強直性脊柱炎臨床早期診斷與治療的研究現(xiàn)狀

梁保安　王勝利　陳朝輝　郭慶功

【摘 要】 強直性脊柱炎是一種慢性疾病過程，涉及多個系統(tǒng)，早期癥狀不典型，容易造成漏診，臨床中早期診斷較為困難，給患者造成不必要的負擔。掌握好強直性脊柱炎的X線、CT、MRI的早期影像學表現(xiàn)，以及早期的臨床表現(xiàn)和體征對診斷至關重要。早期采用藥物干預，能夠延緩患者的病情發(fā)展。

【關鍵詞】 脊柱炎，強直性；早期診斷；CT；MRI；藥物干預

強直性脊柱炎（ankylosing spondylitis，AS）好發(fā)于青年人群，疾病過程呈慢性發(fā)展[1]，常常導致肢體功能障礙，喪失勞動能力，嚴重影響生活質量[2]。有關文獻報道，AS患者在開始出現(xiàn)癥狀的10年內，脊柱的運動功能大部分喪失[3]。本病首先侵犯骶髂關節(jié)，逐步累及腰椎、胸椎、頸椎，最終導致脊柱僵硬活動受限，臨床主要表現(xiàn)為腰背部疼痛、僵硬、活動度受限、外周關節(jié)炎等[4]。隨著治療手段的不斷改進，目前治療目的不再是單純的緩解癥狀，而是阻止疾病進展[5]。有報道稱，在AS病程中組織結構輕度異?；蛘邲]有破壞的情況下，才能取得良好的臨床治療效果[6-7]。AS傳統(tǒng)的治療藥物主要有非甾體抗炎藥（NSAIDs）、改善病情抗風濕藥（DMARDs）、糖皮質激素3種。臨床中NSAIDs是主要藥物，NSAIDs不僅能緩解癥狀，同時也能控制病情進展[8-9]；柳氮磺吡啶是目前唯一推薦的DMARDs，僅控制AS的外周癥狀；糖皮質激素是控制自身免疫炎癥的傳統(tǒng)藥物，但在治療AS時僅用于局部封閉治療。臨床中早期發(fā)現(xiàn)AS的癥狀和體征至關重要，早期干預是AS治療的關鍵。現(xiàn)將AS的診斷思路和治療綜述如下。

1 AS的骶髂關節(jié)影像表現(xiàn)

1.1 X線表現(xiàn) AS的病理學變化主要是非特異性滑膜炎和附著點炎，而骶髂關節(jié)是本病侵犯最早、最敏感的部位，影像學最早能發(fā)現(xiàn)這一部位需要行MRI檢查。X線早期表現(xiàn)為骶髂關節(jié)軟骨下出現(xiàn)骨硬化，關節(jié)間隙不規(guī)則、變寬；隨著病情的發(fā)展，后期出現(xiàn)關節(jié)間隙模糊、糜爛、毛糙。一般情況下AS的X線典型表現(xiàn)出現(xiàn)在患者發(fā)病數(shù)月至數(shù)年后，所以臨床中診斷AS不能僅靠X線，否則易導致AS的誤診，增加患者的殘疾率。

1.2 CT表現(xiàn) CT檢查具有較高的密度和空間分辨率，而臨床中使用的多層螺旋CT，分辨率更高，掃描層次更薄，能比X線檢查更清楚地顯示骶髂關節(jié)的病變，能評估較為復雜的骶髂關節(jié)面的改變[10]，對AS病變程度的分級、臨床用藥及療效評價具有指導意義。關節(jié)改變過程是關節(jié)糜爛、增生、硬化，隨著病情的發(fā)展，骶髂關節(jié)間隙變窄、融合。CT影像學檢查能準確地發(fā)現(xiàn)解剖學改變，還能早期發(fā)現(xiàn)骶髂關節(jié)的關節(jié)下骨質病理生理學變化，故能早期發(fā)現(xiàn)骶髂關節(jié)的病變[11]，也是臨床中AS病變分級的常用檢查方法，但是CT對關節(jié)軟骨、骨髓水腫的敏感性不如MRI。

1.3 MRI表現(xiàn) MRI可直接顯示軟骨異常，AS早期累及骶髂關節(jié)前下滑膜部，一開始為滑膜的炎性反應，形成肉芽組織增生造成關節(jié)面破壞。MRI對骶髂關節(jié)的炎性改變更為敏感，能較早發(fā)現(xiàn)骨髓是否有水腫、軟骨的病變程度，可作為早期診斷方法[12-13]。髂骨骨髓水腫后隨著疾病病理發(fā)展出現(xiàn)軟骨的炎性改變[14]，關節(jié)周圍骨髓水腫在影像學表現(xiàn)為T1W1低信號、T2W1高信號區(qū)，所以2009年ASAS/類風濕關節(jié)炎臨床試驗療效評估標準明確提出MRI診斷骶髂關節(jié)炎的標準僅包括骨髓呈水腫征象[15]。

MRI與DR、CT相比具有無輻射、多平面成像的優(yōu)點，特別是對關節(jié)軟骨的顯影更為敏感，能夠發(fā)現(xiàn)關節(jié)軟骨發(fā)生形態(tài)學改變之前的跡象，所以臨床中MRI用于早期診斷骶髂關節(jié)區(qū)是否存在炎性改變[16]，提高早期診斷的敏感性；但對骨皮質侵蝕、缺損、硬化及骶髂關節(jié)炎分級方面的敏感性較差，不如CT。X線片上重疊多，不易顯示微小病變，不利于疾病的早期診斷。CT在顯示診斷AS的細小改變如輕度的骨質硬化、模糊、侵蝕、不對稱更加確定，更利于臨床早期確診。

2 AS誤診原因

AS發(fā)病隱匿，涉及多系統(tǒng)，診斷往往比較困難，有關研究顯示誤診率達65%～76%[17]，主要與風濕性關節(jié)炎、痛風、腰椎間盤突出癥等疾病相鑒別。AS病程較長，最終使得整個脊柱韌帶完全骨化，形成骨橋導致脊椎關節(jié)強直，并且病情不能逆轉，致殘率極高，患者在生活和工作中痛苦較大，大多患者一經發(fā)現(xiàn)就已經到中晚期，所以對AS早確診和正確的治療至關重要。

2.1 對AS的概念認識不清 ①部分臨床?？漆t(yī)師對AS的概念模糊，AS患者被誤認為風濕性關節(jié)炎給予治療[18]，部分患者出現(xiàn)腰背僵硬感，脊柱活動受限時仍不考慮AS，甚至頭腦中沒有AS這一概念[19]，患者出現(xiàn)晨僵、活動后緩解、休息后緩解的典型特征，而被誤認為腰間盤突出癥、腰肌勞損等勞損、損傷性疾病[20]，說明部分臨床醫(yī)師對AS的概念、臨床表現(xiàn)等基本理論知識缺乏。②影像學醫(yī)師不了解AS疾病的臨床表現(xiàn)及診斷，只管做檢查不重視問診，對AS的警惕性不高是誤診的主要原因，部分患者骶髂關節(jié)面已經出現(xiàn)AS的病理改變，還誤認為正?；蚬琴|增生性改變。

2.2 對AS外周關節(jié)及關節(jié)外的表現(xiàn)認識不清

許多AS患者出現(xiàn)踝關節(jié)痛，所以常按照風濕性關節(jié)炎或類風濕關節(jié)炎治療，有關文獻報道，AS患者外周關節(jié)受累占72.6%。關節(jié)外病理改變主要以肌腱或韌帶附著點的無菌性炎癥為首發(fā)癥狀，越年輕的患者表現(xiàn)越明顯，這一比例約占29.9%，表現(xiàn)為不對稱大關節(jié)疼痛、低熱、多汗，容易被誤診為類風濕關節(jié)炎、關節(jié)結核等[21]。AS診斷標準中的臨床指標主要是脊柱癥狀，脊柱強直，活動度受限，往往對AS的外周關節(jié)表現(xiàn)不夠重視。AS是以中軸關節(jié)慢性炎癥為主要表現(xiàn)的慢性、進展性風濕性疾病，臨床中引起脊柱與骶骼關節(jié)強直；但關節(jié)外的組織病變也不少見，主要包括眼、心血管、腎、肺、神經、肌肉等。眼睛的表現(xiàn)主要是急性前葡萄膜炎。有關研究資料顯示，AS肺部損傷多見于疾病晚期，可出現(xiàn)肺上葉纖維化，不同程度肺實質破壞，伴反復發(fā)作的肺炎或胸膜炎。AS的關節(jié)外表現(xiàn)主要累及的臟器就是腎臟，Mathur等[22]研究資料顯示，AS患者的腎臟病變率可高達35%，并且同時可以發(fā)現(xiàn)慢性前列腺炎，Van den Bosch等[23]研究也證實了這一表現(xiàn)。另外骨礦鹽丟失、貧血、發(fā)熱也是常見的關節(jié)外表現(xiàn)。Momeni等[24]報道，AS患者脊柱壓縮性骨折出現(xiàn)的機率高于股骨的骨質疏松，應該引起臨床醫(yī)生的重視。

3 AS的診斷

AS的病理標志主要是骶髂關節(jié)炎，是最早的病理表現(xiàn)之一，炎癥可能自骨髓開始[25]，其中炎性滑膜中存在大量細胞因子，促進破骨細胞的分化和成熟，導致骨質遭受破壞[26-27]。AS主要癥狀是腰骶部、骶髂關節(jié)疼痛，彎腰時疼痛加重，具體疼痛部位定位模糊，開始可為單側或間歇性，逐漸變?yōu)槌掷m(xù)性，同時伴腰部僵硬和疼痛，夜間常痛醒。骶髂關節(jié)屬于微動關節(jié)，炎癥的早期體征不多，只有骶髂關節(jié)活動時出現(xiàn)疼痛，直腿抬高試驗、“4”字試驗、骨盆分離、擠壓試驗等陽性。AS診斷標準：發(fā)病年齡 < 45歲、腰背痛 > 3個月。中軸型脊柱關節(jié)炎（SpA）的標準：①炎性背痛；②關節(jié)炎；③起止點炎（跟腱）；④眼葡萄膜炎；⑤指（趾）炎；⑥銀屑病；⑦克羅恩病，潰瘍性結腸炎；⑧對NSAIDs反應良好；⑨SpA家族史；⑩HLA-B27陽性、CRP升高。AS的影像學表現(xiàn)：①MRI提示骶髂關節(jié)活動性（急性）炎癥，高度提示與SpA相關的骶髂關節(jié)炎；②明確的骶髂關節(jié)炎影像學改變。

4 AS的藥物治療

4.1 NSAIDs NSAIDs作為臨床一線藥物，能夠迅速改善患者晨僵和腰背疼痛，消除關節(jié)腫脹。NSAIDs機制是抑制COX活性來阻止前列腺素（PGs）合成產生抗炎作用。Wander等[28]對215例AS患者對照試驗研究結果證實，堅持使用NSAIDs可延緩患者的脊柱影像學進展。由于NSAIDs副作用較大，所以患者難以堅持長期服藥。Braun等[29]研究發(fā)現(xiàn)，NSAIDs藥物服用2周后才能發(fā)揮最大療效，所以評估NSAIDs是否有效應持續(xù)服用2周[30]。

4.2 腫瘤壞死因子抑制劑（TNFi） TNFi治療AS主要包括依那西普、英夫利西單抗和阿達木單抗，使用TNFi治療AS一定要符合AS的診斷標準，并且已經口服2種以上NSAIDs 4周臨床無效。TNFi治療AS的療效需要用藥12周后才能進行評估。其中柳氮磺吡啶使用比例為12%～57%，能夠緩解AS患者外周關節(jié)癥狀。在國內沙利度胺價格低廉，并且可作為TNFi的替代藥物使用。有關文獻報道，長時間采用TNFi治療AS可抑制新生骨形成，延緩AS患者影像學進展，起到保護效應[31-32]。

4.3 中醫(yī)藥 中醫(yī)藥對AS的治療簡單、方便、不良反應小，劑型多樣化，有內服，有外用，同時取得了可靠的療效。中藥內服是治療AS的主要方法，成藥主要有片劑、丸劑、膠囊劑等，滿足了不同患者的需求。婁多峰[33]常用成藥丸劑治療AS，以滋補肝腎，祛風除濕，活血通絡，用于腎陰虛型AS等骨痹。焦樹德[34]認為，AS腎虛督寒，治以補腎強督為主，所以創(chuàng)立了治療AS最基本的方藥——補腎強督治尪湯。中藥外用治療主要有中藥穴位貼敷、熏蒸、熏洗療法、中藥灸法等。林昌松等[35]采用復方南星止痛膏治療AS與吡羅昔康貼片外貼臨床療效相比，前者有效率可達90%。中醫(yī)藥對AS的治療劑型較多，療效肯定，副作用較少，多種藥物聯(lián)合治療，內服加外用，療效較滿意。

5 小 結

AS早期發(fā)病多隱匿，年輕人較多見，以腰背部痛及外周關節(jié)起病，骶髂關節(jié)的MRI有助于早期診斷；但早期影像學改變沒有專門的診斷金標

準，容易漏診及誤診。因此出現(xiàn)腰背痛、肌腱附著點痛、臀部疼痛的患者，均應積極檢查以明確診斷，爭取早診斷、早治療以減輕損害。

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收稿日期：2016-02-04；修回日期：2016-04-13