大病保險(xiǎn)對(duì)低收入者公平性問題探索

江樂盛　何林郁

摘要：低收入者罹患大病容易造成“因病致貧、因病返貧”。大病保險(xiǎn)的公平性對(duì)于低收入者化解健康風(fēng)險(xiǎn)具有特殊意義。目前，大病保險(xiǎn)仍存在保障效率低下、政策信息更新不及時(shí)、封頂線與起付線設(shè)置不合理以及低收入者訴求未受關(guān)注等問題，應(yīng)著力提高大病保險(xiǎn)的保障效率，促進(jìn)大數(shù)據(jù)與大病保險(xiǎn)融合，優(yōu)化保險(xiǎn)支付設(shè)置，回應(yīng)低收入者合理關(guān)切。從公平基礎(chǔ)上，發(fā)揮大病保險(xiǎn)對(duì)低收入者的醫(yī)療保障功能。

關(guān)鍵詞：大病保險(xiǎn) ?低收入者 ?公平性 ?封頂線 ?起付線

一、大病保險(xiǎn)的發(fā)展現(xiàn)狀

（一）大病保險(xiǎn)的制度保障

2012年8月24日，國家發(fā)展改革委、衛(wèi)生部、財(cái)政部、人力資源社會(huì)保障部、民政部、保監(jiān)會(huì)六部門聯(lián)合發(fā)布《關(guān)于開展城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)工作的指導(dǎo)意見》。根據(jù)《國務(wù)院關(guān)于印發(fā)“十二五”期間深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革規(guī)劃暨實(shí)施方案的通知》（國發(fā)〔2012〕11號(hào)），為提高城鄉(xiāng)居民大病保障，建立更為完善的醫(yī)療保障體系。隨著我國全民醫(yī)保體系的初步建立，人民看病就醫(yī)有了基本保障，但目前醫(yī)療保障水平較低、保障范圍有限，人民群眾對(duì)大病醫(yī)療費(fèi)用仍然感到難以承受，期望大病保險(xiǎn)能夠發(fā)揮更大的保障功能。

（二）大病保險(xiǎn)的發(fā)展現(xiàn)狀

大病保險(xiǎn)建立的初衷是解決居民“看病難、看病貴”問題，主要針對(duì)人群為城鎮(zhèn)居民醫(yī)保，新農(nóng)合的參保人。經(jīng)過近年來的不斷發(fā)展，大病保險(xiǎn)得到進(jìn)一步完善。各地方政府依據(jù)各地實(shí)際情況在政策上進(jìn)行了調(diào)整，使得大病保險(xiǎn)政策更符合患者的實(shí)際需求。隨著國民可支配收入的不斷提升，民眾的醫(yī)療保健意識(shí)也有了較大提高，醫(yī)療費(fèi)用支出也隨之不斷增長(zhǎng)。現(xiàn)階段，隨著大病保險(xiǎn)政策不斷完善，醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷水平顯著提高，保險(xiǎn)覆蓋面得到進(jìn)一步擴(kuò)大。但仍存在一些問題，主要表現(xiàn)在：首先，全國醫(yī)保財(cái)政收入增長(zhǎng)面臨較大困難。大病保險(xiǎn)基金過于依賴財(cái)政補(bǔ)貼，盡管國家不斷增加財(cái)政投入，但仍杯水車薪。學(xué)界普遍認(rèn)為，大病保險(xiǎn)籌資機(jī)制尚不完善，制度可持續(xù)性面臨挑戰(zhàn)[1]。雖然部分政府委托商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)代辦，但合作不深入、問題頻出。其次，各地方政府政策不一，地區(qū)之間互通性差，保障力度很大程度由當(dāng)?shù)刎?cái)政決定，異地報(bào)銷依然存在困難。再次，大病保險(xiǎn)資金利用不合理，相關(guān)政策更新不及時(shí)。患者就醫(yī)過程中部分醫(yī)療項(xiàng)目排除在報(bào)銷范圍外，醫(yī)保目錄更新不及時(shí)，醫(yī)療保障的公平性欠缺。

二、低收入者與公平性

（一）低收入者含義

據(jù)中國統(tǒng)計(jì)年鑒，全國居民按收入五等份分組中的中間偏下戶（五等份分組為低收入戶、中間偏下戶、中間收入戶、中間偏上戶和高收入戶），低收入者占比為總?cè)藬?shù)的20%，2018年可支配收入為14360.5元，占全國人均可支配收入的一半。低收入者由于大病保險(xiǎn)對(duì)低保戶的救助政策不納入低收入者考慮范圍。低收入人群多為低學(xué)歷、低勞動(dòng)技能、年齡相對(duì)偏大的人，惡劣的環(huán)境又導(dǎo)致他們罹患各種疾病的風(fēng)險(xiǎn)更高。這類人在醫(yī)療支出方面更容易猶豫，相比于有國家?guī)头龅呢毨襞c有能力支付醫(yī)療費(fèi)用的人群來講，他們受到的醫(yī)療服務(wù)更少，特別是遇到一些重大疾病時(shí)，往往會(huì)放棄治療而得不到相關(guān)醫(yī)療服務(wù)。由于醫(yī)療保健支出的大幅度減少，由小病演變成大病的概率上升，甚至一人罹患多種大病。因此，低收入者患大病風(fēng)險(xiǎn)更高、后果更嚴(yán)重，對(duì)大病保險(xiǎn)的醫(yī)療保障需求更為迫切。

（二）公平性含義

經(jīng)濟(jì)公平中有三種公平：機(jī)會(huì)公平、過程公平、結(jié)果公平。大病保險(xiǎn)的機(jī)會(huì)公平，并非單純依靠個(gè)人力量如繳納保費(fèi)多少來確定其獲取相應(yīng)的醫(yī)療保障。在保險(xiǎn)繳費(fèi)同等條件下，政府機(jī)關(guān)單位成員因享受相關(guān)福利，在醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷方面往往要高于其他社會(huì)成員;其他群體根據(jù)實(shí)際醫(yī)療情況報(bào)銷有多有少。這部分人因職業(yè)的特殊性而出現(xiàn)高額報(bào)銷，從政策來看是具有均等性質(zhì)的，總體上是公平的。在過程公平上，由于一些漏洞的存在，可能達(dá)不到相關(guān)要求。而結(jié)果公平同樣難以完全實(shí)現(xiàn)。因?yàn)榇蟛”ｋU(xiǎn)的目標(biāo)是給居民解決大病風(fēng)險(xiǎn)的，本身就是為大病患者準(zhǔn)備的。而不同患者由于個(gè)體免疫狀態(tài)差異、病情嚴(yán)重程度不一，加上經(jīng)濟(jì)狀況千差萬別，從大病保險(xiǎn)得到的醫(yī)療救助與其繳納的保費(fèi)并不具有一致性。因此，大病保險(xiǎn)所需的公平，應(yīng)顧及到弱勢(shì)群體對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生資源的平等享有，并非要求所有參保者追求平均主義，而是實(shí)現(xiàn)大病治療所需、人人看得起大病的目標(biāo)。

三、大病保險(xiǎn)對(duì)低收入者公平性存在的問題

（一）大病保險(xiǎn)保障效率低下

在大病保險(xiǎn)的管理中，政府責(zé)任邊界不清，監(jiān)管乏力等問題存在，各地方政府與保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)并未建立起有效的談判溝通機(jī)制，造成信息溝通不順暢。因此，尚未建立起高效的治理體系是大病保險(xiǎn)制度運(yùn)行的重要缺陷。政府只有在政策制度化、科學(xué)監(jiān)管、以及評(píng)估考核等事前、事中和事后等全過程明確自身責(zé)任，才能促進(jìn)和推動(dòng)商業(yè)保險(xiǎn)公司在政策運(yùn)行中發(fā)揮優(yōu)勢(shì)，讓患者少跑腿，提高保障效率[2]?，F(xiàn)階段，大病保險(xiǎn)更多的是一種平均化的保障方案，不以患者收入、身份、年齡等特征給予差異化支付。在相同報(bào)銷條件下，低收入患者因自付的醫(yī)療費(fèi)用高昂，容易出現(xiàn)“因病致貧、因病返貧”，而高收入的家庭則基本上不會(huì)產(chǎn)生明顯影響。另外，我國以個(gè)人的醫(yī)療費(fèi)用支出為標(biāo)準(zhǔn)，而不以家庭為單位來計(jì)算。當(dāng)個(gè)人醫(yī)療費(fèi)用支出未超出家庭可承受范圍，但家庭內(nèi)多人皆有醫(yī)療費(fèi)用支出時(shí)，中低收入家庭可能陷入災(zāi)難性醫(yī)療支出，而達(dá)不到大病保險(xiǎn)的保障標(biāo)準(zhǔn)。諸如此類，導(dǎo)致更多需要保障的患者得不到醫(yī)保報(bào)銷，影響大病保險(xiǎn)對(duì)低收入者的保障效率。

（二）大病保險(xiǎn)信息更新不及時(shí)

因政策信息更新不及時(shí)，部分醫(yī)療項(xiàng)目與藥品不在報(bào)銷范圍內(nèi)，造成低收入患者為節(jié)省醫(yī)療費(fèi)而影響治療效果。各地信息分享不及時(shí)，承辦大病保險(xiǎn)的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)與各地區(qū)醫(yī)保人員難以得到參保人員的相關(guān)信息，在處理費(fèi)用補(bǔ)償事務(wù)中難以滿足現(xiàn)階段的工作要求。此外，數(shù)據(jù)更新的滯后也導(dǎo)致了大病保險(xiǎn)資金調(diào)用的不合理，如在資金充足的情況下，未能及時(shí)提升醫(yī)療保障水平。信息更新的不及時(shí)，甚至導(dǎo)致上級(jí)機(jī)構(gòu)難以及時(shí)發(fā)現(xiàn)在醫(yī)療費(fèi)用方面出現(xiàn)的道德風(fēng)險(xiǎn)，造成醫(yī)保基金虧空。

（三）大病保險(xiǎn)封頂線與起付線設(shè)置不合理

在現(xiàn)實(shí)中，往往存在大病補(bǔ)償金分布向高收入人群傾斜，富人有條件享受更多的醫(yī)療資源，對(duì)醫(yī)療資源的利用更多，花費(fèi)的醫(yī)療費(fèi)用更多。受大病保險(xiǎn)高起付線與封頂線的限制，客觀上加重了低收入者的醫(yī)療負(fù)擔(dān)，甚至造成患者放棄治療。封頂線的存在使超出的費(fèi)用無法報(bào)銷，增加了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，特別是在低收入者患有多種大病的情況下無法報(bào)銷的費(fèi)用會(huì)更多，經(jīng)濟(jì)壓力更大。目前我國由商保機(jī)構(gòu)承辦的多種大病保險(xiǎn)中有近一半沒有封頂線，而其余部分，地區(qū)設(shè)置了嚴(yán)格的封頂線。大病所產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用高昂，患者難以承受。封頂線的存在無疑削減了大病保險(xiǎn)對(duì)低收入者的保障力度。而不同收入者由于個(gè)體經(jīng)濟(jì)可承受能力不同，對(duì)封頂線與起付線接受程度不一，因此不能滿足患者的實(shí)際需求，單一標(biāo)準(zhǔn)的劃分不夠合理。

（四）大病保險(xiǎn)未充分考慮低收入者訴求

在大病保險(xiǎn)運(yùn)行中，城鄉(xiāng)大病醫(yī)保補(bǔ)償后仍存在不公平現(xiàn)象。據(jù)統(tǒng)計(jì)，大病患者收入基尼系數(shù)大于0.4，收入差距較大。同時(shí)醫(yī)療總費(fèi)用在不同收入人群間不均勻分布，雖然發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用后基尼系數(shù)小于標(biāo)準(zhǔn)，不公平程度較小。但基尼系數(shù)普遍偏小，可以說醫(yī)療費(fèi)用分布不公平，高收入人群醫(yī)療費(fèi)用多于低收入人群[3]。因此，總體而言，大病保險(xiǎn)并沒有起到收入二次分配應(yīng)有的作用，大病補(bǔ)償后醫(yī)療費(fèi)用窮人利用較少、致貧率更高，拉大了人群間的貧富差距，不符合醫(yī)療保險(xiǎn)調(diào)節(jié)社會(huì)財(cái)富分配醫(yī)療資源和醫(yī)保基金的目的[4]。低收入者對(duì)此滿意度降低，出現(xiàn)主觀不公平感明顯。因未積極關(guān)注患者反饋意見，未充分考慮到低收入患者的醫(yī)療保障訴求，決策者難以對(duì)醫(yī)保政策作出相應(yīng)調(diào)整，對(duì)實(shí)際醫(yī)療情況認(rèn)知也會(huì)產(chǎn)生偏差，醫(yī)療費(fèi)偏向高收入人群這一狀況未得到改變。

四、大病保險(xiǎn)對(duì)低收入者公平性的對(duì)策與建議

（一）提高大病保險(xiǎn)的保障效率

首先，應(yīng)優(yōu)化大病保險(xiǎn)的報(bào)銷過程。大病保險(xiǎn)在自身效率和管理方面存在問題，由此加劇醫(yī)保的不公平。在大病保險(xiǎn)報(bào)銷過程中，采取先支付后報(bào)銷方式，許多貧困家庭拿不出墊付的醫(yī)療費(fèi)，放棄治療的低收入者屢見不鮮，無法享受大病醫(yī)保的功能服務(wù)。在報(bào)銷過程中，報(bào)銷流程不暢通以及報(bào)銷材料的不完整，出現(xiàn)醫(yī)保材料的反復(fù)提交且常達(dá)不到報(bào)銷要求，導(dǎo)致患者在報(bào)銷過程中倍感艱辛。由于低收入者群體大多文化水平較低，對(duì)相關(guān)政策不甚了解，加上醫(yī)保部門未及時(shí)協(xié)調(diào)，在報(bào)銷過程中遭遇卡頓現(xiàn)象并不少見，嚴(yán)重情形下會(huì)導(dǎo)致患者放棄報(bào)銷。針對(duì)以上情況，醫(yī)保報(bào)銷應(yīng)采用先墊后補(bǔ)的模式;明確職責(zé)范圍，減少報(bào)銷主體不明、政策不一的現(xiàn)象;在全國各個(gè)醫(yī)院與報(bào)銷機(jī)構(gòu)之間建立密切聯(lián)系，實(shí)時(shí)分享數(shù)據(jù)，明晰各地政策及報(bào)銷流程。相關(guān)數(shù)據(jù)要信息化、網(wǎng)絡(luò)化、自動(dòng)化[5]。將異地報(bào)銷與本地報(bào)銷結(jié)合一起，方便各個(gè)機(jī)構(gòu)間醫(yī)保基金的劃扣數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)管理。其次，應(yīng)兼顧大病保險(xiǎn)效率與公平。效率的提升同時(shí)要考慮公平，兩種達(dá)到一種最優(yōu)狀態(tài)。衛(wèi)生部門與社保部門應(yīng)制定完善的監(jiān)督辦法，進(jìn)行科學(xué)監(jiān)管，增強(qiáng)醫(yī)生合理開展醫(yī)療活動(dòng)的信心，兼顧醫(yī)?；鸬暮侠硎褂煤土己玫尼t(yī)療效果，彰顯大病保險(xiǎn)的公平性。政府應(yīng)與商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)應(yīng)進(jìn)行深度合作，不能將醫(yī)保的運(yùn)營束之高閣。在基金使用方面，政府應(yīng)制定一整套醫(yī)保規(guī)則，并根據(jù)基金的結(jié)余情況，由政府補(bǔ)貼基金或者提升保障力度。政府應(yīng)加強(qiáng)醫(yī)保監(jiān)管，密切與商保機(jī)構(gòu)溝通協(xié)調(diào)，必要時(shí)派工作人員進(jìn)駐商保機(jī)構(gòu)，規(guī)范有關(guān)醫(yī)保行為。通過以上舉措，提高醫(yī)保效率，維護(hù)低收入者醫(yī)保的公平性。

（二）促進(jìn)大數(shù)據(jù)與大病保險(xiǎn)融合

隨著科技不斷進(jìn)步，使得運(yùn)用先進(jìn)科技手段來解決醫(yī)保難題成為現(xiàn)實(shí)，其中大數(shù)據(jù)就是一個(gè)很好的選擇。醫(yī)療手段、藥品種類、價(jià)格水平無時(shí)無刻不在變化，缺少大數(shù)據(jù)支持難以及時(shí)更新大病保險(xiǎn)目錄，大病保險(xiǎn)金給付不能根據(jù)實(shí)際需求細(xì)分給付。如在給付比例的問題上，若不同收入人群都使用同一比例，而其余自付額對(duì)低收入患者影響更大，會(huì)因此減少診療項(xiàng)目，以此來減輕自付額帶來的負(fù)擔(dān)。運(yùn)用大數(shù)據(jù)分析得出，在何種條件下低收入患者自付部分承受能力與獲得的治療效果能更好平衡，在低收入患者承受范圍內(nèi)何種項(xiàng)目最優(yōu);在自付比例確定上起到一個(gè)很好的證據(jù)支持作用。更優(yōu)的治療手段與藥物，通過大數(shù)據(jù)而得到證據(jù)支持，可以快速納入目錄中，節(jié)省治療費(fèi)用和加強(qiáng)療效。醫(yī)?？紤]的核心是價(jià)值，是各類新藥及醫(yī)療手段的性價(jià)比，而不僅僅是單一的療效或價(jià)格，要形成合理高效的評(píng)估系統(tǒng)，就需要高質(zhì)量高要求的醫(yī)療大數(shù)據(jù)，而真實(shí)世界數(shù)據(jù)有助于更全面支持醫(yī)保精準(zhǔn)管理，展示創(chuàng)新藥物及技術(shù)的價(jià)值[6]。

（三）優(yōu)化起付線與封頂線的設(shè)置

起付線作為參保人是否能夠獲得大病保險(xiǎn)的保障門檻，其設(shè)計(jì)是否精準(zhǔn)化直接決定了大病保險(xiǎn)制度的受益面[7]。醫(yī)保起付線與封頂線的設(shè)置單一，沒有考慮到不同家庭收入帶來的影響，具有明顯的不合理性。要消除起付線與封頂線引發(fā)的醫(yī)療保障的不公平，就要對(duì)不同參保群體進(jìn)行細(xì)化分層，不同地區(qū)可以依據(jù)當(dāng)?shù)貙?shí)際收入情況、健康程度，制定起付線與封頂線，采取差異化管理，實(shí)現(xiàn)大病保險(xiǎn)的目的資金向低收入者傾斜。鼓勵(lì)地方探索向困難群體適當(dāng)傾斜的具體辦法，努力提高大病保險(xiǎn)制度托底保障的精準(zhǔn)性[8]。起付線與封頂線的優(yōu)化，無疑會(huì)提高參保者滿意度，符合低收入者對(duì)醫(yī)療保障的客觀需求。

（四）關(guān)注低收入者合理訴求

患者的合理訴求能夠反映大病醫(yī)保中所忽視的問題，為醫(yī)保決策人提供重要參考。通過患者的反饋意見，能夠理清醫(yī)保中的突出問題，探析相應(yīng)的解決辦法，提高患者對(duì)大病保險(xiǎn)的滿意程度。關(guān)注低收入者的合理訴求，除了可以反映醫(yī)保政策的優(yōu)劣，也能暴露醫(yī)保監(jiān)管方面存在的問題。由于各地區(qū)醫(yī)療條件不一，條件差的地區(qū)患者常有怨言，部分醫(yī)務(wù)人員服務(wù)態(tài)度差，辦事效率低下，醫(yī)保報(bào)銷程序復(fù)雜。加上當(dāng)?shù)卣畬?duì)相關(guān)政策宣傳不力，患者辦理醫(yī)保報(bào)銷時(shí)感彷徨無助。針對(duì)低收入者的反饋信息和有關(guān)訴求，可以通過提高大病保險(xiǎn)地區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的醫(yī)療水平，完善基本醫(yī)療服務(wù)設(shè)施，通過政策傾斜吸引優(yōu)秀醫(yī)學(xué)人才深耕基層醫(yī)療。通過有效地激勵(lì)機(jī)制，提高醫(yī)務(wù)人員專業(yè)技能和醫(yī)保政策素質(zhì)。此外，加強(qiáng)對(duì)大病保險(xiǎn)政策的宣傳力度，提高居民對(duì)相關(guān)政策的知曉度，熟悉醫(yī)保報(bào)銷程序，能夠?qū)ΤＲ姷尼t(yī)保問題找到自我解決對(duì)策。

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基金項(xiàng)目：江西中醫(yī)藥大學(xué)教學(xué)改革重點(diǎn)課題資助項(xiàng)目（項(xiàng)目編號(hào)：2019JZZD-2）;江西省教育廳科學(xué)技術(shù)研究項(xiàng)目（項(xiàng)目編號(hào)：GJJ150860）。

作者單位：江西中醫(yī)藥大學(xué)經(jīng)濟(jì)與管理學(xué)院