腹腔鏡膽囊切除術(shù)圍手術(shù)期抗生素的應(yīng)用研究

師顥華，段紹斌(新疆醫(yī)科大學第四附屬醫(yī)院普外一科，新疆烏魯木齊830000)

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腹腔鏡膽囊切除術(shù)圍手術(shù)期抗生素的應(yīng)用研究

師顥華，段紹斌
(新疆醫(yī)科大學第四附屬醫(yī)院普外一科，新疆烏魯木齊830000)

[摘 要]目的 探討低危擇期腹腔鏡膽囊切除術(shù)(LC)圍手術(shù)期不預(yù)防性使用抗生素的安全性和可靠性。

方法 選擇符合納入標準2014年10月至2015年3月期間的低危擇期LC患者117例，采用隨機隨機數(shù)字表法分成A和B兩組，A組59例，B組58例。A組術(shù)前2 h建立靜脈通道，靜脈滴注頭孢曲松鈉2 g，術(shù)中不使用抗生素，術(shù)后連續(xù)3 d靜脈滴注頭孢曲松鈉2 g/d；B組術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后均不使用抗生素。全面觀察術(shù)后切口感染、腹腔感染、肺部感染和泌尿系感染；通過臨床觀察、門診或電話隨訪，觀察每例患者術(shù)后感染性并發(fā)癥的發(fā)生率。結(jié)果 兩組均順利完成手術(shù)，無中轉(zhuǎn)開腹的病例，兩組手術(shù)時間[(35.09±9.39)min vs (33.77±9.65)min，t=0.50，P＞0.05)和出血量[(8.00±3.51)mL vs(7.82±3.59)mL，t=0.06，P＞0.05)]均無統(tǒng)計學差異。其中A組發(fā)生感染3例(5.1%)，其中戳孔感染1例，泌尿系感染1例，肺部感染1例；B組發(fā)生感染2例(3.4%)，其中戳孔感染1例，肺部感染1例，兩組感染發(fā)生率無統(tǒng)計學差異(P＞0.05)。結(jié)論 在擇期LC中，圍手術(shù)期不預(yù)防性的使用抗生素并不會增加患者術(shù)后的感染率。

[關(guān)鍵詞]囊癌切除術(shù)， 腹腔鏡；圍手術(shù)期；抗生素

對于腹腔鏡膽囊切除術(shù)(LC)圍手術(shù)期是否應(yīng)使用抗生素，特別是擇期LC的圍手術(shù)期是否預(yù)防性使用抗生素，在中華醫(yī)學會外科分會腹腔鏡與內(nèi)鏡外科學組公布的LC常規(guī)中未作明確說明。目前雖然抗生素有著嚴格的應(yīng)用標準，但是在我國的廣大基層醫(yī)院仍然存在著抗生素在擇期LC中濫用的現(xiàn)象。為了引起廣大基層醫(yī)院重視，我們選擇2014年10月至2015年3月期間在我院普外科住院患者中進行LC的病例進行前瞻性隨機對照研究，現(xiàn)報道如下。

1　資料和方法

1.1一般資料

所選病例均來源于2014年10月至2015年3月在我院普外科行LC的住院患者，共117例，其中膽囊結(jié)石81例，膽囊炎26例，膽囊息肉10例。男65例，女52例；平均年齡(42.20±12.47)歲。采用隨機數(shù)字表法把病例隨機分成A、B兩組。A組59例，平均年齡(41.63±12.02)歲，B組58例，(42.77±12.98)歲。所有患者均知情同意并簽署知情同意書。A組選用頭孢曲松鈉術(shù)前2 h靜點頭孢曲松鈉2 g，術(shù)后連續(xù)3 d靜脈滴注頭孢曲松鈉2 g/d。頭孢曲松鈉對敏感菌所致的下呼吸道感染，尿路、膽道感染，以及腹腔感染、盆腔感染、皮膚軟組織感染、骨和關(guān)節(jié)感染、敗血癥、腦膜炎等及手術(shù)期感染有預(yù)防，所以本研究選擇此種抗生素。B組在術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后均不應(yīng)用抗生素。

1.2排除標準

急性膽囊炎(血白細胞升高，T＞38 ℃)；梗阻性黃疽；糖尿病；免疫缺陷性疾?。婚L期服用激素類藥物；術(shù)前在4周內(nèi)有急性發(fā)作；術(shù)前48 h內(nèi)應(yīng)用抗生素。

1.3手術(shù)方法

術(shù)區(qū)常規(guī)備皮和皮膚消毒，特別是臍孔消毒和臍屎的清除；手術(shù)時均采用氣管插管麻醉，選擇在氣腹壓力12～13 mmHg下均采用四孔法行LC。選擇可吸收生物肽夾夾閉膽囊管和膽囊動脈；膽囊選取從劍突下Trocar孔切口取出；采用標本袋把膽囊取出。對于術(shù)中囊破裂的患者，立即用吸引器盡可能吸凈膽汁，取出膽囊后生理鹽水沖洗膽囊窩及腹腔，用顯影紗布蘸凈沖洗液；對于難取出的膽囊，選擇延長劍突下Trocar孔切口0.5 cm后取出膽囊；兩組均未留置引流管。手術(shù)時根據(jù)患者的病情留置胃管和尿管，手術(shù)結(jié)束后，立即拔除。

1.4觀察指標

測量并記錄患者術(shù)后1 d內(nèi)體溫變化；術(shù)后第1 d測定患者的白細胞計數(shù)；術(shù)后1周內(nèi)觀察切口愈合情況及體溫變化情況。感染判定指標:術(shù)后1 d內(nèi)不同時間兩次體溫測量均大于38 ℃；白細胞計數(shù)大于等于15×109/L及中性粒細胞百分比大于76%；切口出現(xiàn)紅腫熱痛表現(xiàn)或身體其他地方出現(xiàn)感染；病原學陽性培養(yǎng)的感染依據(jù)[1]。

1.5隨訪

術(shù)后門診和電話隨訪觀察患者的手術(shù)切口、肺部、泌尿系有無感染，為期1個月。

1.6統(tǒng)計學分析

2　結(jié)果

兩組均順利完成手術(shù)，無中轉(zhuǎn)開腹的病例，兩組在手術(shù)時間和出血量上均無明顯差異(P＞0.05)具體見表1。

表1　各組術(shù)后兩組出血量及手術(shù)時間分析

術(shù)中A組膽囊破裂4例；B組膽囊破裂5例。兩組感染情況不存在統(tǒng)計學統(tǒng)計學差異(P＞0.05)。具體見表2。

3　討論

抗生素在外科的使用能夠有效預(yù)防和治療細菌感染、提高手術(shù)的安全性、減少手術(shù)并發(fā)癥。但是不合理使用抗生素會造成了一些不良后果，如過敏反應(yīng)、毒性反應(yīng)、細菌的耐藥性、二重感染，嚴重的可能造成殘廢和死亡[2]。目前抗生素的濫用致使大量的細菌耐藥，致使新藥的研發(fā)速度跟不上細菌耐藥的速度，因此抗生素的規(guī)范應(yīng)用，尤其是在外科領(lǐng)域的規(guī)范應(yīng)用越來越重要[3]。LC是在相對密閉的腹腔內(nèi)完成的，對腹腔的干擾大大減輕，降低了術(shù)后腹腔感染的發(fā)生率，LC術(shù)后感染的預(yù)防應(yīng)重在規(guī)范操作和無菌技術(shù)，避免因手術(shù)污染而增加術(shù)后感染率[4]。國內(nèi)學者劉國禮[5]對222家醫(yī)院142 946例LC手術(shù)進行統(tǒng)計分析，結(jié)果得出術(shù)后切口感染或腹腔感染102例(0.07%)，說明LC術(shù)后感染率與傳統(tǒng)開腹膽囊切除術(shù)相比，感染率極低，有關(guān)研究表明，擇期LC圍手術(shù)期不預(yù)防性的使用抗生素并未增加患者術(shù)后的感染率是安全可行的[6]。本研究中，兩組在腹腔感染、肺部感染、泌尿系感染、切口感染是無統(tǒng)計學意義的(P＞0.05)，由此可見圍手術(shù)期不應(yīng)用抗生素并不會增加術(shù)后的感染率。對于那些術(shù)中膽囊破裂，結(jié)石和膽汁漏入腹腔的患者，有發(fā)生腹腔感染的可能，但是只要用生理鹽水沖洗干凈腹腔，然后用顯影紗布擦干，取凈結(jié)石，不使用抗生素并未增加患者術(shù)后感染率，由于炎性膽汁的刺激，容易在術(shù)后造成腹腔的大網(wǎng)膜粘連，對于術(shù)中膽囊破裂者，筆者用透明質(zhì)酸鈉噴在腹腔中來預(yù)防術(shù)后的網(wǎng)膜粘連。本組研究有2例發(fā)生了切口感染，都是在取膽囊的過程中，標本袋破裂而使膽汁和炎性結(jié)石的刺激切口而引起的，因此在取膽囊的過程中，尤其是腫大的膽囊應(yīng)先在標本袋內(nèi)進行減壓，然后再取出膽囊，碰到膽囊內(nèi)單個結(jié)石比較大的，要根據(jù)膽囊的大小延長切口取出膽囊，避免在取膽囊過程中膽囊破裂；本2組各有1例發(fā)生了泌尿系感然，考慮可能是尿管刺激所致，因為LC相對時間較短，對于那些無排尿障礙的患者盡量不要術(shù)中導(dǎo)尿；由于LC造成肺部感染的很少，因為LC對人體的創(chuàng)傷較小，術(shù)后1～2 d就可以下床活動；對于術(shù)后腹腔濃腫的發(fā)生，主要是由于術(shù)后膽汁漏入腹腔可能會導(dǎo)致腹腔膿腫的發(fā)生，應(yīng)用抗生素并不一定能夠防止這類并發(fā)癥的出現(xiàn)，若是出現(xiàn)此類并發(fā)癥，主要是充分引流，而不是主要靠使用抗生素。如果腹腔內(nèi)殘留結(jié)石或術(shù)中出現(xiàn)急性炎癥，抗生素預(yù)防性的使用是否能夠避免術(shù)后腹腔感染以及遠期腹腔膿腫的出現(xiàn)，還需要大量病例進一步研究。

表2　各組術(shù)后感染情況分析

參考文獻:

[1]劉軍, 金嵐, 韓威, 等.腹腔鏡膽囊切除及經(jīng)膽囊管膽道探查術(shù)圍手術(shù)期不使用抗生素的臨床分析[J].臨床和實驗醫(yī)學雜志, 2013, 12(18):1450 -1451, 1454.

[2]張云強.腹部手術(shù)切口感染及預(yù)防[J].中國實用醫(yī)藥, 2015, (11):120-121.

[3]楊曉明, 黃博.圍手術(shù)期預(yù)防性抗生素的使用療效[J].中國藥物與臨床, 2015, 15(8):1110 -1112.

[4]田霧, 黃德遠, 段澤艷.腹腔鏡膽囊切除術(shù)圍手術(shù)期抗生素應(yīng)用對降低切口感染療效觀察附50例報告[J].貴州醫(yī)藥, 2014, 38(1):39-40.

[5]劉國禮.我國腹腔鏡外科的現(xiàn)狀—156 820例腹腔鏡手術(shù)綜合報告[J].中華普通外科, 2001, 161(9):562 -564.

[6]王曉爽.我國腹腔鏡膽囊切除及經(jīng)膽囊管膽道探查術(shù)圍手術(shù)期不使用抗生素的臨床分析[J].大家健康, 2015, 9(3):91-92.

(本文編輯:魯翠濤)

·經(jīng)驗交流·

[通訊作者簡介]段紹斌，主任醫(yī)師，副教授，博士生導(dǎo)師，E-mail:2256610292@qq.com。

作者簡介][第一師顥華(1985-)，男，河南周口人，在讀碩士。

[收稿日期]2015-07-28

[中圖分類號]R57.4； R453.2

[文獻標識碼]B

DOI:10.11952/j.issn.1007-1954.2016.01.017