腹腔鏡超聲在腹腔鏡左半肝切除術(shù)中的應(yīng)用研究

汪磊，李宏(寧波市醫(yī)療中心李惠利醫(yī)院肝膽微創(chuàng)外科，浙江寧波315000)

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腹腔鏡超聲在腹腔鏡左半肝切除術(shù)中的應(yīng)用研究

汪磊，李宏
(寧波市醫(yī)療中心李惠利醫(yī)院肝膽微創(chuàng)外科，浙江寧波315000)

[摘 要]目的 探討腹腔鏡超聲(laparoscopic ultrasound，LUS)在腹腔鏡左半肝切除術(shù)(laparoscopic left hemi-hepatectomy，LLH)中的應(yīng)用價(jià)值。方法 選取2012年3月至2014年3月我院肝膽微創(chuàng)外科收治的66例行腹腔鏡左半肝切除術(shù)患者的臨床資料。根據(jù)是否使用LUS分為兩組:超聲組36例，術(shù)中使用LUS；對(duì)照組30例，未使用LUS者。比較兩組患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、肝中靜脈損傷率、術(shù)后并發(fā)癥、術(shù)后住院時(shí)間等。結(jié)果 與對(duì)照組比，超聲組術(shù)中出血量、肝中靜脈損傷率、中轉(zhuǎn)開(kāi)腹率減少，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；但手術(shù)時(shí)間、術(shù)后并發(fā)癥、術(shù)后住院時(shí)間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。結(jié)論 在腹腔鏡左半肝切除術(shù)中使用LUS可以有效減少術(shù)中出血量、肝中靜脈損傷從而避免中轉(zhuǎn)開(kāi)腹，但并不會(huì)延長(zhǎng)手術(shù)時(shí)間，不會(huì)增加術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，不會(huì)縮短住院時(shí)間。LUS可以為腹腔鏡左半肝切除手術(shù)提供“指引”，增加了手術(shù)的安全性，值得臨床推廣。

[關(guān)鍵詞]腹腔鏡；腹腔鏡超聲；左半肝切除；肝膽管結(jié)石；肝腫瘤

與開(kāi)腹手術(shù)比，腹腔鏡左半肝切除術(shù)比具有術(shù)中出血少、手術(shù)創(chuàng)傷小、機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)輕、患者痛苦少、術(shù)后住院時(shí)間短等優(yōu)勢(shì)，已被廣大肝臟外科醫(yī)師所認(rèn)可[1-2]。但在腹腔鏡手術(shù)中術(shù)者不能對(duì)腹腔內(nèi)重要臟器或者重要結(jié)構(gòu)進(jìn)行觸診，產(chǎn)生“觸覺(jué)喪失”；還有腹腔鏡顯示器提供的“二維平面”視野缺乏手術(shù)立體感，視覺(jué)信息不如開(kāi)腹手術(shù)充分，使得腹腔鏡左半肝切除手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)較開(kāi)腹手術(shù)高[3]。而腹腔鏡超聲的出現(xiàn)解決了這些問(wèn)題，提高了腹腔鏡左半肝切除手術(shù)的安全性，增加了手術(shù)的精準(zhǔn)性。本研究選取2012年3月至2014年3月在我院肝膽微創(chuàng)外科開(kāi)展的部分腹腔鏡左半肝切除術(shù)患者共計(jì)66例，探討腹腔鏡超聲在腹腔鏡左半肝切除術(shù)中的臨床應(yīng)用價(jià)值。

1　資料和方法

1.1一般資料

入選66例，包括肝內(nèi)膽管結(jié)石48例，原發(fā)性肝癌18例。根據(jù)術(shù)中是否使用腹腔鏡超聲分為超聲組(36例)和對(duì)照組兩組(30例)。兩組患者的性別比、年齡、BMI指數(shù)、病例分類數(shù)、Child分級(jí)等各項(xiàng)臨床資料具有可比性，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，見(jiàn)表1。

1.2納入標(biāo)準(zhǔn)

(1)肝功能Child分級(jí)B級(jí)及以上，吲哚菁綠排泄試驗(yàn)評(píng)估肝臟儲(chǔ)備功能在相對(duì)正常范圍；(2)原發(fā)性肝癌:病變局限于左半肝內(nèi)，直徑＜8 cm，行半肝切除可根治性切除腫塊，腫塊內(nèi)側(cè)緣距離肝中靜脈的最短距離≥3 cm；(3)肝內(nèi)膽管結(jié)石:結(jié)石范圍局限于左半肝；(4)無(wú)上腹部手術(shù)史。

1.3排除標(biāo)準(zhǔn)

參照文獻(xiàn)[4]。(1)不能耐受氣腹及全身麻醉；(2)手術(shù)部位以外其他器官存在重大疾病；(3)術(shù)前懷疑為肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌或肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌患者；(4)原發(fā)性肝癌:病變緊鄰第一、第二或第三肝門影響暴露和分離，肝門被侵犯或病變本身需要大范圍的肝門淋巴結(jié)清掃，病變緊鄰或直接侵犯大血管，門靜脈內(nèi)、膽管內(nèi)癌栓，腫瘤肝內(nèi)或遠(yuǎn)處廣泛轉(zhuǎn)移而無(wú)法手術(shù)等情況；(5)腹腔內(nèi)粘連難以分離暴露病灶者。

表1　超聲組和對(duì)照組患者一般基本資料的比較

表2　兩組患者術(shù)中各項(xiàng)指標(biāo)的比較

表3　兩組患者術(shù)后各項(xiàng)指標(biāo)比較

1.4LUS檢查方法

首先需要建立人工氣腹，壓力設(shè)定為13 mmHg，其次根據(jù)檢查目的選取LUS的穿刺部位，使用12 mm一次性Trocar建立LUS檢查通道。如為惡性腫瘤應(yīng)先行腹腔鏡探查整個(gè)腹腔，隨后LUS檢查肝臟。劍突下，左、右上腹肋緣下，臍平面左、右腹直肌外側(cè)緣等通道均可作為L(zhǎng)US檢查肝臟的通道。相應(yīng)通道的選擇往往是依據(jù)檢查目的和術(shù)者的操作習(xí)慣而確定，可以通過(guò)在多個(gè)通道內(nèi)相互轉(zhuǎn)換LUS探頭完成對(duì)整個(gè)肝臟的掃描。LUS掃描順序?yàn)橄冗M(jìn)行肝臟膈面的掃描，再進(jìn)行肝臟臟面的掃描；先掃描需要保留的無(wú)病灶側(cè)肝葉(段)，再掃描病灶所在側(cè)肝葉(段)。對(duì)于位置深在的肝段(如第I、VII、VIII段等)，可切斷肝三角韌帶、鐮狀韌帶、肝圓韌帶等肝臟周圍韌帶，使肝臟趨于游離，通過(guò)助手使用腹腔鏡器械的牽拉，利用LUS探頭的末端可屈曲性，將探頭伸入“肝裸區(qū)”，掃描第VII、VIII肝段以檢查第二肝門肝靜脈起始部位。借助腹腔鏡器械向上牽拉肝臟，可在臟面掃描第I肝段。LUS檢查肝臟的整個(gè)過(guò)程應(yīng)該保持連續(xù)的“逐層”掃描，避免“跳躍式”檢查，操作時(shí)應(yīng)細(xì)致、全面，應(yīng)強(qiáng)調(diào)從肝臟的臟面和膈面兩面進(jìn)行掃描，避免疏漏肝內(nèi)微小病灶。對(duì)懷疑病灶附近有重要血管或者需要明確肝內(nèi)重大血管位置情況時(shí)，LUS的彩色多普勒(color dropper flow imaging，CDFI)功能可以清晰顯示探頭下方血管及血管內(nèi)血流情況，可以通過(guò)變換探頭角度，取得最滿意的超聲窗。

1.6統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2　結(jié)果

2.1術(shù)中各項(xiàng)指標(biāo)

與對(duì)照組比，超聲組手術(shù)時(shí)間接近，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。但術(shù)中出血量、肝中靜脈損傷率方面，超聲組要少于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。對(duì)照組中出現(xiàn)肝中靜脈損傷造成大出血均發(fā)生在開(kāi)展腹腔鏡左半肝切除的早期，因早期腹腔鏡下止血技術(shù)有限，防止術(shù)中因發(fā)生二氧化碳?xì)馑ㄔ斐筛鼑?yán)重的并發(fā)癥，均中轉(zhuǎn)開(kāi)腹手術(shù)。見(jiàn)表2。

2.2術(shù)后各項(xiàng)指標(biāo)

兩組在術(shù)后并發(fā)癥、術(shù)后住院時(shí)間方面比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，見(jiàn)表3。膽漏患者通過(guò)術(shù)中放置的引流管通暢引流后治愈，膈下感染患者經(jīng)過(guò)術(shù)后穿刺引流后治愈，切口感染均經(jīng)過(guò)長(zhǎng)期換藥處理后愈合，無(wú)術(shù)后切口疝形成。腹腔內(nèi)包裹性積液患者6個(gè)月后積液自行吸收。

2.3隨訪情況

所有患者無(wú)術(shù)中及住院死亡病例，18例肝癌患者標(biāo)本切緣均陰性。術(shù)后所有患者采取門診復(fù)查隨訪方式，內(nèi)容包括腹部B超、CT、MRI檢查。隨訪時(shí)間6～18個(gè)月，平均12個(gè)月。超聲組:26例肝內(nèi)膽管結(jié)石患者2例術(shù)后2周T管造影提示肝內(nèi)膽管內(nèi)有結(jié)石，于術(shù)后2月行膽道鏡取石，其余患者未發(fā)現(xiàn)殘留結(jié)石。10例原發(fā)性肝癌患者中2例分別于術(shù)后第11、13個(gè)月后出現(xiàn)肝癌復(fù)發(fā)，CT證實(shí)1例為右肝前葉單個(gè)病灶(術(shù)中證實(shí)為2枚)，給予射頻消融治療；1例為肝內(nèi)多發(fā)癌灶，行DSA介入化療。對(duì)照組:22例肝內(nèi)膽管結(jié)石患者2例術(shù)后復(fù)查CT、T管造影發(fā)現(xiàn)肝內(nèi)膽管殘留結(jié)石，行膽道鏡取石，其余患者未發(fā)現(xiàn)殘留結(jié)石；8例原發(fā)性肝癌患者中2例于術(shù)后第10、14個(gè)月出現(xiàn)腫瘤復(fù)發(fā)，CT證實(shí)2例均為肝內(nèi)多發(fā)癌灶，1例行DSA介入化療，1例放棄治療；其余原發(fā)性肝癌患者術(shù)后定期復(fù)查滿18個(gè)月未發(fā)現(xiàn)腫瘤復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移。

3　討論

3.1LUS的學(xué)習(xí)曲線

在本次研究中，術(shù)中使用LUS檢查肝臟的時(shí)間一般在5～30 min。剛開(kāi)始使用LUS，往往耗時(shí)稍長(zhǎng)，為了獲得更好的超聲窗，需要不斷調(diào)試。對(duì)肝內(nèi)結(jié)構(gòu)超聲圖像的判斷，也由不熟悉逐漸向熟悉過(guò)度。我們認(rèn)為，一個(gè)有經(jīng)驗(yàn)的外科醫(yī)生，需要在醫(yī)院的超聲科室正規(guī)學(xué)習(xí)6個(gè)月左右，才能掌握對(duì)超聲圖像的基本特點(diǎn)，而術(shù)中全程操作LUS超過(guò)20例，才能熟練運(yùn)用LUS的使用技巧，獲得滿意的超聲窗。在一段時(shí)間的學(xué)習(xí)和使用后，逐漸掌握LUS的操作技巧，術(shù)中使用LUS的時(shí)間明顯呈下降趨勢(shì)，說(shuō)明LUS的使用存在一定的學(xué)習(xí)曲線，一旦熟練掌握和運(yùn)用LUS后，并不會(huì)對(duì)整體手術(shù)時(shí)間有明顯延長(zhǎng)，這與本組研究數(shù)據(jù)結(jié)論符合。

3.2腹腔鏡左半肝切除術(shù)技術(shù)要點(diǎn)

筆者的操作體會(huì)是:采取“五孔法”切肝，臍下為腹腔鏡觀察孔，左中、上腹部，右中、上腹部分別建立四個(gè)操作孔。其中，使用12 mm一次性Trocar建立的右中腹操作孔，既可以作為腹腔鏡左半肝切除術(shù)的主操作孔，也可以作為術(shù)中LUS檢查的操作孔，見(jiàn)圖1。首先處理第一、二肝門部血管，阻斷相應(yīng)左半肝入肝血流，再行肝切除術(shù)，以避免術(shù)中發(fā)生難以控制的出血，減少氣栓發(fā)生。超聲刀解剖第一肝門，分離肝動(dòng)脈、門靜脈和膽管左右支，Hem-o-lok夾閉患側(cè)半肝入肝血管、膽管后離斷，解剖第二肝門，仔細(xì)分離肝左、肝中、肝右靜脈，鈦夾夾閉后切斷，如術(shù)中發(fā)現(xiàn)解剖第二肝門困難，可不必強(qiáng)行游離，LUS確定肝中靜脈后使用超聲刀、LigaSure切肝[5]。肝創(chuàng)面≥3 mm管道使用可吸收夾、Hem-o-lok關(guān)閉，＜3 mm管道超聲刀凝閉即可，超聲刀在凝閉3 mm以下的肝內(nèi)管道的效果是可靠的[6]。肝創(chuàng)面滲血處使用氬氣刀噴凝或腔鏡下縫扎止血。創(chuàng)面內(nèi)放置1～2根腹腔引流管以利術(shù)后引流。

圖1　腹腔鏡左半肝切除術(shù)Trocar位置分布

3.2LUS在“精準(zhǔn)”確定半肝切除線中的應(yīng)用

LUS的CDFI功能準(zhǔn)確判定了肝中靜脈位置及走行，能夠顯示“肉眼”無(wú)法辨別的肝臟內(nèi)部結(jié)構(gòu)，增加了手術(shù)的“直觀感”，為實(shí)施“精準(zhǔn)”肝切除提供了條件。傳統(tǒng)的Cantlie線或半肝阻斷后形成的缺血線，可能產(chǎn)生偏差的原因有:(1)受困于腹腔鏡鏡頭和屏幕的二維呈像效果的限制，實(shí)際中發(fā)現(xiàn)在腹腔鏡下觀察肝缺血線有時(shí)很不明顯，鏡下定位困難；(2)肝動(dòng)脈和門靜脈常常存在交通支和側(cè)支血管，只阻斷入肝血流往往阻斷效果欠佳，因此缺血線無(wú)法形成或不明顯；(3)半肝阻斷法只是阻斷第一肝門內(nèi)入肝血供，并沒(méi)有考慮其到殘存肝葉的靜脈回流，而肝靜脈的變異情況較多；(4)門靜脈存在變異情況或由于肝內(nèi)病灶擠壓、肝內(nèi)炎癥因素造成的牽拉導(dǎo)致肝中靜脈偏移，導(dǎo)致缺血線和肝中靜脈實(shí)際位置存在較大偏差；(5)部分患者存在肝中動(dòng)脈，實(shí)施腹腔鏡左半肝切除術(shù)時(shí)需要切斷此動(dòng)脈，但切斷后會(huì)對(duì)剩余肝臟血供產(chǎn)生影響，造成缺血范圍增大，缺血線與肝中靜脈偏差增大[7-9]。這些均可能造成術(shù)中缺血線或者解剖學(xué)上的Cantile線均可能與肝內(nèi)肝中靜脈實(shí)際走行不符合，有時(shí)可能偏差較大，容易造成誤傷。LUS術(shù)中實(shí)時(shí)“導(dǎo)航”降低了肝中靜脈的損傷率和術(shù)中出血量[10]，因?yàn)長(zhǎng)US在術(shù)中可以提供術(shù)者更全面、更詳細(xì)的手術(shù)信息，可以清楚確定腫瘤邊界及切緣，給術(shù)者提供指導(dǎo)，避免盲目操作而導(dǎo)致不必要的損傷。但LUS技術(shù)并不能顯著提高術(shù)者的手術(shù)操作水平，且目前腹腔鏡左半肝切除技術(shù)已經(jīng)趨于成熟，手術(shù)路徑基本固定，所以兩組患者在術(shù)后并發(fā)癥、平均住院時(shí)間方面比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

在腹腔鏡左半肝切除術(shù)中使用LUS并不明顯延長(zhǎng)手術(shù)時(shí)間，雖然不能明顯降低術(shù)后并發(fā)癥及縮短住院時(shí)間，但LUS可以有效減少術(shù)中出血、減少肝中靜脈損傷，為“精準(zhǔn)”肝切除創(chuàng)造條件?？傊?，LUS提高了腹腔鏡手術(shù)的安全性，增加了操作的精準(zhǔn)性，是腹腔鏡左半肝切除術(shù)中的一項(xiàng)重要輔助工具，值得在臨床中推廣應(yīng)用。

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(本文編輯:張和)

·病例報(bào)告·

[通訊作者簡(jiǎn)介]李宏，主任醫(yī)師，碩士生導(dǎo)師，E-mail:lancet2010@aliyun.com。

作者簡(jiǎn)介][第一汪磊(1980-)，男，安徽蕪湖人，主治醫(yī)師，碩士。

[收稿日期]2015-09-04

[中圖分類號(hào)]R445.1； R657.3

[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]B

DOI:10.11952/j.issn.1007-1954.2016.01.018