團(tuán)體治療在社區(qū)老年高血壓人群管理中的應(yīng)用研究

何路明，張玲芝，俞　愉，王　飛，孫　麗，朱修文，饒　艷

(1.杭州醫(yī)學(xué)院，浙江杭州　310053；2.浙江杭州濱江區(qū)浦沿街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，浙江杭州　310053)

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團(tuán)體治療在社區(qū)老年高血壓人群管理中的應(yīng)用研究

何路明1，張玲芝1，俞愉2，王飛1，孫麗1，朱修文1，饒艷1

(1.杭州醫(yī)學(xué)院，浙江杭州310053；2.浙江杭州濱江區(qū)浦沿街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，浙江杭州310053)

摘要：目的觀察團(tuán)體治療在社區(qū)老年高血壓人群管理中的作用。方法采用團(tuán)體治療的方法，對(duì)52例社區(qū)老年高血壓患者進(jìn)行疾病相關(guān)知識(shí)、防治措施、生活方式、行為習(xí)慣及運(yùn)動(dòng)方法等宣教與干預(yù)2年，并觀察干預(yù)前后患者高血壓控制率、血壓值和代謝指標(biāo)的變化以及遵醫(yī)行為的改變情況。結(jié)果團(tuán)體治療干預(yù)2年后，患者高血壓控制率提高，血壓值降低，體質(zhì)量指數(shù)、空腹血糖、甘油三脂均有明顯降低，遵醫(yī)情況也明顯改善，與干預(yù)前比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)論團(tuán)體治療有助于社區(qū)老年高血壓患者血壓控制，改善癥狀。

關(guān)鍵詞：高血壓；老年；人群管理；團(tuán)體治療；社區(qū)

doi:10.3969/j.issn.1671-9875.2016.06.005

我國(guó)為全球高血壓危害最嚴(yán)重的國(guó)家之一，約有2億高血壓患者，即每10個(gè)成年人中有2人患有高血壓[1],高血壓正日益威脅著人們的心身健康，成為我國(guó)醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)及重要社會(huì)公共衛(wèi)生問(wèn)題的主因[2]。高血壓既是一種獨(dú)立的疾病，又是引起腦卒中、腎功能衰竭的主要危險(xiǎn)因素，患者需要長(zhǎng)期承擔(dān)疾病的自我管理任務(wù)[3]，控制高血壓最有效的方法是社區(qū)預(yù)防與管理[4]。現(xiàn)階段我國(guó)社區(qū)高血壓管理主要采用分級(jí)管理模式，但在具體實(shí)施中存在社區(qū)衛(wèi)生資源匱乏、按級(jí)定期隨訪比例低、患者缺乏主動(dòng)參與性等諸多問(wèn)題，導(dǎo)致社區(qū)高血壓人群尤其是老年高血壓患者的血壓控制率、高血壓相關(guān)知識(shí)知曉率及治療率仍處于較低水平[5]。團(tuán)體治療最初由美國(guó)心理學(xué)家Seligman等提出,被定義為一種建立于特殊關(guān)系的談話治療[4]，即將多個(gè)當(dāng)事人集中起來(lái)加以治療的一種特定方法。研究[6-8]顯示，團(tuán)體治療應(yīng)用于糖尿病、精神分裂癥等慢性疾病治療，收到較好療效。2013年12月至2015年12月，筆者采用團(tuán)體治療的方法，對(duì)52例社區(qū)老年高血壓患者實(shí)施干預(yù)，取得較好效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1對(duì)象與方法

1.1對(duì)象納入標(biāo)準(zhǔn)：符合高血壓的診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]，評(píng)價(jià)為正常高值血壓(120～139/80～89 mmHg)和Ⅰ級(jí)高血壓(140～159/90～99 mmHg)[5]的社區(qū)居民，未使用或不愿使用抗高血壓藥物；知情同意，并簽署知情同意書者；排除繼發(fā)性高血壓，正在服用抗高血壓藥物者，有腦出血、腦梗死、蛛網(wǎng)膜下腔出血病史及心肌梗死病史者，3個(gè)月內(nèi)有明顯肝腎功能異常、急性血管事件、腫瘤、急性炎癥性疾病發(fā)作等病史的患者。2013年12月杭州市濱江區(qū)楊家墩社區(qū)符合納入標(biāo)準(zhǔn)患者52例，男38例，女14例；年齡60～75歲，平均年齡(68.5±7.0)歲；血壓130～152/85～95 mmHg；高血壓病程6～24月，平均(13.7±5.7)月。

1.2團(tuán)體治療方法以俱樂(lè)部的方式進(jìn)行團(tuán)體治療，為期2年。

1.2.1組建俱樂(lè)部俱樂(lè)部由醫(yī)學(xué)專家、醫(yī)學(xué)生義工和入選患者組成。醫(yī)學(xué)專家由社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和杭州醫(yī)學(xué)院具有副高以上職稱的醫(yī)學(xué)及護(hù)理學(xué)專家擔(dān)任；醫(yī)學(xué)生義工從學(xué)院護(hù)理系和臨床醫(yī)學(xué)系二年級(jí)的學(xué)生中招募，采用自愿報(bào)名加面試篩選的方法，選出富有社會(huì)責(zé)任感和愛(ài)心的學(xué)生，組成醫(yī)學(xué)生義工團(tuán)隊(duì)，由醫(yī)學(xué)專家對(duì)醫(yī)學(xué)生義工進(jìn)行培訓(xùn)，培訓(xùn)內(nèi)容包括醫(yī)學(xué)業(yè)務(wù)理論及技能、溝通技巧和禮儀、組織協(xié)調(diào)能力、服務(wù)理念等；對(duì)入選的高血壓患者進(jìn)行前期培訓(xùn)，使其明確參加俱樂(lè)部的目的和意義，知曉合作方法、要求和注意事項(xiàng)。將俱樂(lè)部成員分成4個(gè)小組，以便討論和活動(dòng)的開(kāi)展。根據(jù)《中國(guó)高血壓患者自我管理標(biāo)準(zhǔn)手冊(cè)(2008版)》[9]的相關(guān)要求，針對(duì)高血壓疾病產(chǎn)生的諸多因素，俱樂(lè)部成員在醫(yī)學(xué)專家指導(dǎo)下，進(jìn)行集體討論，共同制定高血壓非藥物干預(yù)的團(tuán)體治療活動(dòng)方案，每4周舉行1次俱樂(lè)部活動(dòng)，共24次。

1.2.2建立個(gè)人健康檔案對(duì)入選的高血壓患者進(jìn)行全面評(píng)估，并建立個(gè)人健康檔案作為團(tuán)體治療期間對(duì)患者的追蹤管理和患者自我管理的記錄依據(jù)，以便針對(duì)患者的具體情況為其設(shè)計(jì)個(gè)性化治療方案。檔案內(nèi)容包括患者的生活方式、飲食習(xí)慣、對(duì)高血壓相關(guān)知識(shí)的認(rèn)知水平、對(duì)疾病所持態(tài)度和信念、血壓值及實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)指標(biāo)等。

1.2.3團(tuán)體治療干預(yù)內(nèi)容

1.2.3.1講解高血壓相關(guān)知識(shí)講解高血壓發(fā)病原因、癥狀、治療原則、后果及預(yù)防措施等相關(guān)知識(shí)，特別介紹高血壓的危險(xiǎn)因素，如精神過(guò)度緊張、吸煙、酗酒、高鈉飲食、肥胖、生活無(wú)規(guī)律等對(duì)血壓的影響，并告知患者測(cè)量血壓的頻次。血壓控制平穩(wěn)者，學(xué)生義工每周定時(shí)給予測(cè)血壓1次；血壓控制不平穩(wěn)者，每天定時(shí)測(cè)血壓1次，每次測(cè)2～3遍，取平均值。有條件者，指導(dǎo)患者在家自我監(jiān)測(cè)血壓的方法。

1.2.3.2指導(dǎo)心理解壓方法教會(huì)高血壓患者緩解心理壓力方法，學(xué)會(huì)自我放松技術(shù)，保持心理平衡。如幫助患者正確運(yùn)用移情、自我欣賞、換位思考、想象放松、傾訴釋放、深呼吸、活動(dòng)放松肌肉等方法進(jìn)行自我心理解壓。

1.2.3.3飲食指導(dǎo)講解合適飲食在高血壓管理中的作用，告知患者每日鈉鹽攝入量應(yīng)<6 g，蛋白質(zhì)攝入量70～90 g，脂肪攝入量<50 g，豆制品、蔬菜不限，告知患者禁飲烈性酒并戒煙。

1.2.3.4運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)與社區(qū)文化娛樂(lè)活動(dòng)相結(jié)合，寓教于樂(lè)，組織引導(dǎo)和鼓勵(lì)督促患者參加體育運(yùn)動(dòng)，幫助患者選擇合適的運(yùn)動(dòng)項(xiàng)目，如步行、打太極拳、舞劍、練氣功、跳廣場(chǎng)舞、跳健身操等，每天選擇2～3項(xiàng)運(yùn)動(dòng)項(xiàng)目，并達(dá)到合適的運(yùn)動(dòng)量，如身體允許可每天步行5～10 km，運(yùn)動(dòng)時(shí)間宜選擇在9：00～10：00或16：00～18：00，持續(xù)運(yùn)動(dòng)時(shí)間30～60 min(不包括運(yùn)動(dòng)前熱身活動(dòng))[10]，每周5次，長(zhǎng)期堅(jiān)持養(yǎng)成良好生活習(xí)慣。

1.2.4家庭訪視每2名醫(yī)學(xué)生義工負(fù)責(zé)對(duì)2～3例患者進(jìn)行家庭防視，1次/周，了解患者飲食、運(yùn)動(dòng)、吸煙、飲酒等生活起居情況，督促患者遵醫(yī)囑進(jìn)行合理飲食、運(yùn)動(dòng)，保持情緒穩(wěn)定。

1.2.5獎(jiǎng)勵(lì)每月1次評(píng)選“血壓控制之星”。俱樂(lè)部活動(dòng)時(shí)，不定期舉行高血壓相關(guān)知識(shí)搶答游戲、避免高血壓危險(xiǎn)因素生活經(jīng)驗(yàn)分享會(huì)、自我監(jiān)測(cè)血壓經(jīng)驗(yàn)介紹、測(cè)量血壓方法的操作演示等活動(dòng)，結(jié)合1個(gè)月時(shí)間內(nèi)血壓值的控制情況，評(píng)選出5例患者作為“血壓控制之星”，頒發(fā)獎(jiǎng)品及獎(jiǎng)狀，每月評(píng)選1次。以榜樣的力量激勵(lì)患者樹(shù)立信心，并通過(guò)成員之間分享疾病管理的體驗(yàn)，來(lái)提高控制血壓的效果。

1.3效果評(píng)價(jià)與方法

1.3.1血壓值選用符合計(jì)量標(biāo)準(zhǔn)的水銀柱血壓計(jì)，按血壓測(cè)量操作規(guī)范進(jìn)行測(cè)壓[11]。血壓測(cè)量工作由經(jīng)過(guò)培訓(xùn)考核的醫(yī)學(xué)生義工完成，比較干預(yù)前與干預(yù)2年結(jié)束時(shí)患者的血壓值。成人血壓的正常參考值范圍：在安靜的情況下，收縮壓為90～139 mmHg，舒張壓為60～89 mmHg[11]。

1.3.2高血壓控制率根據(jù)《中國(guó)高血壓防治指南2010》的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，患者1年內(nèi)不同時(shí)段測(cè)量的血壓值70%以上血壓值控制在140/90 mmHg以下為血壓達(dá)標(biāo)。高血壓控制率=血壓達(dá)標(biāo)患者數(shù)/患者總數(shù)×100%。

1.3.3體質(zhì)量指數(shù)和代謝指標(biāo)分別在干預(yù)前及干預(yù)2年結(jié)束時(shí)測(cè)量患者體質(zhì)量指數(shù)(BMI)和檢測(cè)代謝指標(biāo)，代謝指標(biāo)包括空腹血糖(FBG)、甘油三脂(TG)、膽固醇(CHO)。各監(jiān)測(cè)項(xiàng)目正常參考值范圍：BMI 18.5～24.9，F(xiàn)BG(酶法)3.9～6.1 mmol/L，TG 0.56～1.7 mmol/L，CHO 5.18～6.19 mmol/L[12]。

1.3.4遵醫(yī)情況干預(yù)2年后，詢問(wèn)患者遵醫(yī)情況，內(nèi)容包括是否吸煙、是否飲烈性酒、是否高鹽飲食(每日食鹽量>6 g以上為高鹽飲食)、是否過(guò)多攝入脂肪(脂肪每日攝入>50 g)、是否合理運(yùn)動(dòng)(能每天進(jìn)行2～3個(gè)運(yùn)動(dòng)項(xiàng)目，每項(xiàng)持續(xù)30～60 min為合理運(yùn)動(dòng)，否則為運(yùn)動(dòng)量少)、知曉定期血壓測(cè)量頻次等情況。

2結(jié)果

2.1干預(yù)前后患者高血壓控制率及血壓值變化見(jiàn)表1。

2.2干預(yù)前后患者BMI和代謝指標(biāo)比較見(jiàn)表2。

2.3干預(yù)前后患者遵醫(yī)情況比較見(jiàn)表3。

3討論

3.1團(tuán)體治療可提高患者高血壓控制率團(tuán)體治療因其同質(zhì)性、目標(biāo)明確、明顯的教育功能[6]，逐漸被高血壓健康教育所借鑒，其作用也逐漸得到重視。團(tuán)體治療不僅提供醫(yī)患之間或患者與患者之間相互交流和學(xué)習(xí)的平臺(tái)，也相互間分享對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)和自我管理的成功經(jīng)驗(yàn)，制訂“行動(dòng)目標(biāo)”。當(dāng)患者遇到疑難問(wèn)題時(shí)，能夠及時(shí)與指導(dǎo)者共同探討解決方案，得到組員間的鼓勵(lì)與支持。團(tuán)體治療時(shí)，患者通過(guò)共同罹患高血壓的經(jīng)歷建立橋梁，使其更容易加深認(rèn)識(shí)自我，并從其他成員中獲得反饋，相互交流體驗(yàn)與技巧，成員間的情感支持，使參與者產(chǎn)生歸屬感，增強(qiáng)解決問(wèn)題或擺脫困境的信心。這種互動(dòng)模式使患者在增加與其他組員之間信息交流的同時(shí)，既學(xué)會(huì)對(duì)高血壓的自我管理方法，又提高臨床治療效果[13]。本研究結(jié)果顯示，通過(guò)2年的團(tuán)體治療干預(yù)，患者高血壓控制率得到提高，血壓值有明顯的改善，除CHO外FBG、TG、BMI也有明顯降低，與干預(yù)前比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3.2團(tuán)體治療提高患者的遵醫(yī)行為通過(guò)團(tuán)體內(nèi)人際交互作用,促使個(gè)人在人際交往中觀察、學(xué)習(xí)、體驗(yàn)，認(rèn)識(shí)自我、分析自我、接納自我，改善和調(diào)整人際關(guān)系，學(xué)習(xí)新的態(tài)度與行為方式，從而形成良好的生活方式，提高依從性[14]。根據(jù)高血壓自我管理指導(dǎo)手冊(cè)的相關(guān)要求，針對(duì)高血壓疾病產(chǎn)生的諸多因素，俱樂(lè)部成員在醫(yī)學(xué)專家指導(dǎo)下，進(jìn)行集體學(xué)習(xí)及討論，增加了醫(yī)生與患者或患者與患者間的相互交流，通過(guò)定期舉辦俱樂(lè)部活動(dòng)和家庭隨訪，指導(dǎo)并督促患者改變吸煙、酗酒、高鹽飲食、缺乏運(yùn)動(dòng)等不良生活方式，養(yǎng)成良好生活習(xí)慣。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)2年后，患者遵醫(yī)行為較干預(yù)前明顯改善，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3.3局限性本研究樣本資料偏少，缺乏對(duì)照資料，團(tuán)體治療在心理治療上缺乏漢密爾頓抑郁量表、漢密爾頓焦慮量表的評(píng)定，有待在繼續(xù)的研究中積累資料深入研究。

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Group therapy in the community management of elderly hypertension //

He Luming1, Zhang Lingzhi1, Yu Yu2, Wang Fei1, Sun Li1, Zhu Xiuwen1, Rao Yan1//

1.Hangzhou Medical College, Hangzhou Zhejiang 310053， China; 2. Puyan community Health Service Center of Binjiang Distrcit, Hangzhou Zhejiang 310053, China

Key words:hypertension; elderly; crowd management; group therapy; community

Abstract:ObjectiveTo observe the effect of group therapy on elderly hypertensive patients in the community. MethodsUse group therapy approach on 52 cases of elderly hypertensive patients in the community, which is a two -year education and intervention on disease -related knowledge, prevention, lifestyle, habits and exercise. Compare blood pressure values , metabolic index ,hypertension control rate and compliance behavior of the patients before and after the intervention. Results Hypertension control rate is obviously higher, blood pressure values, metabolic index, blood sugar and triglyceride are lower after the two-year- intervention. The difference is significant. ConclusionGroup therapy is a comprehensive set of intervention for elderly hypertensive patients to control their blood pressure and relive their symptoms.

作者簡(jiǎn)介：何路明(1960-)，女，本科，副教授/副主任護(hù)師.

收稿日期：2016-01-21

中圖分類號(hào)：R492

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A

文章編號(hào)：1671-9875(2016)06-0525-04

浙江省社會(huì)科學(xué)聯(lián)合會(huì)研究課題，編號(hào)：2013B149