養(yǎng)肝利膽顆粒對(duì)ENBD術(shù)后膽汁病原菌的影響

孫遜，謝金昆(上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬龍華醫(yī)院普外科，上海20003)

?

養(yǎng)肝利膽顆粒對(duì)ENBD術(shù)后膽汁病原菌的影響

孫遜，謝金昆
(上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬龍華醫(yī)院普外科，上海20003)

[摘 要]目的 探討內(nèi)鏡下鼻膽管膽道減壓引流術(shù)(ENBD)治療結(jié)石性膽管炎術(shù)中及術(shù)后第5天膽汁病原菌分布特征，并觀察中藥養(yǎng)肝利膽顆粒對(duì)其構(gòu)成的影響，為臨床治療提供參考依據(jù)。方法 將60例結(jié)石性膽管炎擬行ENBD術(shù)患者隨機(jī)平均分為觀察組和對(duì)照組，術(shù)后對(duì)照組給予常規(guī)抗菌藥物治療，觀察組在此基礎(chǔ)上給予養(yǎng)肝利膽顆粒劑，觀察兩組ENBD術(shù)后第5天的膽汁病原菌構(gòu)成情況。結(jié)果 兩組患者術(shù)中共55例膽汁培養(yǎng)陽性，共培養(yǎng)出病原菌98株，8例為混合感染，其中對(duì)照組28例(48株)，G-菌30株(62.50%)，G+菌18株(37.50%)；觀察組27例(50株)，G-菌33株(66.00%)，G+菌17株(34.00%)。術(shù)后第5天，兩組患者共39例膽汁培養(yǎng)陽性，共培養(yǎng)出病原菌47株，無混合感染及交替感染，其中對(duì)照組21例(32株)，G-菌20株(62.50%)，G+菌12株(37.50%)。觀察組17例(15株)，G-菌10株(66.67%)，G+菌5株(33.33%)。結(jié)論 內(nèi)鏡下行鼻膽管膽道減壓引流治療結(jié)石性膽管炎療效可靠，能迅速有效改善患者全身狀況；膽管結(jié)石性梗阻引起的膽道感染仍然以革蘭陰性菌為主，其中大腸埃希菌居首位；在常規(guī)抗菌藥物治療基礎(chǔ)上給予中藥養(yǎng)肝利膽顆粒劑治療，可明顯降低膽汁病原菌培養(yǎng)陽性率。

[關(guān)鍵詞]養(yǎng)肝利膽顆粒；結(jié)石性膽管炎；膽汁病原菌

結(jié)石性膽管炎是臨床常見疾病，隨著抗生素的普遍應(yīng)用，膽道感染中的病原微生物及其對(duì)抗菌藥物的敏感性發(fā)生了變遷[1]。近年臨床報(bào)道顯示，在抗菌藥物治療基礎(chǔ)上給予中藥治療，能明顯改善患者癥狀，提高細(xì)菌清除率[2]。養(yǎng)肝利膽顆粒作為院內(nèi)制劑在我院已應(yīng)用二十余年，長(zhǎng)期大量臨床觀察發(fā)現(xiàn)，其能預(yù)防膽道患者術(shù)后結(jié)石復(fù)發(fā)，具有抗炎、鎮(zhèn)痛和解痙等作用，作用于膽囊炎時(shí)具有對(duì)痢疾桿菌、大腸桿菌、金黃色葡萄球菌的抑制作用，未發(fā)現(xiàn)明顯不良反應(yīng)，具有廣闊的應(yīng)用前景。本文對(duì)我院2014年1月至2015年1月收治的膽總管結(jié)石伴急性膽管炎患者膽汁培養(yǎng)的病原菌分布作回顧性分析，以期為臨床中西醫(yī)結(jié)合治療該類疾病提供參考。

1　資料和方法

1.1一般資料

2014年1月至2015年1月我科收治的確診為結(jié)石性膽管炎患者60例為研究對(duì)象，患者簽署知情同意書后，采用信封法將其分為兩組，對(duì)照組30例，其中男18例，女12例，年齡30～80歲，平均(42.1±10.6)歲，病程4～48 h，平均(9.8±32.5)h。觀察組30例，其中男13例，女17例，年齡28～76歲，平均(37.9±16.8)歲，病程5～72 h，平均(10.6±37.6)h。兩組患者的年齡、性別、病程及臨床癥狀體征等差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

1.2納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

結(jié)石性膽管炎的診斷標(biāo)準(zhǔn):癥狀表現(xiàn)為Charcot三聯(lián)征或Reynolds五聯(lián)征；腹部體征可見反復(fù)發(fā)作右上腹絞痛、反跳痛；輔助檢查腹部超聲多可見肝內(nèi)外膽管擴(kuò)張及結(jié)石，血清學(xué)檢查可見DBIL及WBC升高，對(duì)于臨床診斷不甚明確者，可進(jìn)一步追加腹部CT及MRCP等檢查。排除標(biāo)準(zhǔn):排除患者合并有糖尿病、高血壓及其他內(nèi)分泌代謝類疾病。剔除膽管狹窄、膽道蛔蟲、膽道腫引起的膽管炎、術(shù)前合并胰腺炎、術(shù)后并發(fā)胰腺炎和膽道出血的病患者。

1.3方法

1.3.1 膽汁留取:兩組患者行ERCP術(shù)，嚴(yán)格按照無菌操作要求，術(shù)中造影示結(jié)石致膽管梗阻，導(dǎo)管推之有膿液從開口及造影管噴出后，留置導(dǎo)絲，并沿導(dǎo)絲留置鼻膽管行外引流，隨即抽取膽汁3 mL棄去，再次經(jīng)一次性無菌注射器重新抽膽汁10 mL；術(shù)后第5天清晨6:00早餐前經(jīng)鼻膽管留取膽汁10 mL，注入無菌瓶中，分別接種于血培養(yǎng)平板上，并放置在37.0 ℃培養(yǎng)。

1.3.2 藥物治療方法:60例患者排除手術(shù)禁忌后行逆行性胰膽管造影(ERCP)+十二指腸乳頭切開術(shù)(EST)+取石+ENBD手術(shù)治療，術(shù)后兩組均給予注射用頭孢呋辛鈉(西力欣，葛蘭素史克制藥公司，產(chǎn)品批號(hào):U732)2.25 g，ivgtt，Bid×3日及甲硝唑氯化鈉注射液(四川科倫藥業(yè)股份有限公司，產(chǎn)品批號(hào):S14121609)100 mL，ivgtt，Bid×3日治療；觀察組術(shù)后第2天開始進(jìn)食流質(zhì)后給予養(yǎng)肝利膽顆粒劑(由白芍、首烏、枸杞子、陳皮、甘草組成，按上海市中藥成藥標(biāo)準(zhǔn)制成，由上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬龍華醫(yī)院制劑室提供)，于餐前30 min服用，每次1包溫水沖服，每日2次。24 h，分離純化參照衛(wèi)生部臨床檢驗(yàn)中心《全國(guó)臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程》進(jìn)行。采用VITEK-32細(xì)菌自動(dòng)分析系統(tǒng)(法國(guó)BioMerieux公司)對(duì)培養(yǎng)的細(xì)菌進(jìn)行鑒定及分類。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS18.0軟件分析，計(jì)數(shù)資料以率表示，采用x2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表1　兩組患者術(shù)中及術(shù)后第5天后病原菌[株(%)]

2　結(jié)果

兩組患者術(shù)后均給予同種、同療程抗生素治療；觀察組術(shù)后第2天開始給予養(yǎng)肝利膽顆粒劑口服。術(shù)中對(duì)照組檢出48株，觀察組檢出50株，無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＞0.05)，術(shù)后第5天兩組患者膽汁培養(yǎng)病原菌檢出數(shù)均較治療前有所下降，對(duì)照組檢出32株，觀察組檢出15株，有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＜0.05)，見表1。結(jié)石性膽管炎患者在引流減壓治療的基礎(chǔ)上，應(yīng)用抗生素配合養(yǎng)肝利膽顆粒劑治療能明顯降低結(jié)石性膽管炎患者膽汁病原菌檢出率，較單純應(yīng)用抗生素療效顯著。

3　討論

?

目前研究認(rèn)為，通過ENBD技術(shù)留取患者膽汁進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)可以大致反映膽管內(nèi)的細(xì)菌學(xué)狀況，且培養(yǎng)陽性率高于血培養(yǎng)，對(duì)于早期、快速明確膽道感染細(xì)菌的種類，針對(duì)性治療膽道感染具有重要的臨床意義[3-4]。本研究通過對(duì)60例患者的術(shù)中膽汁培養(yǎng)，病原菌陽性率達(dá)91.67%，共培養(yǎng)出病原菌98株，其中以大腸埃希桿菌、銅綠假單胞菌、肺炎克雷伯菌、鮑氏不動(dòng)桿菌、陰溝腸桿菌、奇異變形菌及糞腸球菌、屎腸球菌和金黃色葡萄球菌占膽道感染主導(dǎo)地位，與衛(wèi)生部全國(guó)細(xì)菌耐藥性監(jiān)測(cè)網(wǎng)有關(guān)2011年度膽汁病原菌分布現(xiàn)況相近[1]。

中藥治療膽石癥歷史悠久，疏肝利膽類中藥在排石、溶石及逆轉(zhuǎn)膽汁成石趨勢(shì)方面有不同程度的影響[5-6]。本研究所采用養(yǎng)肝利膽顆粒劑由白芍、首烏、枸杞子、陳皮、甘草組成。既往研究結(jié)果證實(shí)，其能降低膽汁中的單結(jié)合膽紅素(MCB)，預(yù)防膽道患者術(shù)后結(jié)石復(fù)發(fā)，具有抗炎、鎮(zhèn)痛和解痙等作用以及作用于膽囊炎時(shí)具有對(duì)痢疾桿菌、大腸桿菌、金黃色葡萄球菌的抑制作用[6-8]?，F(xiàn)代藥理研究也發(fā)現(xiàn)方中首烏能抑制過氧化脂質(zhì)的產(chǎn)生及過氧化脂質(zhì)對(duì)肝細(xì)胞的破壞，其有效成分2，3，5，4-四羥基芪-2-O-β-D-葡萄糖苷(THSG)對(duì)氧化玉米油所致大鼠脂肪肝及肝功能損害有對(duì)抗作用；杞子的甜菜堿有促進(jìn)肝細(xì)胞再生、抑制脂肪在肝細(xì)胞內(nèi)沉積，改善肝功能的作用；白芍中的白芍總甙有保肝作用；陳皮的甲基橙皮甙可增加膽汁及膽汁內(nèi)固體物的排泄量，桔皮油還有較強(qiáng)的溶石作用；甘草的甘草甜素具有保肝、解毒作用等[6-8]。這些藥物都能作用于肝臟或膽腑，與傳統(tǒng)歸經(jīng)理論類似。

本研究提示，膽道外引流術(shù)后在應(yīng)用常規(guī)廣譜抗菌素的基礎(chǔ)上口服養(yǎng)肝利膽顆粒能有效降低膽汁內(nèi)病原菌數(shù)。因研究納入病例數(shù)有限，未能有效排除胃腸道其他菌群的影響等干擾因素，未分別進(jìn)行G-、G+及各種病原菌單獨(dú)統(tǒng)計(jì)分析，初步顯示應(yīng)用常規(guī)廣譜抗生素配合中藥治療能明顯降低該類患者膽汁病原菌檢出率，較單純應(yīng)用常規(guī)廣譜抗生素療效顯著。

參考文獻(xiàn):

[1]周春妹, 胡必杰, 呂嬡．衛(wèi)生部全國(guó)細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)網(wǎng)2011年膽汁培養(yǎng)病原菌耐藥監(jiān)測(cè)[J].中國(guó)臨床藥理學(xué)雜志, 2012, (28)12:933-936．

[2]張振琪.膽道感染的病原菌分布及中醫(yī)治療結(jié)果觀察[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志, 2013, (23)9:2070-2071.

[3]KIESSLICH R, HHOLFELDER M, WILL D, et al.Interventional ERCP in patients with cholestasis.Degree of biliary bacterial colonization and antibiotic resistance[J].Z Gastroenterol, 2001, 39(12):985-992.

[4]FENG Y, SUN Z F, WAN L H, et al.Comparative re- study on the bacterial culture of bile from the common hepatic duct in ERCP and operation[J].HPB (Oxfuxd), 2005, 17(3):206-208.

[5]張嗣博, 方邦江.養(yǎng)肝利膽顆粒對(duì)豚鼠膽囊膽固醇結(jié)石成石率和血漿膽囊收縮素含量的影響[J].中西醫(yī)結(jié)合學(xué)報(bào), 2008, 6(4):405-408.

[6]許陽賢, 沈平, 章學(xué)林, 等.養(yǎng)肝利膽顆粒劑對(duì)膽道術(shù)后膽汁中單結(jié)合膽紅素的影響[J].陜西中醫(yī), 2005, 26(9):895 -896.

[7]高建平, 金若敏, 朱培庭, 等.養(yǎng)肝利膽顆粒抗炎鎮(zhèn)痛解痙作用實(shí)驗(yàn)研究[J].中國(guó)實(shí)驗(yàn)方劑學(xué)雜志, 2006, 12(3):59 -61.

[8]高建平, 金若敏, 朱培庭, 等.養(yǎng)肝利膽顆粒治療膽囊炎作用機(jī)理研究[J].時(shí)珍國(guó)醫(yī)國(guó)藥, 2008, 19(5):1101 -1104.

(本文編輯:張海燕)

·經(jīng)驗(yàn)交流·

作者簡(jiǎn)介][第一孫遜(1979-)，男，山東泰安人，主治醫(yī)師，碩士。

[基金項(xiàng)目]上海市青年醫(yī)師培養(yǎng)計(jì)劃項(xiàng)目(LH01.13.005)。

[收稿日期]2015-04-08

[中圖分類號(hào)]R575

[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]B

DOI:10.11952/j.issn.1007-1954.2016.01.016