腹部CT在急性闌尾炎診斷與治療決策中的應(yīng)用

劉建+劉春慶+馮艷玉+等

[摘要] 目的 評價腹部CT在急性闌尾炎診斷、治療中的價值。 方法 回顧性分析我院2012年1月～2015年1月234例可疑急性闌尾炎患者的臨床資料，包括CT診斷、手術(shù)方式、病理結(jié)果、預(yù)后。 結(jié)果 所有患者均痊愈，無二次手術(shù)患者。CT診斷不典型闌尾炎的靈敏度、特異度、診斷符合率、陽性預(yù)測值分別為96.3%、68.7%、94.4%、97.7%，陰性闌尾切除率為6.8%。結(jié)論 CT在急性闌尾炎診斷、鑒別診斷、治療決策中發(fā)揮重要作用，有望成為急腹癥的首選影像學(xué)檢查方法。

[關(guān)鍵詞] 急性闌尾炎；CT；聯(lián)合閱片；治療決策

[中圖分類號] R656.8；R816.5 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] B [文章編號] 1673-9701（2015）25-0089-04

The application of abdominal CT in the diagnosis and treatment decision-making of acute appendicitis

LIU Jian LIU Chunqing FENG Yanyu WANG Ji

Department of General Surgery， Daxing Hospital of Capital Medical University， Beijing 102600，China

[Abstract] Objective To evaluate the diagnostic and treatment value of abdominal CT in acute appendicitis. Methods Clinical data of 234 suspected acute appendicitis patients from Jan 2012 to Jan 2015 were retrospectively analyzed，which included CT diagnosis， operative method， treatment， and prognosis. Results All the patients fully recovered， and there was no second operation. The sensitivity，specificity，accuracy and positive predicitive value in the diagnosis of atypical acute appendicitis were 96.3%， 68.7%， 94.4%， 97.7% respectively. The negative appendectomy rate was 6.8%. Conclusion CT plays a very important value in the diagnosis， differential diagnosis and treatment decision-making of acute appendicitis； and may be the fist imaging examination choice for atypical acute appendicitis.

[Key words] Acute appendicitis； CT； Combined images evaluation； Treatment decision-making

急性闌尾炎是普外科最多見的急腹癥，其臨床癥狀、體征因人而異，約30%～45%的闌尾炎患者臨床表現(xiàn)無特異性[1]，難以與其他急腹癥進行鑒別，在老年人等特定人群穿孔率較高[2]；另一方面，行闌尾切除術(shù)的患者中陰性闌尾切除率為15%～30%[3]。如何正確診斷闌尾炎，及時切除有病變的闌尾，同時降低陰性闌尾切除率？這一問題始終困擾著大多數(shù)普外科醫(yī)生。隨著CT儀器的逐漸普及，其在急腹癥中的應(yīng)用也越來越多，本研究旨在評價CT在急性闌尾炎診斷、治療中的價值，并進行經(jīng)驗總結(jié)，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析我院2012年1月～2015年1月間可疑闌尾炎并接受腹部CT（平掃或增強）檢查、進行手術(shù)治療患者的臨床資料，剔除手術(shù)時間距離CT檢查時間超過72 h的患者（72 h內(nèi)病情可能有變化，無法判斷CT檢查的準(zhǔn)確性）。符合條件的患者共計234例，其中男124例，女110例，年齡14～79歲，平均36.8歲；CT檢查距離起病的時間4 h～8 d，平均1.8 d；癥狀：轉(zhuǎn)移性右下腹痛87例，合并惡心、嘔吐、食欲減退152例，發(fā)熱103例；體征：右下腹壓痛205例，有腹膜炎表現(xiàn)者159例；實驗室檢查白細(xì)胞總數(shù)或中性粒細(xì)胞比值升高者227例；所有患者均接受手術(shù)治療。

1.2 CT儀器及檢查方法

美國GE公司8排螺旋CT或美國GE公司64排容積螺旋CT，層厚5 mm，層間隔5 mm。其中平掃181例，平掃+增強掃描50例，平掃后再次進行增強掃描6例。CT下闌尾炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)，分為直接征象與間接征象，直接征象包括：①闌尾腫大，直徑大于6 mm，或管壁增厚，管腔擴張；②闌尾腔內(nèi)可見糞石、積液及積氣。間接征象包括：①闌尾周圍炎，表現(xiàn)為闌尾周圍或回盲部出現(xiàn)片狀或條線狀密度增高影，脂肪間隙模糊，局部筋膜增厚；②回盲部腸壁增厚，表現(xiàn)為回腸末端或盲腸壁局限性增厚，盲腸末端局部腸壁增厚；③闌尾膿腫，是急性闌尾炎壞疽穿孔后導(dǎo)致大網(wǎng)膜、腸系膜、腸袢將闌尾包裹、粘連而形成的炎性腫塊，表現(xiàn)為中心為液體密度的團塊影，壁厚，可出現(xiàn)液氣平面。符合以上5條中任意一條并且未見其他急腹癥表現(xiàn)者即視為CT診斷闌尾炎成立。

1.3 診斷標(biāo)準(zhǔn)

術(shù)中證實闌尾急性炎癥或術(shù)后病理證實闌尾單純性、化膿性、壞疽性炎癥，則視為陽性；如術(shù)中見闌尾無急性炎癥表現(xiàn)且病理提示“慢性闌尾炎”視為陰性。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)情況

共行開腹闌尾切除術(shù)57例，腹腔鏡闌尾切除術(shù)169例，右半結(jié)腸切除術(shù)2例，回盲部切除術(shù)1例，回腸憩室切除術(shù)1例，置管引流術(shù)2例，輸卵管切除術(shù)1例，闌尾活檢術(shù)1例；術(shù)后發(fā)生切開感染3例，腸粘連、腸梗阻2例，腹腔膿腫2例，下消化道出血1例，吻合口瘺1例，膀胱穿刺損傷1例，經(jīng)對癥治療均痊愈，闌尾活檢病例術(shù)后3個月復(fù)查CT未見闌尾結(jié)構(gòu)，無二次手術(shù)，治療效果總體滿意。

2.2 CT檢查結(jié)果

所有患者CT表現(xiàn)符合至少一條上述標(biāo)準(zhǔn)，部分患者CT表現(xiàn)見圖1。與確診診斷相比，CT診斷的靈敏度為96.3%（210/218），特異度為68.7%（11/16），診斷符合率為94.4%[（210+11）/234]，陽性預(yù)測值為97.7（210/215），見表1。陰性闌尾切除率6.8%（16/234），與文獻(xiàn)報道比較比例較低。

圖1 CT（平掃）下闌尾炎的表現(xiàn)

A：闌尾增寬，腔內(nèi)積液；B：闌尾腔內(nèi)糞石；C：盲腸周圍炎；D：闌尾管壁增厚，迂曲

3 討論

對于某些非典型急性闌尾炎，腹部平片、彩超等常規(guī)檢查的診斷價值有限，并與檢查人員的經(jīng)驗密切相關(guān)。CT檢查具有檢查速度快、空間分辨率高、較強的圖像后處理能力、客觀等特點，越來越多的用于急性闌尾炎的診治。據(jù)報道香港瑪麗醫(yī)院1997～2007年用于急性闌尾炎的CT檢查已經(jīng)從0%上升到35%[4]，而美國一項研究[5]顯示CT用于診斷急性闌尾炎的使用率從1998年的18.5%增加到2007年的93.2%，降低了陰性闌尾切除率。隨著我國醫(yī)療條件的改善及人們對診療水平要求的不斷提高，國內(nèi)醫(yī)院采用CT診斷闌尾炎的比率也不斷升高。

近年來，我院也越來越多地將CT用于闌尾炎的診斷與治療。多數(shù)情況下急性闌尾炎臨床表現(xiàn)典型，無需行腹部CT。本研究中的病例多數(shù)為臨床上不典型病例，結(jié)果表明CT仍表現(xiàn)出極高的診斷準(zhǔn)確性，也幫助我們制定了恰當(dāng)?shù)闹委煼桨?，僅個別患者術(shù)前診斷與術(shù)中情況不符，絕大多數(shù)患者取得了理想的治療效果，我們的應(yīng)用經(jīng)驗主要有以下幾個方面。

3.1 關(guān)于CT掃描技術(shù)

無論開具“腹部CT”還是“盆腔CT”的申請單，由于放射科技師的理解不同，“掃不到”闌尾的情況時有發(fā)生，尤其時闌尾位置較高或較低時。盡可能陪從患者去CT室，明確告知需要掃描范圍，尤其是對于診斷不明確的急腹癥，需增加掃描的范圍，必要時需要進行全腹掃描。多層螺旋CT具有快速、薄層掃描的特點，同時具備更高的時間、空間和密度分辨率，在專業(yè)軟件的幫助下可對圖像進行多平面、多方位和三維重建，能更清晰地顯示闌尾的解剖和組織結(jié)構(gòu)[6]。是否應(yīng)用對比劑目前尚有爭論，有報道稱平掃診斷闌尾炎的準(zhǔn)確性可達(dá)90%以上[3]，增強掃描狀態(tài)下可以顯示闌尾壁、周圍腸管、膿腫壁的強化情況，能更容易地診斷盲腸或回腸憩室炎、腸系膜淋巴結(jié)炎、盲腸或升結(jié)腸癌，鑒別闌尾腫瘤與炎性包塊，鑒別附件疾病，提高了闌尾炎的診斷準(zhǔn)確性，具有重要鑒別診斷價值，但無疑增加了費用及操作難度，患者接受了更多的輻射量。有報道低劑量腹部增強CT在不降低診斷價值的前提下，可明顯減低患者受輻射劑量[7]。盡管本組有50例患者開具了“平掃+增強”的申請單，但我們認(rèn)為多數(shù)情況下平掃即可明確診斷，建議先行平掃檢查，當(dāng)平掃無法明確診斷時再進行增強掃描（本組6例類似患者），與Rao等[8]的建議一致。

3.2 CT在診斷方面的價值

讀片時首先需要在CT上找到回盲部，而闌尾多開口于回盲瓣下方1～2 cm處[9]。適當(dāng)調(diào)整CT的層厚、窗寬及窗位可更好地顯示闌尾及周圍脂肪、系膜、腹部筋膜的情況。冠狀位下有助于顯示闌尾的全長，減少漏診率，了解闌尾完整走形，對于缺乏腹部脂肪、闌尾周圍脂肪浸潤顯示困難的患者非常有幫助[10]。關(guān)于6 mm的診斷標(biāo)準(zhǔn)目前也有爭議，因為部分患者闌尾本身直徑大于6 mm，因此當(dāng)闌尾直徑6～9 mm時最好結(jié)合其他CT征象才能確診[9]。約半數(shù)情況下闌尾炎合并闌尾糞石，而CT對糞石診斷的敏感性及特異性為100%[3]。闌尾腔內(nèi)氣體征象分為局限氣體、連續(xù)氣體、不連續(xù)氣體3種類型， 戚樂等[11]研究認(rèn)為，闌尾腔內(nèi)不連續(xù)氣體對闌尾炎的診斷有較高價值。如果CT上未發(fā)現(xiàn)闌尾，且無上述闌尾周圍炎性改變時可排除急性闌尾炎的可能[12]。

在診斷急性闌尾炎的同時需要與其他常見疾病進行鑒別。如盲腸或回腸憩室炎、腸系膜淋巴結(jié)炎、闌尾腫瘤、闌尾黏液囊腫，對于有排便習(xí)慣改變的老年人還需與結(jié)腸癌進行鑒別，可通過測CT值鑒別闌尾周圍膿腫及炎性包塊，彩超對此的鑒別診斷價值有限，但彩超對附件疾病的診斷準(zhǔn)確性要優(yōu)于平掃CT。

CT 用于可疑急性闌尾炎的診斷敏感性為88%～100%，特異性為91%～99%，陽性預(yù)測值為92%～98%，陰性預(yù)測值為95%～100%，準(zhǔn)確率為94%～98%[13]。本研究中CT的敏感性、診斷符合率等與文獻(xiàn)報道大體一致，特異性低于文獻(xiàn)報道，考慮與病例選擇、CT診斷標(biāo)準(zhǔn)有關(guān)。CT診斷闌尾炎的準(zhǔn)確性明顯優(yōu)于彩超[14，15]，特別是對肥胖患者效果優(yōu)于B超，越是肥胖其診斷的價值越高。

3.3 關(guān)于聯(lián)合閱片

由于腹部CT診斷難度大，而且多數(shù)醫(yī)院放射科的值班醫(yī)生為低年資醫(yī)生，因此通常等到第二天由高年資醫(yī)生審核后簽發(fā)正式腹部CT報告。我們是相信放射科值班醫(yī)生的“一面之詞”還是“明天再說”？等待無疑會增加穿孔的風(fēng)險。我們的經(jīng)驗是臨床醫(yī)生親自到CT室（不是打電話）與放射科值班醫(yī)生聯(lián)合閱片。臨床醫(yī)生可提供準(zhǔn)確的臨床信息，包括詳細(xì)病史、準(zhǔn)確體征及輔助檢查結(jié)果、臨床上懷疑的疾病、可以排除的疾病，縮小真正疾病的“搜索范圍”；反之，當(dāng)放射科醫(yī)生懷疑某種疾病時，臨床醫(yī)生可以從疾病的病因、病理生理演變、臨床表現(xiàn)、輔助檢查等方面進行“印證”；通過雙方反復(fù)、及時地溝通最終得出診斷。筆者曾與放射科醫(yī)生共同閱片診斷數(shù)10例低位闌尾炎，2例漿膜下、高位闌尾炎，1例小腸憩室并穿孔病例。聯(lián)合閱片也有助于臨床醫(yī)生選擇恰當(dāng)?shù)闹委煼绞健?

3.4 CT對于治療方法的選擇

CT除了診斷準(zhǔn)確性高以外，在進行治療決策的過程中也有重要價值。首先，對于某些病程稍長的患者，CT可以提示是否合并闌尾周圍膿腫，闌尾周圍炎性反應(yīng)的輕重，有助于我們決定采取保守治療還是手術(shù)治療。其次， CT可以提示闌尾根部的位置及粗細(xì)、闌尾的走形，有助于我們選擇采取腔鏡手術(shù)還是開腹手術(shù)，并確定手術(shù)切口的部位，減少采取常規(guī)切口帶來的被動。再次，CT可以判斷炎癥反應(yīng)的部位及程度，間接提示局部粘連的輕重，預(yù)估手術(shù)難度，臨床醫(yī)生可據(jù)此更好地與患者溝通，取得患者的信任與理解。最后，增強CT有助于鑒別單純闌尾炎及闌尾腫瘤，術(shù)前可進行有針對性的準(zhǔn)備及病情交代，如術(shù)中探查情況也考慮為闌尾腫瘤則應(yīng)果斷采取相應(yīng)治療措施，如右半結(jié)腸切除術(shù)或回盲部切除術(shù)。

CT檢查也有其不足之處，如成本高、輻射劑量大，增強掃描有過敏風(fēng)險、受到人員的限制。如何選擇彩超及CT檢查？我們建議若是肥胖或腸道脹氣明顯的患者（孕婦除外），建議直接選擇行CT平掃檢查。若為非肥胖或腸道脹氣不明顯的患者，可以選擇超聲或CT檢查，此時若為體重過低者，超聲檢查為首選的方法[16-20]。

綜上所述，CT在急性闌尾炎診斷、鑒別診斷、治療決策中發(fā)揮重要作用，明顯優(yōu)于彩超，有望成為急腹癥的首選影像學(xué)檢查方法。

[參考文獻(xiàn)]

[1] Ege G，Akman H，Sahin A，et al. Diagnostic value of unenhanced helical CT in adult patients with suspected acute appendicitis[J]. Br J Radiol，2002，75（897）：721-725.

[2] 楊佳全. 老年急性闌尾炎臨床診治觀察[J]. 中國現(xiàn)代醫(yī)生，2008，46（18）：256.

[3] 陳煥新，魯瑞林. 闌尾陰性切除153例臨床分析[J]. 川北醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2008，23（5）：498-499.

[4] Wong KK，Cheung TW，Tam PK. Diagnosing acute appendicitis： are we over using radiologic investigations？[J]. J Pediatr Surg，2008，43（12）：2239-2241.

[5] Coursey CA，Nelson RC，Patel MB，et al. Making the diagnosis of acute appendicitis：Do more preoperative CT scans mean fewer negative appendectomies？ A 10-year study[J]. Radiology，2010，254（2）：460-468.

[6] 李曉燕，張海兵，金彪，等. 64層螺旋CT曲面重建及多平面重建技術(shù)對急性闌尾炎的診斷價值[J]. 臨床急診雜志，2014，15（8）：462-464.

[7] 陳燕浩，張樹桐，謝元亮，等. 64層螺旋CT低劑量掃描在急性闌尾炎診斷中的應(yīng)用價值[J]. 實用醫(yī)學(xué)雜志，2010， 26（22）：4177-4179.

[8] Rao PM，Rhea JT，Novelline RA，et al. Helical CT technique for the diagnosis of appendicitis：Prospective evaluation of a focused appendix CT examination[J]. Radiology， 1997，202（1）：139-144.

[9] Tamburrini S，Brunetti A，Brown M，et al. CT appearance of the normal appendix in adults[J]. Eur Radiol，2005，15（10）：2096-2103.

[10] Neville AM，Paulson EK. MDCT of acute appendicitis：Value of coronal reformations[J]. Abdom Imaging，2009，34（1）：42-48.

[11] 戚樂，戴平豐，丁建平，等. 闌尾腔內(nèi)氣體MDCT征象診斷闌尾炎的價值[J]. 臨床放射學(xué)雜志，2010，29（6）：787-789.

[12] Daly CP，Cohan RH，F(xiàn)rancis IR，et al. Incidence of acute appendicitis in patients with equivocal CT findings[J]. AJR Am J Roentgenol，2005，184（6）：1813-1820.

[13] Pinto Leite N，Pereira JM，Cunha R，et al. CT evaluation of appendicitis and its complications：Imaging techniques and key diagnostic findings[J]. AJR Am J Roentgenol，2005，184（2）：406-417.

[14] 申宏，袁菊，洪凡，等. CT與B超在急性闌尾炎診斷和鑒別診斷中的應(yīng)用價值[J]. 世界華人消化雜志，2013， 21（18）：1776-1779.

[15] 婁紀(jì)祥，葉少軍. 不同體重指數(shù)對CT和B超診斷急性闌尾炎的影響[J]. 浙江創(chuàng)傷外科，2010，15（3）：379-380.

[16] 王文利，張瑜，鄭靜，等. 擬診急性闌尾炎選擇超聲波檢查還是CT 檢查[J]. 中華臨床醫(yī)師雜志（電子版），2012， 6（21）：6761-6765.

[17] 王曉露. 急性闌尾炎138例的超聲診斷[J]. 中國醫(yī)藥科學(xué)，2014，4（8）：95-96，108.

[18] 周淑芹，張文全. 超聲在急性闌尾炎診斷中的應(yīng)用[J]. 中國醫(yī)藥導(dǎo)報，2011，8（13）：157，160.

[19] 萬里霞，李忠國，葉自青，等. 多層螺旋CT在闌尾炎中的應(yīng)用[J]. 中國當(dāng)代醫(yī)藥，2013，20（22）：97-99.

[20] 姚愛玲. 急性闌尾炎超聲診斷的圖像特征及臨床應(yīng)用價值[J]. 中國現(xiàn)代醫(yī)生，2013，51（28）：86-87，封3頁.

（收稿日期：2015-06-03）