陜西省新農(nóng)合參保人員健康結果公平性分析*

錢玉燕，高建民，閆菊娥，楊曉瑋

(1西安交通大學人文學院，陜西 西安 710048，407456995@qq.com;2西安交通大學公共政策與管理學院，陜西 西安 710048)

陜西省新農(nóng)合參保人員健康結果公平性分析*

錢玉燕1，高建民2**，閆菊娥2，楊曉瑋2

(1西安交通大學人文學院，陜西 西安 710048，407456995@qq.com;2西安交通大學公共政策與管理學院，陜西 西安 710048)

目的 研究新農(nóng)合參保人員健康結果公平性程度，探討影響參保人群健康結果公平性的關鍵因素，為完善醫(yī)療保障制度提供科學依據(jù)，為促進居民健康提供事實依據(jù)。方法 采用經(jīng)濟分組法、收入五分法以及集中指數(shù)和集中曲線進行健康結果公平性分析，利用集中指數(shù)分解法測量與經(jīng)濟水平相關的健康結果的水平公平性。結果 新農(nóng)合參保人員兩周患病率存在偏低收入者的健康結果不公平，經(jīng)濟水平較好的參保人員健康結果較差;慢性病患病率、自評健康不良率存在偏高收入者的健康結果不公平，經(jīng)濟水平較差的參保人員健康結果較差。結論 經(jīng)濟水平是影響兩周患病公平性的首要因素，年齡、文化程度，就業(yè)狀況也是緩解健康結果不公平的因素。提高參保人群的經(jīng)濟水平、文化程度，改善就業(yè)狀況對健康結果公平性有重要的作用。

新農(nóng)合;健康結果;公平性;醫(yī)療保障制度

近年來，對健康公平性的研究和探討是衛(wèi)生領域理論界研究熱點之一，［1］對導致健康不公平的因素進行分解是健康公平性研究領域中的前沿問題。我國健康結果公平性實證研究主要探討不同社會經(jīng)濟水平居民的健康結果不平等程度及影響健康結果的因素。［2］改革開放以來，我國衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展迅速，但城鄉(xiāng)發(fā)展不協(xié)調(diào)、衛(wèi)生資源配置不合理等問題仍然比較突出，健康公平性問題日漸凸顯出來。中央和各級政府均明確提出，要把提高健康公平性作為重要的衛(wèi)生發(fā)展戰(zhàn)略。本研究采用衛(wèi)生公平性分析的方法，研究新農(nóng)合參保人員健康結果公平性程度，探討影響參保人群健康結果公平性的關鍵因素，現(xiàn)將結果報告如下。

1 研究方法

1.1 研究對象

本研究以陜西省新農(nóng)合參保人員為研究對象。研究資料來源于2013年9月1日～2013年9月25日開展的陜西省第五次國家衛(wèi)生服務調(diào)查中的家庭健康詢問調(diào)查。其中樣本村200個，樣本戶數(shù)13200戶，樣本人口36204人。調(diào)查內(nèi)容包括居民經(jīng)濟情況、居民衛(wèi)生服務需要、居民衛(wèi)生服務需求與利用、居民醫(yī)療保險、居民的滿意度以及居民健康狀況的自我評價。

1.2 研究方法

本研究主要采用經(jīng)濟分組法、收入五分法以及集中指數(shù)和集中曲線進行健康結果公平性分析，利用集中指數(shù)分解法測量與經(jīng)濟水平相關的健康結果的水平公平性。在研究中主要采用統(tǒng)計軟件 Stata10.0和SPSS18.0對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，所采用的統(tǒng)計方法主要有統(tǒng)計描述和推斷統(tǒng)計。

2 研究結果

2.1 新農(nóng)合參保人員健康結果公平性分析

2.1.1 健康結果指標集中指數(shù)。

利用集中指數(shù)的計算公式，計算兩周患病率、慢性病患病率和自評健康不良率集中指數(shù)，探討基于經(jīng)濟水平的健康結果不平等的大小。結果表明，新農(nóng)合參保人員兩周患病率、慢性病患病率和自評健康不良率的集中指數(shù)分別為0.0200、－0.0220、－0.0829。

2.1.2 不同經(jīng)濟水平下健康結果指標集中指數(shù)。

由表1可以看出，不同經(jīng)濟水平分組下新農(nóng)合參保人員的兩周患病率和慢性病患病率集中指數(shù)在較低組和中等組為負值，說明健康指標親低收入者。最低組、較高組和最高組的集中指數(shù)為負值，說明健康指標親高收入者。比較各個經(jīng)濟水平組兩周患病率集中指數(shù)的絕對值，發(fā)現(xiàn)最低經(jīng)濟水平組的健康結果不平等程度最高，而中等經(jīng)濟水平組的健康結果不平等程度最低。比較各個經(jīng)濟水平組慢性病患病率集中指數(shù)的絕對值，發(fā)現(xiàn)最低經(jīng)濟水平組的健康結果不平等程度最低，而最高經(jīng)濟水平組的健康結果不平等程度最高。

表1 新農(nóng)合參保人員經(jīng)濟水平五分組下健康結果指標集中指數(shù)及標準誤

比較不同經(jīng)濟水平分組下自評健康不良率的集中指數(shù)可以發(fā)現(xiàn)，最低、較低和較高三個經(jīng)濟水平組的集中指數(shù)均為負值，說明自評健康不良率親低收入者;而中等和最高這兩個經(jīng)濟水平組的集中指數(shù)為正值，說明自評健康不良率親高收入者。比較各個經(jīng)濟水平組集中指數(shù)的絕對值，可以發(fā)現(xiàn)，最低組的健康結果不平等程度最高(見表2)。

2.1.3 健康結果指標集中曲線。

新農(nóng)合參保人群兩周患病率集中曲線位于公平線的下方，說明健康結果的集中指數(shù)大體上為正值，存在偏低收入者健康結果不平等。慢性病患病率和自評健康不良率的集中曲線均位于公平線的上方，說明健康指標集中于存在偏高收入者健康結果公平。兩周患病率和慢性病患病率的集中曲線與公平線較為接近，其不公平程度較自評健康不良率低。見圖1。

圖1 新農(nóng)合參保人員不同健康結果指標的集中曲線

2.2 新農(nóng)合參保人員健康結果公平性分解

2.2.1 各自變量對健康結果公平性的貢獻。

兩周患病率集中指數(shù)分解結果顯示:性別、經(jīng)濟水平、家庭人口數(shù)、最近醫(yī)療點距離貢獻率為正值，年齡、文化程度、就業(yè)狀況的貢獻率為正值。其中，經(jīng)濟水平和年齡的貢獻率最大，分別為398.10%、－312.65%;其次是文化程度、就業(yè)狀況，貢獻率分別為－41.48%、－31.54%;其他因素健康對不公平貢獻較小。

慢性病患病率集中指數(shù)分析結果為:年齡、文化程度、就業(yè)狀況、最近醫(yī)療點的距離貢獻為正值，經(jīng)濟水平等貢獻為負值。其中年齡、經(jīng)濟水平貢獻較大，分別為350.12%、－238.33%;其次是文化程度和就業(yè)狀況，貢獻率分別為38.04%、34.73%;其他因素對健康結果不公平性貢獻較小。

自評健康不良率集中指數(shù)分解結果顯示:年齡貢獻率為52.87%、經(jīng)濟水平貢獻率為11.23%、文化程度貢獻率為19.51%、就業(yè)狀況貢獻率為13.47%，各因素擴大健康結果不公平趨勢。性別及其他因素對自評健康不良不公平性貢獻較小。見表2。

2.2.2 健康結果不平等的貢獻。

圖2展示了人口學變量、控制變量和殘差項對健康結果不平等貢獻的比重。對于兩周患病率和慢性病患病率來說，經(jīng)濟水平貢獻位于水平公平線以上，貢獻為正值，說明變量的貢獻使得健康結果的集中指數(shù)更加偏低收入者，即高收入者的健康結果越差;而人口統(tǒng)計學變量和其他控制變量位于水平公平線以下，說明變量的貢獻使得健康結果的集中指數(shù)更加偏高收入者，即低收入者的健康結果越差。經(jīng)濟水平和人口學變量對應的區(qū)域較大，說明其對健康結果不平等的貢獻也越大。對自評健康不良率不平等貢獻最大的是人口學因素和其它控制變量，其貢獻為負值，低收入者的健康結果越差。

表2 新農(nóng)合參保人員健康結果指標集中指數(shù)分解

2.3 新農(nóng)合參保人員健康結果水平不公平指數(shù)

新農(nóng)合參保人員兩周患病率和慢性病患病率的水平不公平指數(shù)均為正值，分別是0.0809和0.0534，說明不良健康結果集中于高收入群體，存在偏低收入者的健康結果水平不公平，高收入者的健康結果較差。自評健康不良率的水平不公平指數(shù)為－0.0431，說明不良健康結果集中于低收入群體，存在偏高收入者的健康結果水平不公平，低收入者的健康結果較差，見表3。

圖2 新農(nóng)合各部分對健康結果不平等的貢獻

表3 新農(nóng)合參保人員健康結果水平公平性

3 討論

3.1 新農(nóng)合參保人員健康結果公平性

集中指數(shù)是反映健康結果公平性的重要指標。［3－4］集中指數(shù)為正，說明存在偏低收入者的健康結果不公平，即健康指標集中于高收入者，經(jīng)濟水平較好的人群健康結果較差。集中指數(shù)為負，存在偏高收入者的健康結果不公平，經(jīng)濟水平較差人群的健康結果較差。集中指數(shù)的絕對值表明不公平程度，健康結果集中指數(shù)絕對值越大，不公平程度越大，健康結果集中指數(shù)越小，不公平程度越小。

表2顯示，新農(nóng)合參保人員兩周患病率集中指數(shù)為正值，說明在新農(nóng)合參保人員中存在偏低收入者的健康結果不公平，經(jīng)濟水平較好的參保人員健康結果較差。慢性病患病率、自評健康不良率集中指數(shù)均為負值，說明新農(nóng)合參保人員中存在偏高收入者的健康結果不公平，經(jīng)濟水平較差的參保人員健康結果較差。由此可以推論，高收入者的健康狀況不一定好，收入與健康水平并不成正比，收入是影響健康的主要因素，但其他因素也影響著人群的健康狀況。它也可以用來解釋不同經(jīng)濟水平分組下參保人員健康的不平等。

比較三個指標絕對值的大小，可以發(fā)現(xiàn)自評健康不良率集中指數(shù)最大，此研究結果與雷鵬［5］等人的研究結果一致，這說明自感健康不良率對社會經(jīng)濟不公平性的敏感程度最強。

3.2 不同經(jīng)濟水平下新農(nóng)合參保人員健康結果公平性

經(jīng)濟是影響健康的重要因素，本研究分析不同經(jīng)濟水平下新農(nóng)合參保人員健康指標集中指數(shù)。研究發(fā)現(xiàn)，不同經(jīng)濟分組下參保人員健康結果公平性也不同。新農(nóng)合參保人員的兩周患病率和慢性病患病率集中指數(shù)在較低組和中等組為負值，說明這兩組人群中存在偏高收入者的健康結果不公平，經(jīng)濟水平較差的參保人員健康結果較差。最低組、較高組和最高組的集中指數(shù)為正值，說明這兩組人群中存在偏低收入者的健康結果不公平，經(jīng)濟水平較高的參保人員健康結果較差。自評健康不良率的集中指數(shù)在最低、較低和較高三個經(jīng)濟水平組的集中指數(shù)均為負值，說明三組中均存在偏高收入者的健康結果不公平，經(jīng)濟水平較差的參保人員的健康結果較差;而中等和最高這兩個經(jīng)濟水平組的集中指數(shù)為正值，說明這兩個經(jīng)濟水平組的參保人員存在偏低收入者的健康結果公平，即經(jīng)濟水平較好的人群健康結果較差。

比較三個健康指標的集中指數(shù)可以發(fā)現(xiàn)，自評健康不良率的集中指數(shù)絕對值較大，說明自評健康不良率不公平程度也較大。

3.3 新農(nóng)合參保人員健康結果公平性分解

兩周患病率集中指數(shù)分解結果發(fā)現(xiàn):①經(jīng)濟水平是影響兩周患病公平性的首要因素，貢獻率為398.10%，說明經(jīng)濟因素對健康結果公平性影響較大，擴大了偏低收入者的健康結果不平等。②年齡因素可以緩解不公平性，其貢獻率為－312.65%，有縮小健康不平等的趨勢。年齡對兩周患病率的彈性為正值，30～44歲和45～59歲年齡組的貢獻為正值，說明這兩個年齡組農(nóng)村居民患有擴大了健康結果不平等;而60歲及以上組貢獻率為負值，說明該年齡組縮小了健康結果不平等趨勢;③文化程度是緩解兩周患病不公平的因素，貢獻率為－41.48%。文化程度彈性均為負值，貢獻在初中、高中和大專以上組為負，縮小了健康結果不平等趨勢;④就業(yè)狀況也是緩解健康結果不公平的因素之一，貢獻率為－31.54%。就業(yè)狀況的影響顯示，離退休和失業(yè)組彈性為正值、貢獻為負值，說明該組縮小了偏低收入者的健康結果不平等;⑤其他因素健康對不公平貢獻較小。

慢性病患病率集中指數(shù)分解結果發(fā)現(xiàn):①年齡對慢性病患病不公平性有重要影響。在30～44歲和45～59歲年齡組的貢獻為正值彈性、貢獻均為正值，說明這兩個年齡組縮小了偏高收入者的健康結果不平等，兩者的貢獻率為－178.27%。而60歲及以上組貢獻率528.39%，說明該年齡組擴大了偏低收入者的健康結果不平等;②文化程度是影響慢性病患病的較為重要的因素，貢獻率為38.04%，文化程度起到了擴大健康結果不公平性作用。③就業(yè)狀況對慢性病患病有一定影響，貢獻率為34.73%，與城鎮(zhèn)醫(yī)保不同的是，在校學生，特別是失業(yè)或無業(yè)人員因素擴大健康結果的不公平;④在新農(nóng)合制度中，經(jīng)濟水平是緩解健康結果不公平的重要因素，貢獻率為－238.33%，該因素縮小健康結果不公平的趨勢。⑤其他因素的貢獻較小。

自評健康不良率集中指數(shù)分解結果發(fā)現(xiàn)，性別對自評健康不良貢獻較小;年齡貢獻率為52.87%、經(jīng)濟水平貢獻率為11.23%、文化程度貢獻率為19.51%、就業(yè)狀況貢獻率為13.47%，各因素擴大健康結果不公平趨勢。

健康結果不平等的貢獻分析結果提示:經(jīng)濟水平貢獻使得兩周患病率和慢性病患病率健康結果的集中指數(shù)更加偏低收入者，即高收入者的健康結果越差;而人口統(tǒng)計學變量和其他控制變量貢獻使得健康結果的集中指數(shù)更加偏高收入者，即低收入者的健康結果越差。對自評健康不良率不平等貢獻最大的是人口學因素和其它控制變量，其貢獻為負值，低收入者的健康結果越差。

在新農(nóng)合參保人員中，經(jīng)濟水平增加對兩周患病和自評健康不良情況的不公平性，但是可以緩解慢性病患病的不公平性。年齡、就業(yè)狀況、文化程度擴大健康的不公平性，老年人口、失業(yè)或無業(yè)、文化程度較高的人群健康結果較差。

研究結果提示，要提高新農(nóng)合參保人員健康結果公平性，在人口學變量中需要關注年齡對健康及公平性的影響，在控制變量中需要關注經(jīng)濟水平、文化程度、就業(yè)狀況等對健康結果公平性的影響。經(jīng)濟因素屬于可避免因素，提高人群的文化程度、改善就業(yè)狀況對健康結果公平性有重要的作用。

3.4 新農(nóng)合參保人員健康結果水平不公平性

新農(nóng)合醫(yī)保參保人員周患病率、慢性病患病率和自評健康不良率集中指數(shù)分別為0.0200、－0.0220、－0.0829，在控制“人口統(tǒng)計學”變量后，兩周患病率和慢性病患病率水平不公平指數(shù)為0.0809、0.0534、－0.0431。參保人員兩周患病率和慢性病患病率的水平不公平指數(shù)增大，均為正值，說明健康結果集中于高收入群體，存在偏低收入者的健康結果水平不公平，高收入者的健康結果較差。自評健康不良率的水平不公平指數(shù)為－0.0431，說明不良健康結果集中于低收入群體，存在偏高收入者的健康結果水平不公平，低收入者的健康結果較差。

4 建議

4.1 加強農(nóng)村健康教育，指導農(nóng)民定期體檢

研究結果顯示的健康結果偏低收入者的不公平，說明高收入者健康結果較差，這可能與少數(shù)農(nóng)村居民患高血壓、糖尿病和心血管疾病有關，也與高收入者不健康的生活方式關系密切。因此，政府應加強農(nóng)村健康教育和膳食指導，幫助農(nóng)村居民提高健康意識，指導農(nóng)民定期體檢，做到對疾病的“早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療”，改善“重大病、輕小病”“重治輕防”的現(xiàn)象，真正體現(xiàn)生命倫理的價值。

4.2 關注農(nóng)民就業(yè)狀況，促進農(nóng)村勞動力充分就業(yè)

研究結果顯示，不同就業(yè)狀況中，離退休和無業(yè)居民的健康結果較差，其中無業(yè)居民對健康結果不平等和不公平的貢獻最大。因此，政府應加快農(nóng)村城鎮(zhèn)化進程，推動農(nóng)業(yè)勞動力向非農(nóng)業(yè)產(chǎn)業(yè)轉化，開展就業(yè)指導和職業(yè)技能培訓，提供就業(yè)機會，解決農(nóng)村勞動力安置問題，并對其進行有效的健康教育和健康干預。改善農(nóng)村居民健康結果，減少“因病致貧、因病返貧”現(xiàn)象的發(fā)生，這不僅符合世界衛(wèi)生組織通過減少貧窮、減少不平等的千年目標，也是從社會責任的道德角度拓展生命倫理學的議題。

4.3 關注老齡化人口健康，提高老年人健康水平

隨著我國人口老齡化進程地加快，老年人的健康問題日益凸顯。要提高老年人的健康水平，一方面要為老年人開設健康綠色通道，設置專人負責所轄區(qū)域的老年人健康狀況并定期監(jiān)測，發(fā)現(xiàn)問題及時解決;另一方面，要提高老年人自身防病治病的健康意識，督促老年人的家庭成員對老年人提供必要的經(jīng)濟支持和心理支持，改善老年人的健康結果和減少親低收入者的健康結果不公平。同時政府應從公共健康倫理的角度給予人文關懷和資金支持，合理分配醫(yī)療資源，保障老年人群的健康權。

［1］ 周良榮，陳禮平，文紅敏，等.國內(nèi)外健康公平研究現(xiàn)狀分析［J］.衛(wèi)生經(jīng)濟研究，2011，(2):16－19.

［2］ 劉寶，胡善聯(lián).收入相關健康不平等實證研究［J］.衛(wèi)生經(jīng)濟研究，2003，(1):14－16.

［3］ Wagstaff A，Paci P，van Doorslaer E.On the measurement of inequalities in health［J］.Soc Sci Med，1991，33(5):545－557.

［4］ Wagstaff A，Van Doorslaer E，Paci P.Equity in the finance and delivery of health care:Some tentative cross－country comparisons［J］.Oxf Rev Econ Policy，1989，5(1):89－112.

［5］ 雷鵬，徐玲，段成鋼，等.不同健康指標用于健康公平性評價的比較［J］.醫(yī)學與社會，2010，23 (11):1－3.

〔修回日期 2015－05－16〕

〔編 輯 李恩昌〕

Health Outcomes Equity among the People Insured in New Rural Cooperative Medical System in Shaanxi

QIAN Yuyan1，GAO Jianmin2，YAN Jue2，YANG Xiaowei2
(1 School of Humanities，Xi'an Jiaotong University，Xi'an 710048，China，E－mail:407456995@qq.com; 2 School of Public Policy and Management，Xi'an Jiaotong University，Xi'an 710048，China)

Objective:To study the health equity and explore the influencing factors of health inequities among those insured in New Rural Cooperative Medical System and to provide theoretical and factual basis for improvement of medical insurance system through.Method:Using concentration index decomposition to explore the sources of inequity in health outcomes and the degree of horizontal inequity in health outcomes.Results:Economical level leads that the concentration indexes of two week prevalence favor the poor，i.e.the worse the health outcome of the rich is.Economical level leads that the concentration indexes of chronic disease prevalence and self－reported health defective rate favor the rich，i.e.the worse the health outcome of the poor is.Conclusion:Economic level is the primary factors affecting two weeks prevalence，age，culture level，the employment situation is the factors alleviate health outcomes unfair.Increase people's economic level and cultural level，improve the situation of employment is important to the health equity.

New Rural Cooperative Medical System;Health Outcomes;Equity;Medical Insurance System

R－052

A

1001－8565(2015)03－0454－05

2015－04－19〕

* 陜西省社會科學基金項目:陜西省社會醫(yī)療保險對疾病風險保護效果研究(2014P16)。

** 通訊作者:E－mail:gaojm@mail.xjtu.edu.cn