭血供受損，血液供應(yīng)不足，誘發(fā)骨細(xì)胞和骨髓成分死亡，在骨細(xì)胞修復(fù)的時(shí)候由于新骨應(yīng)力不足，患肢負(fù)重，新骨區(qū)因受力而出現(xiàn)結(jié)構(gòu)改變，股骨頭發(fā)生微骨折，最后導(dǎo)致塌陷[2]。臨床癥狀表現(xiàn)為腹股溝處疼痛，髖關(guān)節(jié)功能障礙，甚至站立及行走困難等。在臨床上，根據(jù)ONFH分期不同，可采取保守治療或手術(shù)治療，當(dāng)股骨頭塌陷嚴(yán)重時(shí)就不得不采取人工關(guān)節(jié)置換術(shù)（THA）；但術(shù)后可能出現(xiàn)假體磨損和松動(dòng)等嚴(yán)峻問(wèn)題，患者需要面臨二次甚至多次翻修，這將會(huì)給患者和家屬帶來(lái)巨大的壓力和痛苦[3]。因此保留患者的股骨頭是治療早期ONFH的根本目的[4]，故早期發(fā)現(xiàn)和診治十分重要。近年來(lái)隨著醫(yī)學(xué)的不斷發(fā)展，采取有效方法可以延緩或阻止股骨頭塌陷，從而推遲或避免THA[5]?，F(xiàn)就ONFH的保頭治療進(jìn)展作一綜述。

1 非手術(shù)治療

早期ONFH，可以通過(guò)口服藥物、理療、限制性負(fù)重、沖擊波、針灸、針刀等治療取得一定的臨床效果，從而達(dá)到延緩或者治愈早期ONFH的目的。

1.1 限制性負(fù)重 包括部分負(fù)重和完全不負(fù)重，必要時(shí)需要絕對(duì)臥床[6]。ONFH處在新舊骨交替的過(guò)程，骨應(yīng)力比正常骨小，下肢負(fù)重大大增加了股骨頭微骨折的概率，有效的不負(fù)重休息有利于股骨頭水腫的自我代謝和吸收。Zaino等[7]指出，治療ONFH時(shí)應(yīng)該特別重視股骨頭前半球，因?yàn)樗侵饕?fù)重部位，非常容易發(fā)生病變。單一的依靠限制負(fù)重治療早期ONFH的臨床效果并不理想，目前臨床應(yīng)用較少。Okazaki等[8]通過(guò)小鼠實(shí)驗(yàn)指出，不負(fù)重并不能阻止股骨頭壞死的進(jìn)一步發(fā)展。可見(jiàn)限制性負(fù)重或免負(fù)重可以有效預(yù)防股骨頭變形塌陷，但并不能阻止壞死病變的發(fā)展。

1.2 藥物治療

1.2.1 中藥治療 ONFH屬中醫(yī)學(xué)“骨痹”“骨蝕”范疇。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，痰、濕、瘀是引起本病的主要因素，痰濕為標(biāo)，腎虛為本，血瘀是標(biāo)本共同產(chǎn)物，故治療以補(bǔ)腎、祛痰濕、活血化瘀為原則[3，9]。唐宗海在《血證論·吐血》中指出：“氣為血之帥，血隨之而運(yùn)行，血為氣之守，氣得之而靜謐?！蔽呵飳?shí)等[10]將91例133髖ONFH患者根據(jù)臨床癥狀分為氣滯血瘀型、腎虛瘀血型、痰瘀蘊(yùn)結(jié)型，分別為31例41髖、37例56髖、23例36髖；按ARCO分期為Ⅰ期11髖，Ⅱ期43髖（根據(jù)CT是否存在軟骨下骨折，分為穩(wěn)定型31髖和不穩(wěn)定型12髖），Ⅲ期58髖，Ⅳ期21髖，經(jīng)過(guò)中藥對(duì)應(yīng)治療后，其生存率分別為Ⅰ期100%，Ⅱ期（穩(wěn)定型）96.8%，Ⅱ期（不穩(wěn)定型）75.0%，Ⅲ期67.2%，Ⅳ期61.9%。Wang等[11]給予壯骨丸治療小鼠ONFH，結(jié)果表明，壯骨丸能夠改善血液循環(huán)，促進(jìn)新骨生成，加速死骨修復(fù)，且無(wú)不良反應(yīng)。中藥治療可以通過(guò)滋補(bǔ)肝腎、活血化瘀、祛痰除濕等方法改善患者機(jī)體體質(zhì)，從而延緩病程或者治愈早期ONFH。

1.2.2 西藥治療 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，導(dǎo)致ONFH的因素有靜脈血栓形成、脂肪栓塞、骨內(nèi)壓增高、成骨減弱、破骨增強(qiáng)等，因此臨床上常運(yùn)用擴(kuò)血管藥、降脂藥、抗凝藥、雙膦酸鹽等治療ONFH[12]。

陳占斌等[13]通過(guò)臨床觀察指出，運(yùn)用美多巴治療ONFH臨床滿意率達(dá)75.34%，可以有效延緩人工關(guān)節(jié)置換的時(shí)間。康鵬德等[14]運(yùn)用抗凝藥（華法林）、降脂藥（洛伐他?。┲委熂に匦蚈NFH兔子68只，洛伐他汀和華法林組、華法林組、洛伐他汀組和對(duì)照組，治療12周，其骨壞死發(fā)生率分別為13.3%、35.3%、41.2%、68.8%。

1.3 物理治療 物理療法包括體外震波、雞尾酒療法、高頻電場(chǎng)、磁療、高壓氧等，可以起到緩解疼痛和促進(jìn)骨修復(fù)的作用[15]。Vulpiani等[16]對(duì)36例ONFH患者應(yīng)用體外沖擊波治療，隨訪2年，根據(jù)ARCO分期，結(jié)果顯示，Ⅰ期、Ⅱ期療效明顯優(yōu)于Ⅲ期，其中Ⅲ期患者66.7%改行關(guān)節(jié)鏡術(shù)。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)結(jié)果表明，體外沖擊波療法可以提高血管生長(zhǎng)因子（如內(nèi)皮型一氧化氮合酶、血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子、增殖細(xì)胞核抗原）的表達(dá)，從而促進(jìn)血管形成[17-18]。Camporesi等[19]通過(guò)臨床觀察認(rèn)為，高壓氧療法治療FicatⅡ期ONFH患者有效。Hsu等[20]認(rèn)為，雞尾酒療法治療早期ONFH有效。

2 手術(shù)治療

2.1 髓芯減壓（CD） CD最初被Ficat和Arlet應(yīng)用于ONFH的診斷中，該方法源于ONFH股骨頭髓芯穿刺獲得標(biāo)本的偶然發(fā)現(xiàn)。其原理是通過(guò)降低股骨頭內(nèi)高壓，改善局部血液循環(huán)，促進(jìn)血管和新骨生成[21]。姬樹(shù)青等[22]將Steinberg分期Ⅰ、Ⅱ期

的ONFH患者13例（16髖），采用小切口髓芯加壓聯(lián)合打壓植骨并再次鉆孔減壓術(shù)治療，Harris評(píng)分由術(shù)前（65.32±10.27）分變?yōu)樾g(shù)后12個(gè)月

（91.15±7.28）分，且X線示骨壞死區(qū)無(wú)進(jìn)展，無(wú)塌陷出現(xiàn)。對(duì)于Ⅰ、Ⅱ期的患者CD可減輕骨內(nèi)壓，促進(jìn)血液循環(huán)，從而保持髖關(guān)節(jié)的穩(wěn)定，延長(zhǎng)髖關(guān)節(jié)置換時(shí)間[23]。目前，CD治療早期ONFH尚存在一定的爭(zhēng)議；但其操作簡(jiǎn)單，損傷小，恢復(fù)快，容易被患者接受；即使手術(shù)失敗，后期可以采用其他手術(shù)治療，故該方法在臨床上一直應(yīng)用至今。

2.2 骨移植 骨移植治療ONFH是指通過(guò)聚集有成骨潛能的細(xì)胞在局部誘導(dǎo)新骨生成，從而達(dá)到對(duì)股骨頭支撐的效果，防止在修復(fù)期股骨頭出現(xiàn)塌陷的現(xiàn)象，并且提高再血管化進(jìn)程的速度。自體骨是骨移植的主要細(xì)胞來(lái)源。骨移植主要包括非血管化骨移植和血管化骨移植[22]。

2.2.1 非血管化骨移植 非血管化骨移植原理：減壓股骨頭壞死區(qū)域，去除壞死骨組織，并植入具有骨誘導(dǎo)或骨傳導(dǎo)的材料，達(dá)到支撐軟骨下骨的作用。根據(jù)開(kāi)窗部位不同將其分為以下3種：①經(jīng)股骨頭關(guān)節(jié)軟骨開(kāi)窗植骨，并復(fù)位開(kāi)窗軟骨；②經(jīng)股骨頸到股骨頭基底部開(kāi)窗植骨；③經(jīng)股骨頸和頭的髓芯減壓隧道。Rosenwasser等[24]通過(guò)在股骨頸開(kāi)窗、燈泡狀清除壞死骨后并植入自體松質(zhì)髂骨，隨訪10～15年，其成功率達(dá)87%。康鵬德等[25]回顧性分析鉆孔減壓基礎(chǔ)上自體松質(zhì)骨植入結(jié)合同種異體腓骨移植治療早期ONFH（塌陷前期）16例（16髖），平均隨訪14個(gè)月，結(jié)果Harris評(píng)分由術(shù)前74分提高到末次隨訪時(shí)的85分。

2.2.2 血管化骨移植 指把帶有血管的骨組織植入股骨頭壞死區(qū)域，提供血運(yùn)，從而達(dá)到治療ONFH的目的。主要有2種方式[26]：①帶血管蒂的骨移植；②吻合血管的游離骨移植。Elmali等[27]采用帶血管蒂髂骨移植治療ONFH患者22例26髖，其中Ⅱ期11髖，Ⅲ期15髖，術(shù)后平均隨防36個(gè)月，結(jié)果Harris評(píng)分由術(shù)前52分變?yōu)樾g(shù)后82.8分，優(yōu)良率為69%。Judet等[28]治療股骨頭血管性壞死應(yīng)用吻合血管的游離腓骨移植（FVFG），結(jié)果術(shù)后經(jīng)長(zhǎng)期隨訪，成功率達(dá)75%～90%。de Ridder等[29]在回顧200例實(shí)施FVFG的患者過(guò)程中發(fā)現(xiàn)，患者出現(xiàn)短暫性的感覺(jué)缺失，考慮是手術(shù)損傷了股外側(cè)皮神經(jīng)引起的。在手術(shù)過(guò)程中需要把關(guān)節(jié)囊切開(kāi)，在此過(guò)程中容易導(dǎo)致關(guān)節(jié)粘連，后期可能出現(xiàn)關(guān)節(jié)功能障礙；但通過(guò)手術(shù)可以有效降低關(guān)節(jié)內(nèi)壓力及血管壓力，從而減少股骨頭壞死的機(jī)率。

2.3 鉭棒植入 鉭棒植入技術(shù)[30]是以髓芯減壓為基礎(chǔ)，植入多孔鉭棒，從而達(dá)到支撐股骨頭和軟骨下骨，促進(jìn)新生血管和骨長(zhǎng)入。多孔鉭棒生物相容性很高，其表面為蜂窩狀，孔隙率接近人體松質(zhì)骨，彈性介于皮質(zhì)骨和松質(zhì)骨之間，能提高骨長(zhǎng)入并降低應(yīng)力遮擋，給骨組織修復(fù)提供良好的條件，對(duì)于即將塌陷的股骨頭具有很好的支撐作用，其蜂窩狀表面也利于骨長(zhǎng)入。Floerkemeier等[31]采用鉭棒植入治療19例（23髖）ONFH患者，平均隨訪592 d，結(jié)果股骨頭存活率為44%，最后11例（13髖）接受THA。張慶等[32]采用Meta法分析多孔鉭棒治療ONFH，得出鉭棒治療早期ONFH安全性高，并且給髓芯減壓后支撐軟骨板提供了一種微創(chuàng)手段。雖然鉭棒植入技術(shù)優(yōu)點(diǎn)很多，但該方法的安全性并不是100%，它也存在一定的風(fēng)險(xiǎn)。Floerkemeier等[33]發(fā)現(xiàn)，鉭棒植入會(huì)明顯增加轉(zhuǎn)子下區(qū)應(yīng)力，增加骨折風(fēng)險(xiǎn)，MRI檢查示鉭棒周?chē)狈ν耆墓情L(zhǎng)入。鉭棒植入治療ONFH兼顧了股骨頭內(nèi)環(huán)境和機(jī)械支撐的問(wèn)題，可阻止患者股骨頭進(jìn)一步塌陷，臨床應(yīng)用廣泛。

2.4 截骨術(shù) 早期ONFH的病位常在股骨頭的前上部，股骨頭后部的外形往往完整，且具有正常的軟骨面及帶血運(yùn)的軟骨下骨。通過(guò)截骨改變股骨頭主要負(fù)重區(qū)，改變負(fù)重力線，改為正常骨替代壞死骨，阻止關(guān)節(jié)面進(jìn)一步塌陷，為壞死區(qū)修復(fù)創(chuàng)造條件。而且，截骨可以開(kāi)放髓腔，有效降低骨內(nèi)壓，并改善股骨頭血供。Ito等[34]采用轉(zhuǎn)子間內(nèi)翻截骨術(shù)治療28例（34髖）ONFH患者，平均隨訪18.1年，結(jié)果臨床預(yù)后較滿意。Ikemura等[35]采用經(jīng)轉(zhuǎn)子前旋轉(zhuǎn)截骨治療23例（28髖）年輕

（≤20歲）ONFH患者，結(jié)果滿意率為92.6%。截骨術(shù)并不是適應(yīng)所有的早中期ONFH患者，它也存在一些嚴(yán)重的手術(shù)并發(fā)癥，如創(chuàng)傷大、恢復(fù)慢、患肢短縮等缺點(diǎn)。而且后期行THA時(shí)，會(huì)增加手術(shù)難度，故臨床應(yīng)用較少。

2.5 細(xì)胞治療 細(xì)胞治療作為發(fā)展起來(lái)的一項(xiàng)技術(shù)應(yīng)用在ONFH的治療中，由于各種低分化的細(xì)胞具有良好的生長(zhǎng)活性，清除股骨頭壞死病灶后，多遺留空腔，將具有分化能力的干細(xì)胞植入壞死區(qū)域，誘導(dǎo)新骨細(xì)胞生成分化，從而恢復(fù)股骨頭血供并修復(fù)骨壞死。Wang等[36]采用清除死骨、植入自體皮松質(zhì)骨和骨髓單核干細(xì)胞（含有MSCs）治療ARCOⅡ～Ⅲ期ONFH患者15例（20髖），平均隨訪24個(gè)月，結(jié)果Harris評(píng)分由術(shù)前65分增至術(shù)后85分，總成功率達(dá)80%。Mao等[37]采用介入灌注自體骨髓基質(zhì)干細(xì)胞治療78髖患者，結(jié)果效果滿意72髖，Harris評(píng)分提高明顯。但目前干細(xì)胞治療ONFH尚存在一些問(wèn)題，其安全性和有效性臨床報(bào)告不一，存在較大差異，臨床也無(wú)統(tǒng)一的評(píng)價(jià)方法與標(biāo)準(zhǔn)。

3 問(wèn)題與展望

ONFH的臨床分型和治療方法雖然很多，但針對(duì)每期ONFH尚未有一種治療效果十分明確的方法。故臨床準(zhǔn)確的分型和準(zhǔn)確的治療方法對(duì)治療早中期ONFH至關(guān)重要。只有有效地把握患者疾病程度，選擇適合該程度的治療方法，才能取得滿意的臨床效果。在保守治療方面，中西藥物各有其優(yōu)劣之處，對(duì)于早期非手術(shù)治療ONFH，綜合應(yīng)用中藥和西藥的優(yōu)勢(shì)，配合物理療法等往往可以取得更好的臨床效果。手術(shù)保髖治療有髓芯減壓、骨移植、鉭棒植入、截骨術(shù)、干細(xì)胞治療等，每種方法各有其優(yōu)點(diǎn)和缺點(diǎn)，只有嚴(yán)格把握手術(shù)適應(yīng)證和并發(fā)癥，才能取得滿意手術(shù)效果。其中髓芯減壓術(shù)具有手術(shù)創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、操作簡(jiǎn)單等優(yōu)勢(shì)；但單純的髓芯減壓目前臨床效果不一，臨床上往往聯(lián)合植骨或其他內(nèi)植物綜合治療。帶血管骨移植可以給壞死股骨頭區(qū)提供血液，重建血運(yùn)；而不帶血管骨移植通過(guò)誘導(dǎo)作用從而達(dá)到機(jī)械支撐軟骨下骨的效果。但自體骨移植需要取自患者身上，往往伴隨著巨大的創(chuàng)傷，而異體骨存在組織相容性和感染問(wèn)題。鉭棒具有生物相容性好，利于骨長(zhǎng)入，有效支撐股骨頭等優(yōu)點(diǎn)；但存在假體周?chē)钦鄣娘L(fēng)險(xiǎn)。截骨術(shù)通過(guò)截骨后用正常股骨頭區(qū)替代壞死區(qū)域，給壞死區(qū)修復(fù)創(chuàng)造條件達(dá)到治療ONFH的作用；但它存在創(chuàng)傷大、恢復(fù)慢、后期行THA時(shí)增加手術(shù)難度等缺點(diǎn)。干細(xì)胞具有良好的生長(zhǎng)活性和分化能力，可以誘導(dǎo)新骨細(xì)胞生成分化而達(dá)到恢復(fù)股骨頭血供并修復(fù)骨壞死的效果，臨床應(yīng)用前景廣闊，一直是骨科研究的熱門(mén)話題；但其臨床有效性和安全性差別大，需進(jìn)一步深入研究。

早期THA的患者可能面臨后期二次或者多次翻修可能，這將給患者和家屬的身心以及經(jīng)濟(jì)方面帶來(lái)巨大的負(fù)擔(dān)，因此有效的保髖對(duì)于延緩或阻止THA十分重要。筆者希望通過(guò)本文總結(jié)目前治療ONFH保髖的一些常用方法和臨床效果，給臨床上治療ONFH提供參考。

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收稿日期：2016-03-17；修回日期：2016-04-25