深靜脈血栓預(yù)防策略的系統(tǒng)評(píng)價(jià)

陳潔瑜，黃麗華

(浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院，浙江杭州　310003)

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深靜脈血栓預(yù)防策略的系統(tǒng)評(píng)價(jià)

陳潔瑜，黃麗華

(浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院，浙江杭州310003)

摘要：目的探討深靜脈血栓形成的預(yù)防策略，為臨床預(yù)防深靜脈血栓形成提供參考依據(jù)。方法通過檢索Cochrane、Pubmed、CINAHL、Elsevier、www.guideline.gov網(wǎng)站、CBM、萬方等數(shù)據(jù)庫(kù)，檢索時(shí)間為10年內(nèi)，嚴(yán)格納入及排除標(biāo)準(zhǔn)，并采用Johns Hopkins證據(jù)等級(jí)與質(zhì)量評(píng)定方法進(jìn)行評(píng)價(jià)。結(jié)果共納入文獻(xiàn)70篇，其中Ⅰ級(jí)文獻(xiàn)26篇、Ⅱ級(jí)文獻(xiàn)9篇、Ⅲ級(jí)文獻(xiàn)14篇、Ⅳ級(jí)文獻(xiàn)14篇、Ⅴ級(jí)文獻(xiàn)7篇。構(gòu)建了包含評(píng)估、干預(yù)、管理3維度26項(xiàng)預(yù)防策略。結(jié)論基于循證構(gòu)建了深靜脈血栓形成的預(yù)防策略，其效果有待臨床驗(yàn)證。

關(guān)鍵詞：深靜脈血栓；循證護(hù)理；預(yù)防策略；系統(tǒng)評(píng)價(jià)

doi:10.3969/j.issn.1671-9875.2016.06.019

深靜脈血栓(DVT)是靜脈血栓栓塞的一種形式，一旦形成，可導(dǎo)致潛在的致命的肺栓塞。在美國(guó)普通人群中，DVT的年發(fā)病率為0.1%，相當(dāng)于每年平均有200萬人發(fā)生DVT[1]。在住院患者中發(fā)生DVT的風(fēng)險(xiǎn)可達(dá)10%～40%，尤其是骨科患者，可達(dá)40%～60%[2]。在我國(guó)，外科患者DVT發(fā)病率為15%～40%，重大創(chuàng)傷患者達(dá)40%～80%[3]。因此，有效地進(jìn)行DVT預(yù)防干預(yù)顯得十分重要。本研究以循證為基礎(chǔ)，參考國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)，采用系統(tǒng)評(píng)價(jià)的方法提出深靜靜血栓形成的預(yù)防策略，以便醫(yī)護(hù)人員為患者提供干預(yù)措施，有效預(yù)防DVT形成。現(xiàn)報(bào)告如下。

1資料與方法

1.1納入及排除標(biāo)準(zhǔn)納入標(biāo)準(zhǔn)：國(guó)內(nèi)外發(fā)表的有關(guān)DVT形成的評(píng)估/預(yù)防/管理/護(hù)理的文獻(xiàn)，試驗(yàn)對(duì)象為住院患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：文獻(xiàn)為家庭護(hù)理，非中文及英文類文獻(xiàn)，通過各種渠道未獲得全文僅有摘要者，質(zhì)量評(píng)價(jià)為C級(jí)的文獻(xiàn)。

1.2檢索策略閱讀有關(guān)預(yù)防DVT形成的相關(guān)文獻(xiàn)，確立檢索詞。英文檢索詞：deep vein thrombosis OR deep venous thrombosis AND prevention，中文檢索詞：深靜脈血栓*(或“與”)預(yù)防。由2名研究者分工合作檢索、篩選文獻(xiàn)，采用計(jì)算機(jī)檢索，按題名、摘要或關(guān)鍵詞檢索Cochrane、Pubmed、CINAHL、Elsevier、www.guideline.gov網(wǎng)站、CBM、萬方等數(shù)據(jù)庫(kù)，文獻(xiàn)檢索時(shí)間為近10年內(nèi)。

1.3納入文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)方法以2名評(píng)價(jià)員以互盲的形式獨(dú)立對(duì)文獻(xiàn)進(jìn)行納入和排除，提取資料，采用Johns Hopkins證據(jù)等級(jí)與質(zhì)量評(píng)定方法對(duì)納入文獻(xiàn)的方法學(xué)質(zhì)量進(jìn)行評(píng)價(jià)。證據(jù)等級(jí)分為5級(jí)，I級(jí)：實(shí)驗(yàn)或隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)和Meta分析下的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)(RCT)；II級(jí)：類實(shí)驗(yàn)研究；III級(jí)：非實(shí)驗(yàn)研究；IV級(jí)：臨床實(shí)踐指南、帶有非研究證據(jù)的系統(tǒng)評(píng)價(jià)和專家小組意見；V級(jí)：文獻(xiàn)綜述、專家意見、組織經(jīng)驗(yàn)等。質(zhì)量評(píng)價(jià)為A、B、C級(jí)，其中A級(jí)為高質(zhì)量文獻(xiàn)，樣本大小足以進(jìn)行研究設(shè)計(jì)，有足夠的控制，有明確的結(jié)論，基于全面的文獻(xiàn)檢索綜述的一致的意見；B級(jí)有合理一致的結(jié)果，樣本大小足以進(jìn)行研究設(shè)計(jì)，有較明確的結(jié)論，較全面的文獻(xiàn)綜述；C級(jí)為證據(jù)很少，結(jié)果不一致，樣本量不足，無法得出結(jié)論的低質(zhì)量文獻(xiàn)。

2結(jié)果

2.1文獻(xiàn)篩選的流程及結(jié)果通過計(jì)算機(jī)檢索Cochrane、Pubmed、Elservier、CINAHL、www.guideline.gov、CBM、萬方等數(shù)據(jù)庫(kù)，共檢索到9 190篇(Cochrane 59篇、Pubmed 2 352篇、CINAHL 578篇、Elsevier 2 322篇、www.guideline.gov網(wǎng)站 135篇、CBM 1 230篇、萬方 2 514篇)，

去除重復(fù)文獻(xiàn)4 142篇，納入文獻(xiàn)5 048篇，閱讀摘要排除無關(guān)文獻(xiàn)4 753篇、納入文獻(xiàn)295篇，閱讀全文排除不符合納入標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)225篇，最終納入系統(tǒng)評(píng)價(jià)文獻(xiàn)70篇。文獻(xiàn)篩選的流程見圖1。

2.2納入文獻(xiàn)等級(jí)分布經(jīng)采用Johns Hopkins證據(jù)等級(jí)與質(zhì)量評(píng)定方法對(duì)納入的70篇文獻(xiàn)進(jìn)行評(píng)價(jià)，其中Ⅰ級(jí)文獻(xiàn)26篇、Ⅱ級(jí)文獻(xiàn)9篇、Ⅲ級(jí)文獻(xiàn)14篇、Ⅳ級(jí)文獻(xiàn)14篇、Ⅴ級(jí)文獻(xiàn)7篇。文獻(xiàn)質(zhì)量為A級(jí)49篇、B級(jí)21篇。

2.3形成預(yù)防策略筆者對(duì)文獻(xiàn)的內(nèi)容進(jìn)行整理、分析、歸納，并進(jìn)行小組討論，形成了DVT的預(yù)防策略(見表1)。

3討論

3.1DVT的預(yù)防策略

3.1.1評(píng)估一項(xiàng)蘇格蘭臨床指南[4]中指出需使用風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表評(píng)估血栓風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)于風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的頻次，該指南[4]顯示入院即評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)因素，以后至少每48 h重復(fù)評(píng)估；另有研究[5]顯示所有患者在住院、改變等級(jí)護(hù)理、出院前都需評(píng)估血栓風(fēng)險(xiǎn)；英國(guó)國(guó)家衛(wèi)生與臨床優(yōu)化研究所(NICE)指南概要[6]指出，入院時(shí)評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)，入院24 h內(nèi)和病情變化時(shí)需重評(píng)血栓風(fēng)險(xiǎn)；而Morrison等[7]認(rèn)為，在入院及住院期間需持續(xù)評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)，警惕DVT的癥狀和體征。對(duì)于風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的頻次和時(shí)機(jī)的選擇，筆者認(rèn)為需更多地結(jié)合臨床實(shí)際。蘇格蘭臨床指南[4]中指出需使用臨床評(píng)分系統(tǒng)評(píng)估疑似血栓，Anthony[8]認(rèn)為Wells評(píng)分表[9]中符合1項(xiàng)就需每日評(píng)估臨床癥狀2次，得分≥2分需進(jìn)行D-二聚體和B超監(jiān)測(cè)。Wang等[10]對(duì)555例患者做對(duì)照實(shí)驗(yàn)后發(fā)現(xiàn)，對(duì)診斷DVT，測(cè)D-二聚體和靜脈超聲掃描則比Wells評(píng)分更有效。

3.1.2干預(yù)

3.1.2.1預(yù)防美國(guó)胸腔醫(yī)師協(xié)會(huì)第9次臨床實(shí)踐指南[11]提出，基于風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表進(jìn)行血栓風(fēng)險(xiǎn)分層，并采取相應(yīng)的措施。極低風(fēng)險(xiǎn)者推薦早期活動(dòng),低風(fēng)險(xiǎn)者推薦機(jī)械預(yù)防,中度風(fēng)險(xiǎn)無出血者推薦藥物或機(jī)械預(yù)防，高風(fēng)險(xiǎn)無出血者推薦藥物加機(jī)械預(yù)防,中～高風(fēng)險(xiǎn)有出血者推薦機(jī)械預(yù)防，出血止后使用藥物。李春霞等[12]將100例腦出血術(shù)后患者分為兩組，發(fā)現(xiàn)試驗(yàn)組給予早期活動(dòng)后DVT的發(fā)生率低于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。機(jī)械預(yù)防有多種不同形式，Sachdeva等[13]基于8篇RCT，樣本量為887例患者的研究認(rèn)為，使用彈力壓縮襪組和不使用組發(fā)生DVT率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(OR值0.35，95%CI為0.26～0.47，P<0.00001)；基于10篇RCT，樣本量為576例患者的研究顯示，彈力壓縮襪聯(lián)合其他方式組和只使用其他方式組DVT發(fā)生率比較亦有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(OR值0.25，95%CI0.17～0.36，P<0.00001)，該研究認(rèn)為，彈力壓縮襪對(duì)降低住院患者DVT風(fēng)險(xiǎn)是有效的，如果聯(lián)合其他方式會(huì)比單獨(dú)使用更有效。Naccarato等[14]的系統(tǒng)評(píng)價(jià)(包含2 615例腦卒中患者)認(rèn)為,使用彈力壓縮襪并不能降低DVT的風(fēng)險(xiǎn)(OR值0.88，95%CI0.72～1.08)，因此對(duì)于急性腦卒中患者，不建議常規(guī)使用彈力壓縮襪。因而筆者認(rèn)為，除腦卒中患者，建議使用彈力壓縮襪預(yù)防DVT。一項(xiàng)多中心隨機(jī)對(duì)照研究[15](包含2 876例腦卒中患者，平均年齡76歲)發(fā)現(xiàn)，相比未使用間歇充氣加壓裝置(IPC)，使用組DVT風(fēng)險(xiǎn)降低了3.6%(95%CI1.4～5.8)。該研究顯示IPC是減少DVT風(fēng)險(xiǎn)的有效方法，并可能改善腦卒中患者的存活率。Urbankova等[16]的Meta分析顯示(樣本量2 270例患者)，相比未使用IPC裝置，使用IPC裝置能降低60%的DVT風(fēng)險(xiǎn)(相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)0.4，95%CI0.29～0.56，P<0.001)。Chin等[17]對(duì)亞洲440例全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后低風(fēng)險(xiǎn)患者做的一項(xiàng)RCT，發(fā)現(xiàn)使用IPC裝置相比不使用能明顯降低DVT發(fā)生率，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.032)，雖然使用低分子肝素具有同樣效果，但會(huì)出現(xiàn)出血并發(fā)癥。因此，對(duì)全膝置換術(shù)后患者采取IPC裝置是最好的預(yù)防方式。張川等[18]對(duì)我國(guó)162例未接受抗凝治療的重癥患者做了研究發(fā)現(xiàn)，使用IPC裝置和未使用，DVT的發(fā)生率分別為3.8%和19.28%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。因此，推薦患者使用IPC裝置作為機(jī)械預(yù)防的一種形式來預(yù)防DVT。Hou等[19]通過對(duì)120例老年胃癌患者的研究發(fā)現(xiàn)，中國(guó)傳統(tǒng)的電穴位刺激能加快下肢血流速度(P<0.05),從而預(yù)防DVT的發(fā)生。Goyal等[20]對(duì)200例髖關(guān)節(jié)手術(shù)患者的研究表明，使用小腿肌肉電刺激對(duì)預(yù)防DVT是無效的，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.279)。Velmahos等[21]的前瞻性隨機(jī)研究也表明，使用肌肉電刺激療法對(duì)降低DVT的發(fā)生率是無效的(中央型DVTP=0.79，周圍型DVTP=0.96)。He等[22]的Meta分析認(rèn)為，沒有足夠的證據(jù)證明單獨(dú)使用持續(xù)被動(dòng)運(yùn)動(dòng)機(jī)器(CPM機(jī))能降低全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后DVT發(fā)病率。因而，不推薦使用肌肉電刺激和單獨(dú)使用CPM機(jī)來預(yù)防DVT。NICE指南[23]中指出在使用機(jī)械預(yù)防，如彈力壓縮襪、IPC時(shí)需觀察是否有效使用及有無出現(xiàn)相關(guān)并發(fā)癥。美國(guó)胸腔醫(yī)師協(xié)會(huì)第9次臨床實(shí)踐指南[24]中提到，使用抗凝藥物期間需監(jiān)測(cè)出血并發(fā)癥,而在使用普通肝素和低分子肝素時(shí)需監(jiān)測(cè)血小板計(jì)數(shù)、活化部分凝血活酶時(shí)間(APTT)等值[4]。NICE指南概要[6]指出，使用藥物預(yù)防前需要評(píng)估出血風(fēng)險(xiǎn)。因此，無論是機(jī)械預(yù)防，還是藥物預(yù)防，在使用期間均需不斷監(jiān)測(cè)。

3.1.2.2教育對(duì)于教育，NICE指南[23]認(rèn)為需針對(duì)各級(jí)衛(wèi)生保健提供者、患者和照顧者提供個(gè)體化、綜合的血栓預(yù)防教育，告知血栓危險(xiǎn)因素、癥狀和體征、各種活動(dòng)方式以及正確穿上和脫下等級(jí)壓縮襪,同時(shí)給患者、家屬、照顧者提供書面健康教育材料。Le Sage等[25]研究認(rèn)為對(duì)患者的教育可以使用多種方式，如通過分發(fā)小冊(cè)子或?qū)W習(xí)小段視頻。為提高健康教育的效果，筆者認(rèn)為需提供多樣化、多種形式以及多層面的相關(guān)教育內(nèi)容。

3.1.3管理Tooher等[26]的系統(tǒng)評(píng)價(jià)文獻(xiàn)建議采用多種積極的方式預(yù)防DVT，如提醒醫(yī)護(hù)人員評(píng)估血栓風(fēng)險(xiǎn)的方法，協(xié)助臨床醫(yī)護(hù)人員采取合適預(yù)防措施的程序，通過持續(xù)的教育改進(jìn)醫(yī)護(hù)人員血栓評(píng)估及預(yù)防知識(shí)的方法、臨床分析和反饋。Morrison等[7]認(rèn)為，護(hù)士需跟醫(yī)生合作，共同預(yù)防DVT，其中護(hù)士扮演了重要角色。祁靜等[27]研究顯示，對(duì)患者實(shí)施自我管理教育(即進(jìn)行知識(shí)教育、康復(fù)鍛煉、自我監(jiān)測(cè)、出院指導(dǎo))后，觀察組患者疾病知識(shí)知曉率、健康信念形成率、健康行為執(zhí)行率、遵醫(yī)率顯著高于對(duì)照組，DVT發(fā)生率顯著低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。因此，降低DVT的發(fā)生，不論評(píng)估、預(yù)防還是教育，都需要加強(qiáng)團(tuán)隊(duì)合作，其中也離不開患者自身的配合，進(jìn)行患者的自我管理教育也顯得尤為重要。

3.2本研究存在的不足由于研究時(shí)間、知識(shí)和實(shí)際條件等限制，本研究的檢索可能存在遺漏。預(yù)防策略未進(jìn)行Delphi法專家咨詢，沒有本土化，未對(duì)其可操作性、特異性進(jìn)行探討，在后續(xù)的研究中需進(jìn)一步完善。本預(yù)防策略應(yīng)用于臨床的效果有待進(jìn)一步驗(yàn)證。

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作者簡(jiǎn)介：陳潔瑜(1984-)，女，碩士，主管護(hù)師，現(xiàn)工作單位溫嶺市第一人民醫(yī)院.

收稿日期：2016-01-14

通信作者：黃麗華，浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院

中圖分類號(hào)：R473.54

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A

文章編號(hào)：1671-9875(2016)06-0564-05

浙江省醫(yī)藥衛(wèi)生一般研究計(jì)劃，編號(hào)：2011KYB031