呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎危險(xiǎn)因素Logistic回歸分析

吳代紅

[摘要] 目的 探討呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎發(fā)病的危險(xiǎn)因素。 方法 回顧性分析機(jī)械通氣治療患者200例的臨床資料，統(tǒng)計(jì)發(fā)生呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎比例，分析發(fā)生呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的危險(xiǎn)因素。 結(jié)果 63例發(fā)生呼吸機(jī)相關(guān)肺炎。呼吸機(jī)相關(guān)肺炎患者平均年齡、BMI、APACHE Ⅱ評(píng)分顯著高于對(duì)照組，平均機(jī)械通氣時(shí)間顯著長(zhǎng)于對(duì)照組，吸煙史、頭部仰臥位、侵入性操作、使用糖皮質(zhì)激素、使用抗酸劑、慢性肺疾病病史的比例顯著高于對(duì)照組（P<0.01）。多因素分析結(jié)果顯示，APACHE Ⅱ評(píng)分、機(jī)械通氣時(shí)間、頭部仰臥位、高齡、使用抗酸劑是呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎發(fā)病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（P<0.05）。 結(jié)論 APACHE Ⅱ評(píng)分高、機(jī)械通氣時(shí)間長(zhǎng)、高齡、頭部仰臥位、使用抗酸劑的患者發(fā)生呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的風(fēng)險(xiǎn)較大。

[關(guān)鍵詞] 呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎；危險(xiǎn)因素；機(jī)械通氣；APACHE Ⅱ評(píng)分

[中圖分類號(hào)] R563.1 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 1673-9701（2015）17-0082-03

呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎是呼吸機(jī)患者在接受機(jī)械通氣至少48 h后發(fā)生的肺炎[1，2]，主要是細(xì)菌性肺炎。呼吸機(jī)衰竭患者肺炎的發(fā)病率是普通患者的6～21倍，插管時(shí)間每延長(zhǎng)1 d，發(fā)病率就會(huì)增加1%～3%，死亡率比普通患者高2～10倍[3，4]。本研究對(duì)200例接受機(jī)械通氣患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，分析呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的危險(xiǎn)因素，以期為臨床預(yù)防提供理論依據(jù)?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2013年1月～2014年12月在我院給予機(jī)械通氣治療的200例患者的臨床資料，所有患者臨床資料完整。其中男115例，女85例，年齡24～81歲，平均（60.1±15.3）歲。其中慢阻肺119例，哮喘38例，急性呼吸窘迫綜合征25例，重癥肺炎14例，其他4例。

1.2 研究方法

統(tǒng)計(jì)確診為呼吸機(jī)相關(guān)肺炎患者，設(shè)為呼吸機(jī)相關(guān)肺炎組，未發(fā)生呼吸機(jī)相關(guān)肺炎的患者為對(duì)照組。統(tǒng)計(jì)兩組患者的一般資料，包括性別、年齡、吸煙史、基礎(chǔ)疾病、慢性肺部疾病病史、體質(zhì)量指數(shù)、血清白蛋白、侵入性操作情況、機(jī)械通氣頭部位置、機(jī)械通氣時(shí)間、藥物使用情況等。比較兩組以上指標(biāo)的差異，并采用多因素回歸分析呼吸機(jī)相關(guān)肺炎的危險(xiǎn)因素。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS12.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用t檢驗(yàn)。采用Logistic回歸分析進(jìn)行危險(xiǎn)因素分析，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎危險(xiǎn)因素單因素分析

見(jiàn)表1。63例發(fā)生呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎。呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎患者的平均年齡、BMI、APACHE Ⅱ評(píng)分顯著高于對(duì)照組，平均機(jī)械通氣時(shí)間顯著長(zhǎng)于對(duì)照組，吸煙史、頭部仰臥位、侵入性操作、使用糖皮質(zhì)激素、使用抗酸劑、慢性肺疾病病史的比例亦顯著高于對(duì)照組（P<0.01）。

表1 呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎危險(xiǎn)因素單因素分析

2.2 呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎危險(xiǎn)因素多因素分析

多因素分析結(jié)果顯示，APACHE Ⅱ評(píng)分、機(jī)械通氣時(shí)間、頭部仰臥位、高齡、使用抗酸劑是呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（P<0.05）。見(jiàn)表2。

表2 呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎危險(xiǎn)因素多因素分析

3 討論

呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎是指機(jī)械通氣超過(guò)48 h到拔管后48 h期間發(fā)生的肺炎，屬于醫(yī)院獲得性肺炎，在機(jī)械通氣4 d內(nèi)發(fā)生者為早發(fā)型呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎，5 d及5 d后發(fā)生者為晚發(fā)型呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎。呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎是機(jī)械通氣過(guò)程中常見(jiàn)的并發(fā)癥，并且病情嚴(yán)重，治療困難?；颊甙l(fā)生呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎后容易導(dǎo)致脫機(jī)困難，住院時(shí)間延長(zhǎng)，住院費(fèi)用增加，病情嚴(yán)重的患者甚至危及生命[5，6]。呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎具有地方性以及流行病的一些特點(diǎn)，不同地區(qū)病原譜也會(huì)存在差別，其發(fā)病與基礎(chǔ)疾病、抗生素的使用、病原體的傳播途徑、病原體來(lái)源等因素密切相關(guān)。在呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的病原體中，超過(guò)90%的感染是細(xì)菌感染。早發(fā)呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎中多重耐藥菌較少，主要是非多重耐藥菌，例如流感嗜血桿菌、肺炎鏈球菌、MSSA、肺炎克雷伯桿菌、大腸桿菌、變形桿菌以及黏質(zhì)沙雷桿菌等[7，8]。遲發(fā)型呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎主要以多重耐藥菌感染，如產(chǎn)ESBL的肺炎克雷伯桿菌、耐藥腸道細(xì)菌屬、鮑曼不動(dòng)桿菌、嗜麥芽窄食單胞菌等[9，10]。

既往研究顯示，自身狀況差、年齡大、長(zhǎng)期臥床、有慢性肺疾病、有痰不易咳、意識(shí)喪失、上機(jī)前使用抗生素導(dǎo)致菌群失調(diào)、機(jī)械通氣時(shí)間長(zhǎng)、消化道細(xì)菌易位、長(zhǎng)期使用H受體阻斷劑及質(zhì)子泵抑制劑致胃酸缺乏等是導(dǎo)致導(dǎo)致呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的相關(guān)危險(xiǎn)因素。抑酸藥物的使用使胃酸缺乏，從而使細(xì)菌容易寄存于消化道。機(jī)械通氣時(shí)間長(zhǎng)是最主要的危險(xiǎn)因素之一，連續(xù)機(jī)械通氣的患者發(fā)生呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎風(fēng)險(xiǎn)較未使用機(jī)械通氣患者高6～12倍。近年研究還顯示低血壓是判斷機(jī)械通氣相關(guān)性肺炎預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。在本次研究中，單因素分析結(jié)果顯示，呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎患者的平均年齡顯著高于未發(fā)生呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的患者。年齡越大，患者機(jī)體功能越差，自我防御能力也越差，發(fā)生呼吸衰竭后，原發(fā)病也會(huì)相應(yīng)較重，因此在進(jìn)行機(jī)械通氣后，發(fā)生呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的風(fēng)險(xiǎn)也越高。單因素分析結(jié)果顯示，性別不是呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的高危因素。單因素分析結(jié)果顯示呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎患者平均BMI較高，說(shuō)明肥胖患者發(fā)生呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的風(fēng)險(xiǎn)較高。肥胖者胸壁與腹部脂肪組織堆積，膈肌運(yùn)動(dòng)受到限制，胸腔的順應(yīng)性下降，導(dǎo)致患者通氣功能下降。這可能是肥胖者容易發(fā)生呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的原因。發(fā)生呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎患者吸煙的比例顯著高于未發(fā)生呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的患者。長(zhǎng)期吸煙可使支氣管黏膜的纖毛受損、稀疏、變短、脫落、運(yùn)動(dòng)障礙、纖毛清除功能下降，塵埃、微粒、微生物容易在黏膜沉積，導(dǎo)致黏膜損傷；據(jù)測(cè)定，每吸入1 mL煙霧，可帶進(jìn)50億煙塵顆粒，正常人的呼吸道防御作用也遠(yuǎn)不能清除這樣濃的氣溶液。此外，干熱的煙霧刺激，一方面使氣管黏膜下的腺體增生肥大，增加黏液分泌，改變黏液成分，導(dǎo)致細(xì)支氣管阻塞；另一方面，刺激可能使支氣管痙攣，氣道阻力加大，肺活量下降。第三，刺激還可能破壞肺泡內(nèi)的吞噬細(xì)胞，抑制吞噬細(xì)胞的吞噬作用，導(dǎo)致局部抵抗力下降，引發(fā)炎癥反應(yīng)，導(dǎo)致氣道損傷。氣道損傷使痰增加、氣道阻塞和間質(zhì)纖維化進(jìn)一步導(dǎo)致支氣管、肺實(shí)質(zhì)發(fā)生慢性病變。APACHE為急性生理與慢性健康評(píng)分。有學(xué)者認(rèn)為急性疾病的嚴(yán)重度可以通過(guò)對(duì)多項(xiàng)生理學(xué)參數(shù)異常程度進(jìn)行量化而加以評(píng)定，疾病嚴(yán)重程度的分類系統(tǒng)需要以客觀的生理學(xué)參數(shù)為基礎(chǔ)，并且盡可能不受治療影響；評(píng)估疾病嚴(yán)重程度的分類系統(tǒng)應(yīng)適用于多病種，使用方便，所選的參數(shù)容易在大多數(shù)醫(yī)院獲得。APACHE分值越高，則說(shuō)明患者情況越差。本研究分析結(jié)果顯示，發(fā)生呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎患者APACHE Ⅱ評(píng)分顯著高于未發(fā)生呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的患者。多因素分析結(jié)果也顯示，APACHE Ⅱ評(píng)分是呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。血清白蛋白反映患者的營(yíng)養(yǎng)狀況，白蛋白下降說(shuō)明患者營(yíng)養(yǎng)狀況較差。白蛋白是血漿中重要的載體，白蛋白通過(guò)與水溶性差的物質(zhì)相結(jié)合來(lái)運(yùn)輸這些物質(zhì)，包括長(zhǎng)鏈脂肪酸、膽紅素、前列腺素、膽汁酸鹽、類固醇激素、金屬離子、藥物等。血清白蛋白下降影響疾病的康復(fù)，并且患者抵抗力下降。在本次研究中，呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎患者血清白蛋白水平顯著低于未發(fā)生呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎患者。頭部仰臥位患者不利于肺部分泌物的排除，肺內(nèi)分泌物長(zhǎng)時(shí)間在肺部沉積，容易誘發(fā)肺炎。本次研究結(jié)果顯示，頭部仰臥位是呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。侵入性操作增加了對(duì)呼吸道黏膜的損傷和刺激，因此侵入性操作可增加患者的呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的風(fēng)險(xiǎn)。長(zhǎng)期使用糖皮質(zhì)激素可降低機(jī)體的免疫力，這也會(huì)增加患者發(fā)生呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的風(fēng)險(xiǎn)。有慢性肺炎疾病病史的患者肺部功能下降，更容易發(fā)生呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎。在本次研究中，單因素分析和多因素分析結(jié)果均顯示，抗酸藥物的使用以及延長(zhǎng)機(jī)械通氣時(shí)間是發(fā)生呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的危險(xiǎn)因素，這與既往的研究結(jié)果一致。

綜上所述，APACHE Ⅱ評(píng)分高、機(jī)械通氣時(shí)間長(zhǎng)、高齡、頭部仰臥位、使用抗酸劑是呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

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（收稿日期：2015-04-20）