腹腔鏡、膽道鏡聯(lián)合治療胃結(jié)石致十二指腸梗阻一例

常華(鄭州市第六人民醫(yī)院肝膽外科，河南鄭州450000)

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腹腔鏡、膽道鏡聯(lián)合治療胃結(jié)石致十二指腸梗阻一例

常華
(鄭州市第六人民醫(yī)院肝膽外科，河南鄭州450000)

[關(guān)鍵詞]腹腔鏡；膽道鏡；胃結(jié)石；腸梗阻

臨床上消化道結(jié)石并不多見，胃結(jié)石的檢出率為0.2%，因胃結(jié)石降入腸道引起十二指腸梗阻更少見[1]。隨著腹腔鏡操作技術(shù)的提高，其手術(shù)適應(yīng)證和手術(shù)范圍不斷擴(kuò)大，筆者醫(yī)院收治1例胃結(jié)石致十二指腸梗阻病例，聯(lián)合應(yīng)用腹腔鏡與膽道鏡取石，治療效果滿意，現(xiàn)報(bào)道如下。

圖1　患者術(shù)前上腹部CT圖像

圖2　術(shù)前十二指腸降段結(jié)石胃鏡圖

病例

患者，女性，84歲，因“間斷惡心、嘔吐10 h”于2014年10月20日入院。無(wú)明顯誘因出現(xiàn)惡心、嘔吐，嘔吐物為咖啡色胃內(nèi)容物，嘔吐后自覺癥狀緩解，進(jìn)食后加重，伴乏力、納差，無(wú)腹痛、腹瀉、畏寒、發(fā)熱等。否認(rèn)不潔食物及毒物接觸史。查體:體溫36.7 ℃，脈搏88次/min，呼吸20次/min，血壓173/86 mmHg，神志清楚，全身皮膚、黏膜無(wú)黃染，淺表淋巴結(jié)不腫大，頸軟，氣管居中，心、肺無(wú)明顯異常，腹平軟，未見胃腸型及蠕動(dòng)波，肝脾肋下未觸及，上腹部正中有輕度壓痛、無(wú)反跳痛，Murphy征(-)，腹水征(-)，腸鳴音正常，無(wú)高調(diào)腸鳴音及氣過(guò)水聲。血常規(guī)檢查:血紅蛋白158 g/L，白細(xì)胞9.3×109/L，中性粒細(xì)胞百分率77.5%。電解質(zhì)檢測(cè):K+4.0 mmol/L，Na+138 mmol/L，Cl-94 mmol/L。上腹部CT檢查:胃后壁及胃竇處胃壁局限性增厚，十二指腸降段可見一環(huán)狀混雜高密度影，直徑約4.5 cm(圖1)。上消化道內(nèi)鏡檢查:十二指腸球腔內(nèi)見黑色球形團(tuán)塊，胃鏡通過(guò)受阻(圖2)。入院診斷:十二指腸結(jié)石嵌頓梗阻。在應(yīng)用內(nèi)鏡檢查明確診斷的同時(shí)，行機(jī)械碎石治療，但因結(jié)石嵌頓于十二指腸腔、表層堅(jiān)硬，無(wú)法碎取結(jié)石、解除梗阻，遂急診在全麻下行腹腔鏡與膽道鏡聯(lián)合十二指腸取石術(shù)，手術(shù)順利，手術(shù)時(shí)間46 min，術(shù)中出血約20 mL，術(shù)后3 d進(jìn)食無(wú)異常，術(shù)后8 d痊愈出院。

討論

胃結(jié)石是由于食入動(dòng)植物一些特殊成分并在胃內(nèi)潴留，長(zhǎng)期形成結(jié)石樣團(tuán)塊。國(guó)外以毛發(fā)性結(jié)石居多，國(guó)內(nèi)以進(jìn)食山楂、柿子及黑棗等引起的植物性胃結(jié)石多見。仔細(xì)追蹤病史發(fā)現(xiàn)，本例患者長(zhǎng)期嗜食柿子。因柿子中富含鞣酸，鞣酸遇到胃酸可與食物中蛋白質(zhì)結(jié)合，形成不溶的鞣酸蛋白質(zhì)結(jié)合成塊，并與食物纖維殘?jiān)纬纱笮〔坏鹊奈附Y(jié)石。胃結(jié)石臨床表現(xiàn)取決于結(jié)石的大小及位置，小結(jié)石因進(jìn)入腸道隨糞便排出體外，無(wú)明顯癥狀；較大的結(jié)石可反復(fù)與胃壁摩擦引起潰瘍出血，有時(shí)降入腸道的解剖狹窄處引起腸梗阻，X線、內(nèi)窺鏡及CT等檢查均有一定的診斷參考價(jià)值[2]。一旦明確診斷，常采取口服石蠟油促進(jìn)排石，而內(nèi)鏡下碎石、取石簡(jiǎn)單、易行、效果可靠，仍然是治療胃、十二指腸結(jié)石的主要措施，但對(duì)于少數(shù)腸道結(jié)石嵌頓、梗阻癥狀嚴(yán)重，且內(nèi)鏡下結(jié)石不易取出者，剖腹探查取石則是外科首選的術(shù)式[3]。

與傳統(tǒng)的開腹術(shù)式比較，腹腔鏡手術(shù)的微創(chuàng)優(yōu)勢(shì)已得到公認(rèn)。隨著腹腔鏡操作技術(shù)的日趨完善，其手術(shù)適應(yīng)證和手術(shù)范圍不斷擴(kuò)大。本例為高齡患者，因胃結(jié)石降入十二指腸引起上消化道梗阻，術(shù)前曾試用口服石蠟油促進(jìn)排石，并在行胃鏡檢查時(shí)，嘗試機(jī)械碎石治療，但因結(jié)石嵌頓于腸腔以及結(jié)石表層堅(jiān)硬光滑，無(wú)法碎取結(jié)石、解除梗阻。術(shù)前患者心肺功能基本正常，經(jīng)溝通知情告知，患者及其家屬選擇腹腔鏡手術(shù)。術(shù)中臍下戳孔建立氣腹并置入光源，劍突下及左、右鎖骨中線肋緣下分別戳孔置入器械?？拷父]上方切開胃前壁，分別置入膽道鏡及取石器械，直視下鉗夾碎石并取出結(jié)石，直至胃管能順利經(jīng)過(guò)梗阻部位進(jìn)入十二指腸、注水無(wú)反流，間斷縫合胃前壁，查無(wú)異常，拔出器械、消除氣腹?；颊咝g(shù)后恢復(fù)順利，術(shù)后8 d痊愈出院。腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡治療膽總管結(jié)石因效果可靠、并發(fā)癥少，目前已在國(guó)內(nèi)大多數(shù)微創(chuàng)中心開展[4]，在此基礎(chǔ)上，筆者醫(yī)院嘗試應(yīng)用該技術(shù)治療十二指腸結(jié)石，結(jié)果表明該術(shù)式創(chuàng)傷小、時(shí)間短、出血少，術(shù)后恢復(fù)快，從而達(dá)到了微創(chuàng)治療消化道結(jié)石梗阻的目的。對(duì)于該類病例的治療，目前國(guó)內(nèi)報(bào)道大多采取內(nèi)鏡機(jī)械碎石或手術(shù)，雙鏡聯(lián)合治療十二腸結(jié)石少見報(bào)道。本例治療效果滿意，提示在患者可以耐受手術(shù)的條件下，對(duì)于內(nèi)鏡下難于取出的胃腸道結(jié)石，雙鏡聯(lián)合微創(chuàng)術(shù)式可以做為治療該類病例的有效措施。

參考文獻(xiàn):

[1]殷世忠, 劉希雙, 肖桂珍, 等.電子胃鏡介導(dǎo)治療胃石癥的方法探討[J].中國(guó)內(nèi)鏡雜志, 2007, 13(6):629 -632.

[2]曲志敏, 曲增君, 姜修敏, 等.果膠酶治療胃石癥的臨床研究[J].中國(guó)普通外科雜志, 2003, 12(1):22 -24

[3]劉冠雄, 馮常煒, 蔣爽, 等.巨大十二指腸結(jié)石1例報(bào)道[J].胃腸病學(xué)和肝病學(xué)雜志, 2012, 21(7):666-668

[4]劉俊, 裘正軍, 黃克儉, 等.三鏡聯(lián)合在膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石治療中的應(yīng)用[J].肝膽胰外科雜志, 2009, 21(1):43 -45

(本文編輯:張海燕)

·文獻(xiàn)綜述·

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作者簡(jiǎn)介][第一常華(1970-)，男，河南平輿人，副主任醫(yī)師，博士。

[收稿日期]2015-06-24

[中圖分類號(hào)]R573.8

[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]B

DOI:10.11952/j.issn.1007-1954.2016.01.020