鑒定意見能否對合同中的權(quán)利義務(wù)作出認定
——劉云燕訴眉山市人民醫(yī)院醫(yī)療損害責(zé)任糾紛案

編寫人：陶　劍　白瓊花　夏　琨　四川省眉山市東坡區(qū)人民法院法官點評人：楊小利　國家法官學(xué)院副教授，中國應(yīng)用法學(xué)研究所博士后研究人員

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鑒定意見能否對合同中的權(quán)利義務(wù)作出認定
——劉云燕訴眉山市人民醫(yī)院醫(yī)療損害責(zé)任糾紛案

編寫人：陶劍白瓊花夏琨四川省眉山市東坡區(qū)人民法院法官
點評人：楊小利國家法官學(xué)院副教授，中國應(yīng)用法學(xué)研究所博士后研究人員

醫(yī)療損害法醫(yī)學(xué)鑒定后合同義務(wù)誠實信用

【裁判要旨】

醫(yī)療損害案件中，鑒定意見中關(guān)于醫(yī)療專門性問題的部分，經(jīng)當(dāng)事人質(zhì)證后可予以采信；但若鑒定意見涉及雙方當(dāng)事人合同中的權(quán)利義務(wù)問題的部分，應(yīng)由法院評判是否予以采信。

【相關(guān)法條】

《侵權(quán)責(zé)任法》第6條、第16條、第22條、第26條、第54條、第57條

最高人民法院《關(guān)于審理人身損害賠償案件適用法律若干問題的解釋》第17條、第18條、第19條、第20條、第21條、第22條、第23條、第25條、第28條

最高人民法院《關(guān)于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定》第2條

《民事訴訟法》第76條

【案例索引】

一審：眉山市東坡區(qū)人民法院（2013）眉東民初字第495號

【基本案情】

原告劉云燕于2012年8月13日22時10分因分娩入住眉山市人民醫(yī)院。8月14日零時32分在會陰阻滯麻醉下側(cè)切助產(chǎn)一活男嬰。8月 14日17時10分劉云燕體溫經(jīng)測量達40℃，醫(yī)囑物理降溫，矚病員多飲水。17時20分遵醫(yī)囑予安痛定2ml肌肉注射，抽血培養(yǎng)，必要時口服功臣再欣。經(jīng)處理后體溫下降。8月14日血常規(guī)提示W(wǎng)BC10.50×109/L，NEU-R93.00%。8月15日16時36分劉云燕體溫經(jīng)測量為39.5℃，醫(yī)院予物理降溫。8月18日上午9時，主治醫(yī)師查房記錄：術(shù)后第5天，產(chǎn)婦一般情況可，陰道恢復(fù)可，查體無特殊，今可好轉(zhuǎn)出院。1.休息3個月；2.禁同房、盆浴2月；3.術(shù)后42天門診隨診；4.不適隨診。8月18日上午9時，眉山市人民醫(yī)院向劉云燕出具住院病人提前出院自動出院病情告知書。劉云燕丈夫田怡在該告知書上簽字后劉云燕出院。 2012年8月19日血培養(yǎng)回示：金黃色葡萄球菌和格氏鏈球菌。該血培養(yǎng)結(jié)果未及時告知劉云燕及家屬。劉云燕出院后因病情加重于8月30日、9月2日先后至眉山三醫(yī)院、眉山市人民醫(yī)院檢查。9月5日入住四川大學(xué)華西醫(yī)院治療，9月26日行“主動脈置換術(shù)贅生物清除術(shù)+主動脈根部膿腫清除術(shù)+左室流出道重建術(shù)”，術(shù)后繼續(xù)給予抗感染、強心、利尿等治療。10月19日出院。出院診斷：感染性心內(nèi)膜炎（主動脈瓣贅生物形成、穿孔伴重度反流，主動脈根部膿腫破潰），肺動脈高壓（重度），雙肺感染，心包積液、雙側(cè)胸腔積液，低蛋白血癥，中度貧血。截至庭審辯論終結(jié)前，劉云燕為治療感染共住院102天，花去醫(yī)療費2729.1元，并產(chǎn)生相應(yīng)交通費、住宿費、復(fù)印費等。因與被告眉山市人民醫(yī)院協(xié)商未果，故向眉山市東坡區(qū)法院起訴，請求判令被告給付醫(yī)療費等共計1931470.7元。

經(jīng)原告申請，法院委托四川華西法醫(yī)學(xué)鑒定中心對眉山市人民醫(yī)院在劉云燕的診療行為中是否存在過錯；若有過錯，與劉云燕的損害后果有無因果關(guān)系及其參與度進行法醫(yī)學(xué)鑒定。鑒定意見認為患者對于現(xiàn)有的損害后果應(yīng)承擔(dān)主要責(zé)任，眉山市人民醫(yī)院應(yīng)對劉云燕的損害后果承擔(dān)次要責(zé)任，參與度30%—40%。對于該鑒定結(jié)論是否應(yīng)當(dāng)予以采信，原、被告持不同意見。庭審中，劉云燕及眉山市人民醫(yī)院共同委托眉山公信司法鑒定中心對劉云燕損害后果進行鑒定，鑒定結(jié)論：1.劉云燕的傷殘等級為三級傷殘；2.劉云燕需定期檢查INR，心臟彩超和服用抗凝藥物、利尿藥物和抗感染藥物的醫(yī)療費用合計評定為65萬元；3.劉云燕的護理依賴程度為部分護理依賴。雙方對該鑒定結(jié)論均無異議。

【裁判結(jié)果】

眉山市東坡區(qū)人民法院于2013年11月5日作出（2013）眉東民初字第495號民事判決：一、被告眉山市人民醫(yī)院在本判決生效之日起三十日內(nèi)賠償原告劉云燕醫(yī)療費、誤工費、住院伙食補助費、護理費、殘疾賠償金、被撫養(yǎng)人生活費、交通費、精神撫慰金、后續(xù)定期檢查INR、心臟彩超和服用抗凝藥物、利尿藥物和抗感染藥物的醫(yī)療費用、部分護理依賴、鑒定費各項費用共計845514.55元；二、駁回原告劉云燕的其他訴訟請求。

一審宣判后，雙方當(dāng)事人均未上訴，一審判決已經(jīng)發(fā)生效力。

【裁判理由】

法院生效裁判認為：本案爭議焦點一是醫(yī)院是否偽造、篡改病歷；二是華西法醫(yī)學(xué)鑒定中心的鑒定意見是否作為本案認定事實的依據(jù)。

1.劉云燕主張醫(yī)院偽造、篡改病歷，并以病歷上存在的問題及醫(yī)院費用清單與社保審核結(jié)算單不相一致來佐證該主張。但以上問題與劉云燕的損害后果并無直接的因果關(guān)系，只能證明醫(yī)院管理存在問題，不能形成足以直接證明醫(yī)院偽造、篡改病歷的完整證據(jù)。

2.醫(yī)療鑒定機構(gòu)的職能是針對醫(yī)療專門性問題作出鑒定，而醫(yī)療損害案件中法院的職能是綜合審理查明的事實，對雙方當(dāng)事人的責(zé)任構(gòu)成及承擔(dān)責(zé)任的方式作出評判。故在鑒定意見中相關(guān)于醫(yī)療專門性的問題的結(jié)論，應(yīng)予以采信；但鑒定意見中涉及雙方當(dāng)事人合同中的權(quán)利義務(wù)問題，應(yīng)由法院評判是否予以采信。法院對鑒定意見中關(guān)于“院方對患者出院后的在住院期間的檢查結(jié)果沒有告知義務(wù)”的部分進行評判后，未予采信。

因此，法院根據(jù)《侵權(quán)責(zé)任法》第54條“患者在診療活動中受到損害，醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員有過錯的，由醫(yī)療機構(gòu)承擔(dān)賠償責(zé)任?！币约暗?6條“被侵權(quán)人對損害的發(fā)生也有過錯的，可以減輕侵權(quán)人的責(zé)任”之規(guī)定，認定本案中醫(yī)院存在過錯：不能排除醫(yī)院醫(yī)生行清宮術(shù)及會陰切口皮內(nèi)縫合與患者感染的關(guān)系、對于住院期間的未回檢查報告，在報告回檢后且該報告載明的結(jié)果對患者存在重大不利的情形下，未履行及時的告知義務(wù)，以至于延誤了疾病的早期診治、病程書寫不規(guī)范、病程缺乏部分癥狀體征及監(jiān)測記錄、對于患者早產(chǎn)胎膜早破，術(shù)后反復(fù)發(fā)熱的原因及可能的嚴重程度預(yù)估不足，在出院醫(yī)囑中沒有特別強調(diào)相關(guān)方面的注意事項?；颊叽嬖谌缦逻^錯：出院后沒有及時追蹤血培養(yǎng)結(jié)果、沒有按照出院醫(yī)囑“不適隨診”，以至于延誤了疾病的早期診治。綜上，醫(yī)院對劉云燕的損害后果應(yīng)承擔(dān)主要責(zé)任，劉云燕應(yīng)承擔(dān)次要責(zé)任。法院以7∶3劃分雙方責(zé)任程度。

【案例分析】

本案裁判要點確認，鑒定意見中關(guān)于醫(yī)療專門性問題的部分，經(jīng)當(dāng)事人質(zhì)證后可予以采信；但鑒定意見涉及雙方當(dāng)事人合同中的權(quán)利義務(wù)問題的部分，應(yīng)由法院評判是否予以采信。理解和參照使用該參考性案例的裁判要點，需要注意把握以下問題：

（一）司法鑒定的含義及范圍

作為法定證據(jù)的一種，2012 年新《民事訴訟法》第63條將“鑒定結(jié)論”修改為“鑒定意見”。名稱的變化意味著對鑒定意見的認知的變化，意味著鑒定意見必須經(jīng)過法庭質(zhì)證后才可以作為定案根據(jù)的證據(jù)，而不是必須采信的“結(jié)論”。但是對于何為鑒定，《民事訴訟法》并未明確界定，該法第76條在當(dāng)事人申請鑒定中規(guī)定“當(dāng)事人可以就查明事實的專門性問題向人民法院申請鑒定?！痹缭?005年，全國人大常委會在《關(guān)于司法鑒定管理問題的決定》中將司法鑒定的含義概括為“在訴訟活動中鑒定人運用科學(xué)技術(shù)或者專門知識對訴訟涉及的專門性問題進行鑒別和判斷并提供鑒定意見的活動”。在司法部2000年《司法鑒定執(zhí)業(yè)分類規(guī)定（試行）》對各種司法鑒定含義的界定中，法醫(yī)臨床鑒定（以此為例）被定義為“運用法醫(yī)臨床學(xué)的理論和技術(shù)，對涉及與法律有關(guān)的醫(yī)學(xué)問題進行鑒定和評定”。由此可見，無論是上述哪一種描述方法，都體現(xiàn)出鑒定的本質(zhì)是為了查明專門性的事實問題。由于法官在專門性問題上知識的不足，而有必要在專業(yè)人士的協(xié)助下，對涉及相關(guān)專門知識的事實問題予以查明。鑒定意見則是鑒定人對專門性問題進行分析、鑒別后作出的書面意見。

（二）鑒定人與法官的職責(zé)劃分

鑒定人只能針對訴訟所涉及的專門性問題發(fā)表意見，即使其中涉及法律問題，也不屬于鑒定人的工作范圍，而是屬于法官的職責(zé)。在醫(yī)療糾紛中，鑒定的關(guān)鍵是認定醫(yī)院的診療行為與患者的損害后果之間的因果關(guān)系，在由鑒定人因果關(guān)系認定的基礎(chǔ)上，法院對醫(yī)院的法律責(zé)任進行認定。這即是所稱的“歸因”與“歸責(zé)”。作為法定證據(jù)種類的鑒定意見，應(yīng)符合客觀性的標準，即鑒定人是對因果關(guān)系的客觀判斷，而非主觀評價。在鑒定人對行為與結(jié)果之間的因果關(guān)系進行評價后，法官則要從法律上對這樣的行為進行評價，即行為人要承擔(dān)什么樣的法律責(zé)任。而法官的評價是一個綜合的過程，“全面、客觀地審核證據(jù)，運用邏輯推理和日常生活經(jīng)驗，對證據(jù)有無證明力和證明力大小獨立進行判斷”。對專門性問題而言，法官對專業(yè)性問題的評價主要以鑒定意見為主，但是也仍需運用邏輯推理和日常生活經(jīng)驗，決定對鑒定意見是否采信以及在何種程度上采信。

具體到本案而言，法院委托鑒定中心就醫(yī)院的診療行為與患者損害之間的因果關(guān)系進行鑒定。華西法醫(yī)學(xué)鑒定中心認為，患者自動出院后，雙方的醫(yī)療服務(wù)合同關(guān)系即終止，對于住院期間未回檢查結(jié)果的追蹤及告知，原則上院方?jīng)]有相關(guān)的法定義務(wù)和責(zé)任。而患者自動出院后沒有及時主動追蹤血培養(yǎng)結(jié)果，放棄進一步明確病因的機會，出院后對于自身出現(xiàn)的癥狀未予重視，未能及時診治，對于現(xiàn)有的損害后果應(yīng)承擔(dān)主要責(zé)任。眉山市人民醫(yī)院應(yīng)對劉云燕的損害后果承擔(dān)次要責(zé)任，參與度30%—40%。

在鑒定意見中，鑒定中心對眉山市人民法院和患者之間的責(zé)任劃分是建立其對“雙方的醫(yī)療合同終止后，住院期間未回檢查結(jié)果的追蹤及告知，原則上院方?jīng)]有相關(guān)的法定義務(wù)和責(zé)任”的基礎(chǔ)上，而對于雙方當(dāng)事人合同上的權(quán)利義務(wù)問題，屬于法院依職權(quán)判斷的范圍，鑒定人對該法律問題進行了評判，并以此為基礎(chǔ)，確定了雙方當(dāng)事人的責(zé)任比例。對此，法院并未予以采信，法院認為，“醫(yī)療鑒定機構(gòu)的職能是針對醫(yī)療專門性問題作出鑒定，而醫(yī)療損害案件中法院的職能是綜合審理查明的事實，對雙方當(dāng)事人的責(zé)任構(gòu)成及承擔(dān)責(zé)任的方式作出評判。故在鑒定結(jié)論中相關(guān)于醫(yī)療專門性的問題的結(jié)論，應(yīng)予以采信；但鑒定結(jié)論中涉及雙方當(dāng)事人合同中的權(quán)利義務(wù)問題，應(yīng)由法院評判是否予以采信?！狈ㄔ航?jīng)過分析認為，醫(yī)院的行為違反了誠實信用原則中當(dāng)事人應(yīng)當(dāng)負擔(dān)的后合同義務(wù)，并認為由于醫(yī)療機構(gòu)處分的是身關(guān)患者重大利益的事項，因此對其后合同義務(wù)更應(yīng)該嚴格要求，甚至適當(dāng)加重。在此基礎(chǔ)上，對鑒定意見該部分的認定未予采信。

【專家點評】

本案的裁判規(guī)則涉及鑒定意見能否對當(dāng)事人合同中的權(quán)利義務(wù)問題予以認定，這也是司法實踐中具有一定普遍性的問題。

首先，鑒定意見在法官對案件事實的認定中起著非常重要的作用。作為有著大陸法系背景的我國，為了解決民事訴訟中出現(xiàn)的專門性問題，設(shè)置了鑒定制度，并將鑒定意見作為法定證據(jù)的一種予以規(guī)定。由于傳統(tǒng)上將鑒定人歸為“法官的助手”，所以鑒定人在訴訟中享有比其他訴訟參與人更高的訴訟地位。鑒定人對專門性問題的意見一直作為“鑒定結(jié)論”出現(xiàn)在法庭上，并且由于法官和當(dāng)事人對相關(guān)知識的缺乏，對鑒定意見也基本不能進行實質(zhì)性的審查和有效質(zhì)證，鑒定意見的采信率比較高。但是，隨著鑒定機構(gòu)的市場化的推進，加上缺乏對鑒定人鑒定過程的有效監(jiān)督，鑒定意見中出現(xiàn)的違背科學(xué)規(guī)律或者專業(yè)知識而作出的鑒定意見也不斷出現(xiàn)，有些法院甚至認為，鑒定機構(gòu)使案件的專業(yè)性問題“越鑒定越亂”。在此情形下，加強法官對鑒定意見的審查，加強當(dāng)事人對鑒定意見的質(zhì)證就顯得尤其重要。

第二，鑒定人與法官在訴訟過程中是有著不同的分工的。不論大陸法系國家的鑒定制度還是英美法系國家的專家證人制度，都將相關(guān)專家的工作范圍界定為對案件事實問題的認定，而不能涉及法律問題?！斗▏袷略V訟法典》明確規(guī)定“技術(shù)人員只能查明案件的事實問題，技術(shù)人員在任何時候均不得作出法律性質(zhì)的評判”。因此，法官在對鑒定意見進行審查時，對于鑒定意見是否屬于對案件事實問題的意見，首先應(yīng)予以審查。對于法律問題的意見，如本案中關(guān)于當(dāng)事人合同上的權(quán)利義務(wù)問題發(fā)表的意見，不予采信。

第三，由于鑒定意見一直以來的“強勢”地位，法官在對鑒定意見不予采信時往往“心里沒底”。總體而言，鑒定意見作為證據(jù)，是需要經(jīng)過法官的審查與判斷的。首要判斷的是鑒定意見的證據(jù)能力問題，也即鑒定意見是否符合客觀性、合法性和關(guān)聯(lián)性的特征。針對鑒定意見而言，其合法性顯得尤其重要。鑒定機構(gòu)是否合法、鑒定程序是否合法、檢材的提取是否合法、鑒定事項是否屬于鑒定機構(gòu)可以鑒定的范圍等。不符合證據(jù)“三性”的鑒定意見不具備證據(jù)資格，不能進入后續(xù)的訴訟程序中。而對于具有證據(jù)資格的鑒定意見，其證明力的大小仍要由法官結(jié)合其與待證事實的關(guān)聯(lián)性等問題進行綜合評判。在對鑒定意見進行評判時，法官對專業(yè)問題知識的缺乏是最大的障礙。對此問題，實踐中，不同法院的做法也不甚相同。比如，有些法院在合議庭中增加專業(yè)人士作為陪審員，提高合議庭對專業(yè)性問題的認知能力。北京、上海、廣州三個知識產(chǎn)權(quán)法院則一直通過嘗試在法院內(nèi)部設(shè)立“技術(shù)調(diào)查官”來彌補自身的缺陷。2012年《民事訴訟法》中規(guī)定的專家輔助人制度，而該制度意在彌補當(dāng)事人專業(yè)知識上的缺陷，提高當(dāng)事人對鑒定意見的質(zhì)證能力。在上述制度的輔助之下，相信對法官解決上述問題會有一定幫助。