2型糖尿病患者社區(qū)個案管理模式的效果研究

徐婕+洪都+戴麗學+等

[摘要] 目的 探討社區(qū)個案管理模式的運用對長期血糖控制不佳的2型糖尿病患者（T2DM）自我管理水平及生存質(zhì)量的影響。 方法 采用隨機對照試驗（RCT）研究，將2013年6～12月在湖州市第一人民醫(yī)院確診的飛英街道社區(qū)2型糖尿病患者105例按隨機數(shù)字表法隨機分為干預組（53例）和對照組（52例）。干預組在常規(guī)護理基礎上接受6個月的社區(qū)個案管理干預，對照組接受常規(guī)管理和護理。干預前及干預6個月后檢測并比較兩組患者糖化血紅蛋白（HbA1C）和空腹血糖水平；采用中文版糖尿病自我管理行為量表（SDSCA）評價兩組患者自我管理水平并進行比較。 結(jié)果 干預6個月后兩組患者HbA1C水平和空腹血糖變化差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），但基線水平較干預前均有下降。兩組患者在飲食控制、運動鍛煉、血糖監(jiān)測、用藥安全等自我管理行為方面的差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），干預組優(yōu)于對照組。 結(jié)論 社區(qū)糖尿病個案管理模式不僅對T2DM患者的血糖和HbA1C控制有一定的作用，可以顯著改善其自我管理水平，提高其生存質(zhì)量。

[關(guān)鍵詞] 個案管理；2型糖尿?。簧鐓^(qū)衛(wèi)生服務；健康教育；自我管理

[中圖分類號] R473.2 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2015）25-0132-05

Effect of community case management model in patients with type 2 diabetes mellitus

XU Jie1 HONG Du2 DAI Lixue1 SHEN Huaying1 ZHANG Liying1 NI Lin1

1.Department of Endocrinology， Huzhou First people's Hospital in Zhejiang Province， Huzhou 313000， China； 2.Department of Nursing， Huzhou University in Zhejiang Province， Huzhou 313000，China

[Abstract] Objective To evaluate the effect of community case management model（CCMM） on quality of life and self-management ability in type 2 diabetes patients with poor control of blood glucose. Methods Totally 105 patients in feiying street community diagnosed with type 2 diabetes by Huzhou First people's Hospital were randomly divided into two groups（experimental group： n=53； control group： n=52）. The patients in the control group received routine diabetes management and nursing，while the patients in the experimental group received community case management model intervention. Before intervention and six months after intervention， HbA1C level and fasting blood-glucose of two groupspatients were checked and compared. Chinese version scale of the diabetes self-care activities（SDSCA） were used to evaluated self-management ability and quality of life. Results There was no significant difference in HbA1C level and fasting blood glucose level between the two groups after 6 months of intervention （P>0.05）， but the baseline level was decreased. In the two groups of patients in the diet control， exercise， blood glucose monitoring， drug safety and other self management behavior differences were statistically significant（P<0.05）， the intervention group was better than the control group. Conclusion CCMM intervention is more effective than routine diabetes management and nursing on the improvement of self-management ability and quality of life in type 2 diabetes patients with poor control of blood glucose.

[Key words] Case management； Type 2 diabetes mellitus （T2DM）； Community health services； Health education； Self-management

據(jù)統(tǒng)計，糖尿?。╠iabetes mellitus，DM）患病人數(shù)正逐年增加，其中以T2DM人數(shù)居多，且T2DM的增長速度遠高于T1DM[1]。T2DM會嚴重影響患者的身體健康和生存質(zhì)量，而且會加重家庭和社會的負擔。因此，探討出一種適合T2DM有效的干預模式非常重要，有助于控制和減輕其不良危害[2]。個案管理模式（case management model，CMM）源于保險行業(yè)，其長期有效的運行程序不斷被學者引用到醫(yī)學領域應用于慢性病種的長期管理。美國護理協(xié)會（ANA）將其定義為“提供給特定的人群并協(xié)調(diào)其醫(yī)療護理服務”的一種管理模式。個案管理模式包含五部分內(nèi)容：評估、整合及計劃、執(zhí)行、協(xié)調(diào)改善、評價計劃的實施情況及目標的達標情況[3]。已有研究表明：糖尿病的長期管理應在社區(qū)進行。該模式在國外已被證明是一種成功有效的干預模式，護士在社區(qū)為DM患者提供護理和管理是其基本形式，護士是主要實施者[4]。由于個案管理模式在國內(nèi)運用和對患者自我管理水平的效果評價較少[5]。因此，本研究旨在評價個案管理模式的運用對社區(qū)T2DM的血糖控制和自我管理水平的影響，分析其相關(guān)性，為社區(qū)DM管理和控制提供臨床證據(jù)，并為相關(guān)政策的制訂提供參考依據(jù)，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2013年6～12月在湖州市第一人民醫(yī)院確診的T2DM患者共105例。研究對象的納入標準為：①符合2006年WHO糖尿病診斷標準[6]，并由醫(yī)院內(nèi)分泌科醫(yī)生確診并接受正規(guī)治療的T2DM患者；②家住飛英街道所轄六個小區(qū)，可就近到達社區(qū)衛(wèi)生服務中心站；③認知理解，愿意參加并簽署知情同意書。排除標準：①意識障礙、認知障礙或不能進行言語交流者；②伴有非DM引起的各種嚴重器官病變，如嚴重心力衰竭、肺功能衰竭、腫瘤等；③正參加其他可能會影響試驗結(jié)果的干預性研究；④不愿參與本研究者。共有105例患者參與研究，其中男56例，女49例，年齡最大者79歲，年齡最小者41歲，平均（58.9±10.2）歲。采用隨機數(shù)字表法隨機對照分為兩組，其中干預組53例（男30例，女23例），對照組52例（男26例，女26例）。至干預隨訪結(jié)束，無人員失訪。干預前調(diào)查統(tǒng)計患者的一般人口學資料，主要包括姓名、性別、年齡、文化程度、病程和慢性并發(fā)癥等，兩組基線資料差異并無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。見表1。

1.2 研究方法

以中華醫(yī)學會出版的《糖尿病護理及管理指南》和美國糖尿病教育者協(xié)會（AADE）確定的7項糖尿病患者自我管理行為標準為藍本指導受試對象[7-8]，主要內(nèi)容為：①糖尿病相關(guān)知識；②糖尿病飲食及運動等生活方式調(diào)整；③藥物使用注意事項及胰島素注射方法；④血糖自我監(jiān)測管理技巧；⑤“糖尿病個案管理模式”典型案例分析等。在健康宣教室全天候連續(xù)反復播放糖尿病相關(guān)的影音資料供受試患者候診時觀看，除此之外，兩組分別給予以下干預措施，連續(xù)干預6個月。

1.2.1 干預組 （1）個案管理模式系統(tǒng)干預：干預的時間為6個月，干預者定期電話預約患者，每位患者每周就診一次，每次用時為20～30 min，一對一干預。首次干預應與患者有效溝通，系統(tǒng)全面搜集并評估患者的基線資料，了解其存在的主要問題等，與患者協(xié)商，并幫助其制定適合自己的、能夠長期堅持的系統(tǒng)管理方案。以后每次干預時要求患者隨身攜帶活動日志，日志主要記錄患者一周以來針對糖尿病控制的相關(guān)自我管理行為[9]，包括飲食、運動、用藥和血糖自我監(jiān)測等方面，以便就診時干預者能及時了解情況，并與團隊成員溝通分析并及時調(diào)整干預方案，保證干預方案有效可行。第二次面對面干預，干預者不僅要仔細查看分析患者的活動日志，反饋和評價其干預活動的有效性；與患者交談了解患者居家干預時所遇到的問題并詳細解答。同時，針對患者一周的活動依從性表示肯定，鼓勵患者繼續(xù)堅持干預方案。第三次干預時，繼續(xù)堅持同一干預評估方法，通過與患者交流著重探討干預活動給T2DM患者帶來的實際性變化，包括血糖是否穩(wěn)定在基本正常范圍內(nèi)、其“三多一少”癥狀是否減輕、健康狀況是否好轉(zhuǎn)等。第四次干預時了解患者3個月時間持續(xù)干預所發(fā)生的日常生活行為改變及健康狀況改善情況，通過列舉正性積極的效果反饋鼓勵患者堅持干預，以便取得更好的效果。后3個月主要通過電話隨訪和上門隨訪的方式進行干預，前兩個月每2周一次，最后一個月1次，總共5次。通過隨訪的方式，了解患者干預活動的依從性，發(fā)放圖文并茂的糖尿病宣傳手冊，并幫助患者解答疑問。（2）開展小組或集體健康講座：每個星期一次，在飛英街道社區(qū)衛(wèi)生服務中心健康宣教室開展糖尿病相關(guān)知識講座，每次要求5～10位患者及其家屬參與。講座涉及的主要內(nèi)容包括T2DM治療護理和自我管理的相關(guān)知識。通過開展講座，一方面不僅可以讓患者及家屬加強對T2DM基本知識的了解，幫助其減少錯誤認識，嚴格加強糖尿病的自我干預。同時，家屬的積極參與對患者自護行為能力提高有明顯促進作用，但在實施的過程中要有針對性，注重患者和家屬的個體化需求[10]。另一方面，通過集體授課的形式，可以加強患者間相互交流自我管理經(jīng)驗，以便其相互之間傳授經(jīng)驗和感想。已有研究證實：同伴教育和家屬參與健康教育的方法是兩種持續(xù)的、靈活的、低成本的教育模式，其相互間交流，加強監(jiān)督干預、可幫助T2DM患者有效地控制血糖和改善生存質(zhì)量，醫(yī)學上將其稱之為“協(xié)同效應”[11]。

1.2.2 對照組 對T2DM患者實施常規(guī)管理和護理，指導患者接受相關(guān)指導并定期復診，積極配合治療和護理。每個月1～2次，每次10～15 min，護士主要詢問患者最近血糖監(jiān)測情況并積極解答主要問題，同時對患者加強心理調(diào)適，雖然DM是一種長期慢性疾病，但應強調(diào)糖尿病的可防可治性，指導患者正確排解心理壓力，解除患者的思想負擔，以正確積極的態(tài)度與疾病作長期斗爭。

1.3 評價指標

評價的結(jié)局指標主要是HbA1C、患者的生存質(zhì)量和自我管理行為能力，評價的工具是中文版糖尿病自我管理行為能力量表（Chinese version scale of the diabetes self-care activities，SDSCA）。該量表是由Toobert和Glosgow開發(fā)的用于測量DM患者自我管理行為能力的量表，2014年由國內(nèi)學者華麗等[12]翻譯并進行信效度測試，得出結(jié)論：中文版SDSCA各條目的重測信度在0.425～0.774之間，內(nèi)部一致性系數(shù)在0.829～0.913之間，量表具有較好的信效度，可以用于評估T2DM患者的生存質(zhì)量和自我管理行為水平。該量表共包括11個條目，涉及飲食管理、運動鍛煉、血糖監(jiān)測、足部護理、用藥護理等5個方面，每個條目0～7分共8級記分，為了方便測量，得分經(jīng)過標準化處理，得分為0～10級，得分越高，則自我管理能力越強。

在首次干預和干預6個月后應用量表搜集資料并統(tǒng)計分析，填寫時向患者詳細解釋量表的內(nèi)容和填寫注意事項，以便患者理解后自行填寫，以確保資料的真實性和有效性。填寫困難者可由家屬或研究者遵照其意愿代為填寫。對統(tǒng)計數(shù)據(jù)進行組間比較，同時比較患者在干預前和干預6個月后結(jié)局指標的變化情況。

1.4 統(tǒng)計學方法

使用SPSS16.0統(tǒng)計軟件對資料進行分析。計量資料以（x±s）表示，采用t檢驗；計數(shù)資料采用頻數(shù)、百分比、描述，采用χ2檢驗進行統(tǒng)計推斷。自我管理水平各項指標采用卡方χ2檢驗進行統(tǒng)計推斷，即以率的95%可信區(qū)間進行統(tǒng)計推斷，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 干預前后兩組患者HbA1C水平和空腹血糖的比較

干預前后兩組患者在“HbA1C水平和空腹血糖”維度上得分差異，無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。干預6個月后，兩組患者的HbA1C水平和空腹血糖數(shù)值均下降，且干預組下降的幅度顯著大于對照組，說明兩種方案措施都能改善患者HbA1C水平和血糖水平，且社區(qū)個案管理模式的效果優(yōu)于常規(guī)措施。見表2。

表2 干預前后兩組患者HbA1C水平和空腹血糖的比較（x±s）

注：組間t1、P1值是指干預前干預組與對照組的比較；組內(nèi) t2值、P2值是指對照組干預前后的比較；組內(nèi)t3、P3是指干預組干預前后的比較；組間t4、P4是指干預后干預組與對照組的比較

2.2 干預前后兩組患者自我管理行為能力的比較

運用中文版糖尿病自我管理行為量表（SDSCA）對干預前后自我管理行為能力進行評估，其結(jié)果顯示：干預前兩組患者在自我管理能力的總分及4個相關(guān)維度得分上差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。干預6個月后兩組患者自我管理水平和生存質(zhì)量均有顯著提高，干預組的SDSCA各個維度得分及總分均明顯高于對照組，且個案管理干預模式數(shù)值提高的幅度更大，對比對照組差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），且干預后，干預組的各個維度得分均明顯高于干預前，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）?？傊悄虿€案管理模式相比常規(guī)干預管理方法，更有利于改善T2DM患者自我行為管理水平，改善其生存質(zhì)量。見表3。

3 討論

3.1 社區(qū)個案管理模式能改善T2DM患者血糖代謝水平和自我管理行為能力

干預組HbA1C和空腹血糖水平的下降說明社區(qū)糖尿病個案管理模式對T2DM患者血糖控制有一定的效果。此外，本研究中個案管理模式不僅加強了患者對疾病的認識和了解，也深知除治療護理之外患者的自我管理行為對疾病控制和健康狀況改善的重要性，更確立了與疾病長期斗爭的信心。本研究顯示個案管理模式能夠明顯提高患者自我管理評分，使患者自我管理水平得到不同程度的提高和改善，能夠增強T2DM患者對血糖和疾病的自我管理水平和效率。在李菁等[13]的研究中顯示：個案管理模式能夠增強患者對血糖管理的能力并對影響健康的行為作出改變。因此個案管理模式是一種通過改變認知和行為來提高患者的自我管理水平的有效措施。對于血糖控制不佳的患者，通常存在對糖尿病認知和行為改變等方面的問題，因此更加適用于這一部分患者。

計劃的執(zhí)行和目標的實現(xiàn)是自我管理行為策略的前提基礎；分階段制定短期目標，定期反饋并不斷完善目標和堅持連續(xù)干預是其有效的措施和策略。個案管理模式實施一對一干預，采用活動日志的形式記錄干預行為并定期反饋，研究者依據(jù)患者實際情況和效果反饋幫助患者解疑答問，并進一步制定針對性的解決方案。每次就診時先讓患者自行評價和反思，然后研究者再根據(jù)活動日志記錄的內(nèi)容對患者的干預依從性表示肯定，鼓勵患者連續(xù)堅持自我干預和管理。很多患者再次就診時，主動向研究者提及其所遇到的一些問題和一些細微的改變，說明患者具備了自我管理的意識。在這一過程中，活動日志發(fā)揮了重要的作用，患者對目標更加明確，待解決的問題更加突出，同時還有提醒和約束的作用。個案管理模式是一種靈活系統(tǒng)、合作性的干預方法。國外已有研究證明：DM的有效控制應以家庭干預為載體，鼓勵患者家屬參與，社區(qū)結(jié)合醫(yī)院，開展同伴教育，應在家庭而后社區(qū)協(xié)調(diào)同步進行。從教育形式上看，一對一干預、同伴教育和家屬參與健康教育被證明是有效的教育形式，鼓勵家屬參與和加強同伴交流彌補了一對一干預缺乏患者間的交流與支持，以及小組教育缺乏個體化的不足。

3.2 本次干預活動的不足和經(jīng)驗

盡管本次對照干預措施提示社區(qū)糖尿病個案管理模式在改善T2DM患者血糖代謝水平、自我管理水平和生存質(zhì)量等方面較糖尿病常規(guī)管理有明顯優(yōu)勢，但是本次研究仍有很多缺陷和不足。DM作為一種長期慢性病，其血糖控制的評價是一個長期的工程，對照干預的研究時間較短，可能會影響到最后的干預結(jié)果。

干預的有效性需要時間的長期性、干預的頻率和強度作為支撐。1項教育評價的meta分析[14]顯示，代謝控制的改善與和教育者的接觸時間有關(guān)，平均每23.6小時的接觸，HbA1C降低1%。前1～6個月是血糖改善的高峰期，本研究中干預組患者6個月人均受訪時間和頻率均顯著高于對照組，特別是前1～3個月的頻繁接觸，有利于強化患者管理糖尿病的意識和行為，利于后期行為的保持。

3.3 實施社區(qū)個案管理模式患者在自我管理行為方面存在的主要問題

通過社區(qū)個案管理模式干預發(fā)現(xiàn)患者存在的主要困難體現(xiàn)在飲食控制、運動療法和血糖監(jiān)測[15]3個方面。飲食控制主要有三個問題；是自己的飲食習慣與干預措施中涉及飲食控制的方面相沖突；飲食控制與患者家屬的飲食喜好相沖突；患者飲食攝入的熱量、種類與干預措施相矛盾等[16]。運動方面問題主要是：對運動鍛煉的方式和運動量的選擇不能很好把握；隨著時間的推移，部分患者的運動量和運動次數(shù)不是逐漸增加反而是減少；部分患者多獨自運動，一旦發(fā)生低血糖、心律失常等意外則反而會危及生命。血糖監(jiān)測方面：患者沒有意識到監(jiān)測血糖的重要性[17]；沒有養(yǎng)成定期監(jiān)測的習慣；監(jiān)測的時間不正確，如患者前幾次監(jiān)測血糖無殊則監(jiān)測的時間間隔患者會自行延長，不利于血糖的正確檢測；對于血糖試紙和血糖儀使用中的質(zhì)量控制不清楚，導致監(jiān)測失誤等；此外血糖試者和血糖儀的經(jīng)濟支出也是患者考慮的主要經(jīng)濟問題。

總之，糖尿病社區(qū)個案管理模式所倡導的以患者為中心而建立的飲食、運動、藥物和血糖自我監(jiān)測等方面的系統(tǒng)干預方案，成本低、方便可行、效果顯著。此外，在該項干預中引用活動日志和加強個性化交流溝通能夠及時反饋前期干預效果，更有利于研究者和患者不斷更新和完善適合患者特點的個性化管理教育方案。在干預中，家屬參與和同伴教育的“協(xié)同效應”又進一步強化了干預強度，改善了干預效果，這與目前在該領域其他學者研究所取得的成果和經(jīng)驗有很多相似之處[18]。而對于干預過程所遇到的一些困難，我們加以分析并得出以下改進方法：首先，應對干預者提出更高的要求，研究者應該具有良好的溝通能力、及時發(fā)現(xiàn)問題的能力、系統(tǒng)的評估能力和綜合的臨床判斷及分析能力；其次，加強動機性訪談[19-20]，幫助患者分階段制定短期目標并適時加以肯定支持，而針對其問題詳細解答，鼓勵患者堅持長期的自我管理，延長干預時間；最后，應鼓勵患者家屬參與全程，開展多人參與的經(jīng)驗交流會，使同伴教育[21]發(fā)揮更大的作用。只有在綜合評估患者特點的基礎上，不斷將已被研究證明有效果的動機性訪談、家屬參與健康教育和同伴教育等方法引入到糖尿病社區(qū)個案管理模式中[22]，不斷完善其干預措施，制定系統(tǒng)的、全面的、個性化糖尿病個案管理模式才能發(fā)揮更大的作用，提高2型糖尿病患者的自我管理能力和生存質(zhì)量。

[參考文獻]

[1] 尤黎明，吳瑛. 內(nèi)科護理學[M]. 第4版. 北京：人民衛(wèi)生出版社，2010：413-427.

[2] 嵇加佳，劉林，樓青青，等. 2型糖尿病患者自我管理行為及血糖控制現(xiàn)狀的研究[J]. 中華護理雜志，2014，49（5）：617-620.

[3] Chang HC，Chang YC，Lee SM，et al. The effectiveness of hospital-based diabetes case management：An example from a northern Taiwan regional hospital[J]. J Nurs Res，2007， 15（4）：296-309.

[4] Welch G，Garb J，Zagarins S，et al. Nurse diabetes case management interventions and blood glucose control：Results of a meta-analysis[J]. Diabetes Res Clin Pract，2010， 88（1）：1-6.

[5] 劉云娥，王志紅. 國外個案管理在家庭護理中得發(fā)展現(xiàn)狀及對我國的啟示[J]. 中國實用護理雜志，2008，24（6A）：65-67.

[6] Bartol T. Improving the treatment experience for patients with type 2 diabetes：Role of the nurse practitioner[J]. J Am Acad Nurse Pract，2012，24（Suppl 1）：270-276.

[7] 郭曉蕙，樓青青. 我國糖尿病教育的問題與思考[J]. 中華內(nèi)科雜志，2011，50（1）：6-7.

[8] Norris SL，Nichols PJ，Caspersen CJ，et al. The effectiveness of diseaseand case management for people with diabetes. A systematic review[J]. Am J Prev Med，2002，22（4 Suppl）：15-38.

[9] 李蒙，李婷，施秉根，等. 動機性訪談對長期血糖控制不良的2型糖尿病患者生存質(zhì)量及相關(guān)因素的影響[J]. 中華護理雜志，2014，49（1）：6-10.

[10] 肖曉玲，胡秋秋，劉玉萍. 家屬參與健康教育在2型糖尿病管理中的應用[J]. 中華護理雜志，2012，47（4）：313-316.

[11] 牛林艷，黃金. 同伴教育在糖尿病健康教育中的應用現(xiàn)狀[J]. 中華護理雜志，2014，49（1）：79-82.

[12] 華麗，朱偉萍. 中文版《糖尿病自我管理行為量表》信效度驗證[J]. 解放軍護理雜志，2014，31（16）：5-8.

[13] 李菁，李崢，潘慧，等. 2型糖尿病患者社區(qū)個案管理的效果分析[J]. 中華護理雜志，2013，48（3）：257-260.

[14] Norris SL，Nichols PJ，Caspersen CJ，et al. The effectiveness of disease and case management for people with diabetes. A systematic review[J]. Am J Prev Med，2002，22（4 Suppl）：15-38.

[15] 杜世正，袁長蓉. 自我管理模式的研究實踐進展及思考[J]. 中華護理雜志，2009，44（11）：1048-1050.

[16] 張丹毓，高梅，陳尚志，等. 18例2型糖尿病患者接受限食療法的效果觀察[J]. 中華護理雜志，2014，49（7）：804-807.

[17] 王琪，汪小華. 2型糖尿病患者胰島素治療啟動困難原因就對策的研究進展[J]. 中華護理雜志，2014，49（4）：466-470.

[18] 申忠琴，蔣佳，向菲. 糖尿病患者自我管理能力培訓對病情控制的影響[J]. 護士進修雜志，2014，29（1）：8-10.

[19] Apodaca TR，Longabaugh R. Mechanisms of change in motivational interviewing：A review and preliminary evaluation of theevidence[J]. Addiction，2009，104（5）：705-715.

[20] Chen SM，Creedy D，Lin HS，et al. Effects of motivational interviewing intervention on self-management，psychological and glycemic outcomes in type 2 diabetes：A randomized controlled trial[J]. Int J Nurs Stud，2012，49（6）：637-644.

[21] Fisher EB，Boothroy RI，Coufal MM，et al. Peer Support for self-management of diabetes improved outcomes in international settings[J]. Health Aff（Millwood），2013，31（1）：130-139.

[22] 李麗芳，楊啟梅. 個案管理模式對妊娠期糖尿病患者血糖及依從性影響的研究[J]. 當代醫(yī)學，2014，21（17）：98-99.

（收稿日期：2015-04-27）