輕型膽源性胰腺炎患者早期和延期行腹腔鏡膽囊切除術(shù)的Meta分析

田國江，黃劍飛，徐捷，周蒙滔(溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院肝膽外科，浙江溫州325000)

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輕型膽源性胰腺炎患者早期和延期行腹腔鏡膽囊切除術(shù)的Meta分析

田國江，黃劍飛，徐捷，周蒙滔
(溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院肝膽外科，浙江溫州325000)

[摘 要]目的 評價和比較輕型膽源性胰腺炎患者在入院48 h內(nèi)(早期組)與入院48 h后(延期組)行腹腔鏡下膽囊切除術(shù)的安全性和有效性。方法 計算機檢索PubMed、Cochrane Library、Embase上搜索所有相關(guān)的英文文獻(xiàn)(1990年1月至2015年1月)，并運用RevMan5.3軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析。結(jié)果 共納入5篇文獻(xiàn)(3篇觀察性試驗，2篇隨機對照試驗)，共679例患者。Meta結(jié)果顯示，與延期組相比，早期組在ERCP的總共使用上少于延期組(OR=0.54，95%CI:0.36～0.80，P=0.002)。二者在術(shù)后并發(fā)癥、中轉(zhuǎn)開腹率、術(shù)后ERCP的使用和再入院率方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。雖然在住院時間上缺乏數(shù)據(jù)進(jìn)行Meta分析，但每篇文獻(xiàn)均顯示早期組少于延期組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。未有死亡病例發(fā)生。結(jié)論 對于輕型膽源性胰腺炎患者，入院48 h內(nèi)進(jìn)行腹腔鏡下膽囊切除術(shù)是安全、有效的。

[關(guān)鍵詞]膽囊切除術(shù)，腹腔鏡；胰腺炎；膽結(jié)石；Meta分析

Earlyverus late laparoscopic cholecystectomy in patients with mild gallstone pancreatitis:a systematic review and Meta-analysis

TIAN Guo-jiang, HUANG Jian-fei, XU Jie, ZHOU Meng-tao.Department of Hepatobiliary Surgery, The First Af■liated Hospital of Wenzhou Medical University, Wenzhou, Zhejiang 325000, China

Abstract ObjectiveTo evaluate and compare the safety and ef■ciency of laparoscopic cholecystectomy (LC) within 48 h after index admission (early group) versus a late one (late group) in patient with acute mild gallstone pancreatitis.MethodsAll the relevant English articles from the PubMed, Cochrane Library, EMBASE were searched (Jan.1990 to Jan.2015).The Cochrane Collaboration’s software RevMan 5.3 was used for Metaanalysis.ResultsFive articles (3 were observational trials and 2 were randomized controlled clinical trials) totaling 679 patients were included.The outcome showed that the total use of ERCP was signi■cantly lower in the early group compared with the late group (OR=0.54； 95%CI:0.36～0.80, P=0.002).No statistically signi■cant differences were found in postoperative complication, conversion rate, the use of postoperative ERCP and readmission rate.Although there were no enough data to perform a meta-analysis in the length of hospital stay, which was statistically signi■cant decreased in the early group compared with the late group for each study (P＜0.05).No death occurred.ConclusionEarly laparoscopic cholecystectomy (＜48 h) in patients with mild gallstone pancreatitis is safe and ef■cient.

Key words laparoscopic cholecystectomy；pancreatitis； gallstone；Meta-analysis

急性胰腺炎是臨床常見的急腹癥之一，為胰酶異常激活后對胰腺及其周圍臟器產(chǎn)生自身消化作用而引起的炎癥性疾病。大約80%患者為輕型，剩余20%為重型，有較高的病死率。膽源性胰腺炎是急性胰腺炎的常見類型，其首要治療是對癥支持治療，但切除膽囊被認(rèn)為是阻止胰腺炎再發(fā)的決定性的治療方式。盡管1%～2%的患者在切除膽囊后仍然可能再發(fā)胰腺炎，但是那些僅做ERCP治療和僅保守治療胰腺炎的再發(fā)率可分別高達(dá)10%和33%[1]。目前急性膽源性胰腺炎的手術(shù)時間仍存在爭議。對于重型患者，早期手術(shù)會發(fā)生較高的并發(fā)癥，多傾向于在胰腺炎炎癥緩解后實施手術(shù)[2]。對于輕型患者，考慮到胰腺炎較高的再發(fā)率，目前趨向于早期干預(yù)[3]。英國胃腸病學(xué)會(British Society of Gastroenterology，BSG)指南[4]上建議膽囊切除應(yīng)在本次入院期間實行，除非有明確的計劃準(zhǔn)備在接下來的2周內(nèi)實行。然而，其他發(fā)表的文獻(xiàn)上關(guān)于輕型膽源性胰腺炎的手術(shù)時機選擇從入院48 h內(nèi)到2～4周不等[1，4-6]。但本研究的目的主要是對輕型膽源性胰腺炎的患者在入院48 h內(nèi)和48 h后實行腹腔鏡下膽囊切除手術(shù)的臨床療效進(jìn)行Meta分析和系統(tǒng)評價，以比較其安全性和有效性。

1　資料和方法

1.1檢索策略

以“cholecystectomy”和“pancreatitis”為主題詞，結(jié)合自由詞的方式，在PubMed、Cochrane Library、Embase上搜索1990年1月至2015年1月間所有相關(guān)的英文文獻(xiàn)，并盡量擴大搜索范圍。

1.2入選標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)

納入文獻(xiàn)必須滿足以下條件:(1)含比較入院48 h內(nèi)和48 h后實行腹腔鏡下膽囊切除術(shù)的安全和有效性指標(biāo)；(2)至少報道以下一項指標(biāo):術(shù)后并發(fā)癥、住院時間、中轉(zhuǎn)率、ERCP使用率、再入院率和死亡率；(3)患者為輕型膽源性胰腺炎:無器官功能衰竭和無局部或全身并發(fā)癥；Ranson評分＜3或APACHE-II評分＜8或Balthazar CT評分＜4。

排除標(biāo)準(zhǔn):(1)年齡小于18歲或為孕婦；(2)先前有膽囊切除史或腹部手術(shù)史(不包括較小的腹部手術(shù)如闌尾手術(shù))；(3)非膽源性胰腺炎；(4)胰腺炎再發(fā)或重癥。

1.3結(jié)局指標(biāo)

首要結(jié)局:術(shù)后并發(fā)癥，住院時間。次要結(jié)局:中轉(zhuǎn)開腹率，ERCP的使用，再入院率和死亡率。

1.4資料提取

兩名獨立的評價員收集每篇文獻(xiàn)的以下信息:(1)第一作者和發(fā)表時間；(2)患者的基本特征；(3)文獻(xiàn)設(shè)計類型，入選、排除標(biāo)準(zhǔn)。(4)手術(shù)時間和胰腺炎炎癥程度；(5)首要和次要結(jié)局。

1.5文獻(xiàn)質(zhì)量評估

由2名評價員獨立完成。隨機對照試驗采用Jadad[7]方法，若評分＞2，則為高質(zhì)量，否則為低質(zhì)量。對于非隨機對照試驗，采用MINORS[8](methodological index for non-randomized studies)方法評估，若評分≥16，則為高質(zhì)量，否則為低質(zhì)量。如存在分歧，通過與第三方討論解決。

1.6統(tǒng)計學(xué)分析

采用Review Manager 5.3軟件進(jìn)行分析。計數(shù)資料用比值比(relative risk，RR)、(odds ratio，OR)及風(fēng)險差異(risk difference，RD)，計量資料用均數(shù)差(mean difference，MD)、加權(quán)均數(shù)差(weighted mean difference，WMD)及其95%可信區(qū)間(confidence interval，CI)表示合并統(tǒng)計量。用I2檢驗對各研究進(jìn)行同質(zhì)性檢驗，若同質(zhì)性好則I2≤50%，采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行分析；否則分析異質(zhì)性來源，若各研究問無明顯臨床異質(zhì)性，則采用隨機效應(yīng)模型合并分析。

2　結(jié)果

2.1文獻(xiàn)檢索結(jié)果

初次檢索文獻(xiàn)超過3 000篇(圖1)。通過閱讀文題、摘要，排除綜述、評論、病例報告和會議摘要等，初篩納入20篇。在仔細(xì)評估后，最終納入5篇文獻(xiàn)[5，9-12]，觀察性試驗3篇，隨機對照試驗2篇。

圖1　文獻(xiàn)篩選過程

2.2患者基本特征和文獻(xiàn)質(zhì)量

所有文獻(xiàn)中患者總數(shù)為679例，其中241例入院48 h內(nèi)手術(shù)，余下為入院48 h后手術(shù)。患者基本特征見表1。所有文獻(xiàn)均報道了并發(fā)癥、住院時間、ERCP的使用、中轉(zhuǎn)率和死亡率，并且都為輕型胰腺炎。Falor等[9]的文獻(xiàn)中兩組的年齡有統(tǒng)計學(xué)差異(P ＜0.006)。Rosing等[10]的文獻(xiàn)中血淀粉酶、血尿素氮、乳酸脫氫酶均有統(tǒng)計學(xué)差異(P＜0.05)，這些都可能造成選擇性偏倚。在所有的文獻(xiàn)中發(fā)現(xiàn)實施偏倚，因為Ranson評分必須在入院時和48 h內(nèi)完成；如果患者在入院48 h內(nèi)手術(shù)，不一定完成完整的Ranson評分。同時在Zhao等[12]的文獻(xiàn)里，早期組(＜48 h)對術(shù)前ERCP的使用有所限制。剩余的指標(biāo)如人員特征、干預(yù)措施和結(jié)果，基本一致。

表1　納入研究的基本特征

圖2　早期組與延期組術(shù)后并發(fā)癥、中轉(zhuǎn)開腹率、再入院率的Meta分析

根據(jù)Jadad方法，兩篇隨機對照試驗為高質(zhì)量；根據(jù)MINORS方法，一篇為高質(zhì)量，余下為低質(zhì)量(表1)。

2.3研究結(jié)果

2.3.1 術(shù)后并發(fā)癥:所有入選的5篇文獻(xiàn)均有報道。結(jié)果顯示，早期組(＜48 h)與延期組(＞48 h)間差異無統(tǒng)計學(xué)意義[RD=0.00；95%CI:-0.04～0.03，P=0.79，I2=0](圖2)。

2.3.2 住院時間:所有入選文獻(xiàn)均有報道。因為所有研究中均未報道標(biāo)準(zhǔn)差，所以不能進(jìn)行meta分析。但每篇文獻(xiàn)均單獨報道了在住院時間上，早期組(＜48 h)明顯短于延期組(＞48 h)，且差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，見表2。

2.3.3 中轉(zhuǎn)開腹率:所有入選文獻(xiàn)均有報道。結(jié)果顯示，早期組(＜48 h)與延期組(＞48 h)間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(RD=-0.03；95%CI:-0.07～0.00，P= 0.05，I2=37%)(圖2)。但此結(jié)果趨向于早期組(＜48 h)可能更容易在腹腔鏡下完成手術(shù)。

2.3.4 ERCP的使用:所有入選文獻(xiàn)均有報道。結(jié)果顯示，早期組在ERCP的總共使用上少于延期組(RD=0.54；95%CI:0.36～0.80，P=0.002，I2=42%)(圖3)?？紤]到Zhao等[12]的文獻(xiàn)中早期組對術(shù)前ERCP使用的限制，術(shù)前ERCP與術(shù)后ERCP間的影響，我們移除Zhao等[12]的文獻(xiàn)再次分析，提示早期組ERCP的總共使用仍少于延期組(RD=0.62；95%CI:0.41～0.94，P=0.02，I2=0)(圖3)，同時異質(zhì)性變得更低。分析并比較各組間術(shù)后ERCP的使用，結(jié)果提示術(shù)后ERCP兩組間無統(tǒng)計學(xué)差異(RD=0.83；95%CI:0.47～1.47，P=0.52，I2=27%)(圖3)。

表2　納入研究的住院時間比較

2.3.5 再入院率和病死率:3篇文獻(xiàn)[5，9，12]報告了再次入院。結(jié)果顯示，兩組間在再入院率上無統(tǒng)計學(xué)差異(RD=0.02；95%CI:-0.01～0.05，P=0.18，I2=0)(圖2)。所有文獻(xiàn)中均未提到死亡病例。

2.3.6 發(fā)表偏倚:漏斗圖顯示無明顯發(fā)表偏倚，但提示樣本量不足(圖4)。

3　討論

膽囊切除作為膽源性胰腺炎的決定性治療方法，不同學(xué)者對于其手術(shù)時機的選擇一直富有爭議。我們的這項Meta分析的結(jié)果顯示，對于輕型膽源性胰腺炎患者，在入院48 h內(nèi)行腹腔鏡下膽囊切除術(shù)是安全、有效的，可以減少住院時間、ERCP的總共使用，同時不增加術(shù)后并發(fā)癥、術(shù)后ERCP的使用、中轉(zhuǎn)開腹率、再入院率和病死率。

大多數(shù)情況下，膽源性胰腺炎是一種輕型的、自限型的疾病，通過切除膽囊可以防止再發(fā)，并且可能不發(fā)生并發(fā)癥[13]。然而，切除膽囊的手術(shù)時機仍存在爭議。早期的學(xué)者建議推遲手術(shù)至6～8周進(jìn)行，直到急性期的炎癥緩解或消除。幾十年來，外科學(xué)者早期都堅持在再次入院時進(jìn)行手術(shù)，因為他們認(rèn)為在首次入院時進(jìn)行手術(shù)時，會因胰腺炎引起的周圍組織水腫、炎癥造成手術(shù)時解剖困難，導(dǎo)致更多的并發(fā)癥。與這些觀點相反的是，Sinha R等[14]報道相對于首次入院手術(shù)，再次入院手術(shù)時解剖更加困難。Baal MC等[1]收集了輕型膽源性胰腺炎患者在首次入院和再次入院進(jìn)行腹腔鏡下膽囊切除手術(shù)的相關(guān)文獻(xiàn)，并綜合進(jìn)行分析比較，發(fā)現(xiàn)在手術(shù)并發(fā)癥、中轉(zhuǎn)率、病死率上無統(tǒng)計學(xué)差異。同時再次入院組的手術(shù)患者有更高的再入院率(18% vs 0；P＜0.0001)。所以，目前大多數(shù)文獻(xiàn)[1，3，14-15]支持在首次入院時行膽囊切除術(shù)。但是，對于在首次入院的什么時候行膽囊切除術(shù)，也存在一些新的觀點。在開腹膽囊切除術(shù)的年代，Kelly等[2]報道了相對于在入院48 h后行膽囊切除術(shù)，重型膽源性胰腺炎患者在入院48 h內(nèi)行膽囊切除術(shù)出現(xiàn)了更糟糕的結(jié)果，而輕型膽源性胰腺炎在入院48 h內(nèi)手術(shù)與之無統(tǒng)計學(xué)差異。在腹腔鏡下膽囊切除手術(shù)的年代，盡管多數(shù)學(xué)者認(rèn)為輕型患者行手術(shù)須在淀粉酶正常、腹痛完全消失后進(jìn)行，但一些報道[5，9-12，16-18]也支持在入院的48或72 h內(nèi)行手術(shù)治療。

在膽源性胰腺炎中，約85%的膽總管結(jié)石會自動進(jìn)入胃腸道，而且大多數(shù)發(fā)生在入院的48 h內(nèi)[19]。所以入院48 h內(nèi)手術(shù)后仍然可能存在膽總管結(jié)石，需要術(shù)后ERCP治療，但我們的結(jié)果顯示術(shù)后ERCP的使用早期組與延期組無統(tǒng)計學(xué)差異，且早期組可減少ERCP的總共使用。原因可能如下:對于持續(xù)的膽總管結(jié)石，在入院時或住院第2天時的總膽紅素＞4 mg/dL具有最佳的預(yù)測價值[20]，同時術(shù)前影像學(xué)及術(shù)中膽道造影的使用，可避免不必要的術(shù)前ERCP治療。在一個前瞻性隨機對照試驗中，Chang L等[21]發(fā)現(xiàn)相比于常規(guī)術(shù)前ERCP治療組，選擇性的術(shù)后ERCP治療組在并發(fā)癥上兩者無統(tǒng)計學(xué)差異，但在住院時間、住院費用上更少。在本次研究中，兩篇文獻(xiàn)[5，9]報道了總膽紅素＜4 mg/dL，且影像學(xué)排除術(shù)前無膽總管結(jié)石，一篇文獻(xiàn)[12]報道了直接膽紅素＜4 mg/dL。所有文獻(xiàn)均未報道并存急性膽管炎，顯然這些指標(biāo)都在排除膽總管結(jié)石的可能。僅有一篇文獻(xiàn)[12]報道了術(shù)中聯(lián)合腹腔鏡下膽總管探查術(shù)，隨著這技術(shù)的普及及發(fā)展，能更多地減少住院時間和ERCP的使用。實際上，不論有無膽總管結(jié)石，我們相信其仍然是安全的，不過可能增加了ERCP的使用，降低了效率，但腹腔鏡下膽總管技術(shù)的成熟及應(yīng)用，顯然可以減少這些顧慮。

先前也有一篇Meta分析報道了急性輕型膽源性胰腺炎患者在入院48 h內(nèi)和48 h后行腹腔鏡下膽囊切除術(shù)的比較[22]，但未分析ERCP的使用率和術(shù)中中轉(zhuǎn)開腹率，這些指標(biāo)對于評估整個過程的安全性和有效性顯然是重要的。但是我們這項Meta分析也有不少缺點:首先，沒有遠(yuǎn)期的精確隨訪，如胰腺炎的復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)性胰腺炎可能比首次發(fā)作時更嚴(yán)重，據(jù)報道4%～50%的患者可為重型，病死率和死亡率分別高達(dá)10%和40%[13]。再次，大約15%的輕型胰腺炎會發(fā)展到重型[13]，在所有涉及的文獻(xiàn)中均未發(fā)現(xiàn)胰腺炎的進(jìn)展。所以對于輕型胰腺炎患者，我們必須確保胰腺炎為輕癥，同時排除有加重的危險因素的患者。在入選的文獻(xiàn)中，大多使用Ranson評分，而Yeung YP 等[23]報道在48 h的APACHE-II評分比Ranson評分更具有預(yù)測胰腺炎炎癥程度的價值。除此之外，大多數(shù)文獻(xiàn)為非隨機對照試驗，質(zhì)量偏低，需更多的高質(zhì)量隨機對照試驗來支持。而且據(jù)El-Dhuwaib Y等[6]報道，在英格蘭首次膽源性胰腺炎發(fā)作的患者中，大多數(shù)人不會去遵循BSG指南[4]建議下的首次入院內(nèi)手術(shù)。很明顯，在入院48 h內(nèi)進(jìn)行手術(shù)更是一個挑戰(zhàn)。

綜上，對于輕型膽源性胰腺炎患者(在排除膽管炎和盡可能排除膽總管結(jié)石的情況下)，在入院48 h內(nèi)行腹腔鏡下膽囊切除術(shù)是安全、有效的，但必須把握好嚴(yán)格的適應(yīng)證及禁忌證。

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(本文編輯:魯翠濤)

·論著 臨床研究·

[通訊作者簡介]周蒙滔，博士，主任醫(yī)師，教授，E-mail:zmt0417@hotmail.com。

作者簡介][第一田國江(1989-)，男，浙江紹興人，在讀碩士。

[收稿日期]2015-09-06

[中圖分類號]R657.5； R657.4

[文獻(xiàn)標(biāo)識碼]A

DOI:10.11952/j.issn.1007-1954.2016.01.006