骨轉移瘤影像學檢查方法及相關進展＊

齊紅艷，孫 遜，安 銳

華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬協和醫(yī)院核醫(yī)學科，湖北省分子影像重點實驗室，武漢 430022

綜述

骨轉移瘤影像學檢查方法及相關進展＊

齊紅艷，孫 遜△，安 銳

華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬協和醫(yī)院核醫(yī)學科，湖北省分子影像重點實驗室，武漢 430022

骨轉移瘤； 核素骨顯像； X線； CT； MRI； SPECT

骨骼是惡性腫瘤最常見的轉移部位之一，各系統(tǒng)臟器的惡性腫瘤均可轉移到骨，以乳腺、前列腺、肺、腎、甲狀腺等腫瘤的骨轉移最為常見［1］。脊柱為骨轉移的常見部位，約占骨轉移的90%，其次為骨盆、肋骨、顱骨及股骨、肱骨的近端。惡性腫瘤骨轉移的并發(fā)癥包括骨痛、病理性骨折、高鈣血癥、脊髓壓迫綜合征等一系列癥狀，明顯降低患者的生活質量［2］。早期正確診斷骨轉移可以盡量避免或者減少骨相關事件，有效提高患者的生活質量。目前診斷骨轉移瘤主要依據影像學檢查，研究指出骨轉移瘤的檢出與原發(fā)腫瘤類型、轉移病灶大小以及影像學檢查方法等有關［3］。目前臨床上檢測骨轉移瘤的影像學方法主要有:放射性核素骨顯像、X線平片、CT掃描、MRI檢查、PET／CT檢查。下面，本文就上述各種影像學方法在腫瘤骨轉移檢測中的應用及其相關進展予以介紹。

1 放射性核素全身骨顯像（whole－body bone scan，WBS）與骨SPECT／CT顯像

WBS的原理是放射性核素標記的膦酸鹽化合物通過化學吸附或離子交換作用而沉積在骨骼內，使骨組織聚集顯像劑而顯影。骨骼攝取顯像劑的多少取決于血流量及代謝活躍程度，因而局部骨骼血供豐富、骨骼生長活躍、新骨形成時顯像劑聚集增加而形成放射性濃聚的“熱區(qū)”；骨骼血供減少、出現溶骨時，則顯像劑攝取減少表現為放射性稀疏缺損的“冷區(qū)”。WBS的優(yōu)勢在于，一次檢查可以對全身骨骼進行觀察，能敏感地反映各個局部骨骼的血液供應和代謝變化，可比X線提前3～6個月發(fā)現骨轉移病灶。但是由于常規(guī)的WBS缺乏病灶的精確解剖學信息，加上創(chuàng)傷、骨折、退行性病變等也會造成顯像劑攝取增加，全身骨顯像對骨轉移瘤的特異性不足［4］，尤其是對單發(fā)或少發(fā)病灶的良惡性鑒別診斷存在困難［56］。

發(fā)展日趨成熟的SPECT／CT融合顯像，將核素骨顯像靈敏反映代謝變化與CT成像精確顯示形態(tài)解剖變化有機地結合起來，產生優(yōu)勢互補的效果，明顯增強了診斷者信心［78］。Zhao等［9］研究125例惡性腫瘤患者的141個骨骼病灶，最終診斷63個骨轉移灶，78個骨良性病變，SPECT、SPECT＋CT、SPECT／CT診斷骨轉移的靈敏度分別為82.5%、93.7%、98.4%，特異度分別為66.7%、80.8%、93.6%，準確度分別為73.8%、86.5%、95.7%。一般認為病灶的性質與病變累及部位有關，當病變侵及椎弓根或椎體及椎弓根時，?？紤]為轉移性病變；當病變僅位于椎小關節(jié)或椎體皮質時則考慮為良性病變可能性大［10］。毛新遠等［11］對72例惡性腫瘤患者及其113個脊柱放射性濃聚灶進行了全身骨平面顯像、局部SPECT及SPECT／CT顯像，回顧性分析發(fā)現上述3種方法診斷符合率分別為45.1%、83.2%、94.7%，證實SPECT／CT融合顯像對脊柱病灶具有很高的診斷價值。江勇等［12］也報道SPECT／CT融合顯像診斷脊柱骨轉移的靈敏度為96.00%，特異度為96.43%，準確度為96.23%，明顯高于平面骨顯像。對WBS顯像發(fā)現的可疑病變部位加行SPECT／CT融合顯像，可提高診斷的準確性，但是由于同機CT配置不高以及2種檢測手段本身的不足，仍存在部分誤診及漏診病例。Romer等［13］報道SPECT可疑病灶，經SPECT／CT融合顯像后，92%的病灶得以明確診斷，但仍有8%的病灶不能定性。隨著CT配置的不斷提高，新型顯像劑的研制以及臨床經驗的積累，相信SPECT／CT融合顯像一定能在臨床上發(fā)揮更重要的作用。

2 X線平片

骨轉移瘤在X線上可呈溶骨型、成骨型及混合型，以溶骨型病變最常見［14］，開始呈局部蟲蝕樣改變，進而大面積骨質破壞，發(fā)生在脊椎椎體的骨轉移瘤一般不超越椎間盤，破壞椎體可呈扁平壓縮樣變形，而外傷性壓縮性骨折多為楔形改變。成骨型轉移較少，主要表現為斑點狀、片或結節(jié)狀邊緣模糊的高密度影。X線平片圖像重疊結構較多，檢測骨轉移瘤的敏感性較低，其診斷主要取決于病變脫鈣或鈣質沉積導致的骨質密度變化，約50%以上的骨質破壞后，才能出現陽性結果［15］。此外，骨轉移瘤易出現在老年患者，這類患者常伴發(fā)骨質疏松，也會導致診斷特異性下降。但是X線檢查經濟、簡單，在重疊較少的四肢骨可以更直觀地看到病灶的范圍、形態(tài)，對于其他部位的骨轉移灶，也可以靈活變換投影體位獲得最佳診斷圖像，因此X線平片在臨床上仍可發(fā)揮重要作用，應合理選擇應用。

3 CT掃描檢查

骨轉移瘤的CT表現可為局灶性骨破壞或骨缺損，彌漫性或局部斑片狀密度增高，有的還可見范圍較局限的軟組織腫塊，CT可判斷軟組織內壞死、囊性變及出血等。CT成像解剖定位清楚，密度分辨率高，特別對顯示骨皮質破壞有明顯優(yōu)越性，可以顯示X線難以發(fā)現的微小骨質改變，并且可以觀察轉移灶的范圍、血供情況以及與鄰近軟組織的結構關系［16］，診斷骨轉移瘤的靈敏度較X線平片明顯提高。另外在CT引導下穿刺活檢，定位更加精確，可提高穿刺活檢準確性。對于脊椎轉移瘤的患者進一步行脊髓造影，能提供脊髓受壓部位及受壓范圍等信息。但是CT對一些良性骨骼疾病如骨結核、骨囊腫、骨纖維化不良等仍難以定性，對于早期尚無明顯骨質密度變化的轉移灶診斷亦有困難，局部檢查也無法反映全身骨骼的病變情況。有文獻報道多層螺旋CT可以作為篩選骨轉移瘤的方法，但是全身CT掃描增加患者輻射傷害［17］。低劑量螺旋CT是目前研究的熱點，研究表明，與常規(guī)劑量多層螺旋掃描相比，低劑量螺旋CT掃描對病變的定性與定量診斷差異無統(tǒng)計學意義，但是輻射劑量有大幅度下降。

4 MRI檢查

惡性腫瘤細胞隨血液循環(huán)到達骨骼時，首先侵犯骨髓，高含水量的轉移灶與正常的脂肪有很強的對比性。當病變在T1WI上呈低信號，STIR呈中等或者高信號，尤其是脊柱病變呈膨脹性改變并可見椎旁軟組織腫塊時，排除退行性病變等因素后，通?？紤]惡性病變。有文獻報道MRI在兒童及青年人骨轉移中有很高的靈敏度，Daldrup－Link等［18］分析研究了39例兒童及青少年惡性腫瘤患者的全身核磁共振顯像、WBS及18F－FDG PET顯像，確診其中26例患者的51處骨轉移灶，發(fā)現MRI檢測骨轉移灶的靈敏度為82%，高于WBS（71%），稍低于18F－FDG PET顯像（90%）。MRI掃描能發(fā)現早期僅存在于骨髓的轉移灶，較WBS有更高的靈敏度［1920］。此外，MRI成像能準確顯示骨轉移瘤侵犯部位、范圍及周圍軟組織受累情況，有助于臨床治療決策。沒有電離輻射傷害的優(yōu)勢，也使其具有更高的臨床接受程度。但是由于呼吸運動的影響，可能會漏過易彎曲骨骼處的病灶，比如肋骨等［5，21］。文獻報道MRI在探測脊柱病灶方面優(yōu)于WBS，在肋骨病灶方面次于WBS［2223］。Altehoefer等［24］回顧性分析了81例乳腺癌患者的MRI及WBS，MRI檢測出全部54例存在脊柱骨轉移的患者，其中7例WBS表現為假陰性；上述54例患者中的26例，WBS檢測出較MRI更多的轉移灶，其中有20例患者多檢測出的轉移灶存在于肋骨。全身MRI檢查的應用也有報道，由于線圈及掃描范圍的影響，一次只能對一個部位進行掃描，檢查時間長、后處理數據較復雜等因素的影響，限制了其臨床應用［19，25］。隨著MRI全景矩陣成像技術（total imaging matrix，TIM）的應用，無需患者重新擺位或更換線圈，數據一次采集完成，聯合采取快速STIR序列和SE T1WI，更容易發(fā)現骨髓內異常信號，提高了診斷的陽性及陰性預測值［18，26］，已有報道稱新開展的全身MRI顯像探測骨轉移瘤較PET／CT有更高的靈敏度［27］，但其應用價值尚需大量臨床病例證實。

5 18F－FDG PET／CT掃描檢查

PET／CT顯像是正電子計算機斷層顯像（PET）與X線計算機斷層顯像（CT）結合的影像學新技術。除了骨骼還可以同時探測全身其它臟器及組織病變，在惡性腫瘤診斷及臨床分期方面有特殊的優(yōu)勢［2829］。18F－FDG PET／CT顯像可同時提供代謝、功能及解剖信息，診斷骨轉移的靈敏度及特異度均較高。原發(fā)灶不明的骨轉移在臨床上也不鮮見，有文獻報道約60%的骨轉移是在明確原發(fā)腫瘤部位前發(fā)現的［30］，CT、MRI及X線平片檢查僅能發(fā)現40.63%的原發(fā)灶［31］，而PET／CT檢查則能發(fā)現80%以上的原發(fā)腫瘤部位［32］，對患者的診斷及治療均有重要意義。在骨髓轉移的早期診斷方面，18FFDG PET／CT顯像可以顯示僅限于骨髓尚未引起成骨或溶骨反應的轉移性病變，較CT有更高的準確率［3334］。Metser等［34］對PET／CT融合顯像發(fā)現的51例患者共242處骨轉移灶進行了回顧性研究，單獨分析PET、CT及融合圖像，發(fā)現PET（96%）單獨檢測出的惡性病灶較CT（68%）多，PET及CT的特異度均為56%，而PET／CT融合顯像靈敏度及特異度明顯提高。但是，18F－FDG PET／CT顯像對成骨性病變的敏感性較低，對炎性及感染性等良性病變的鑒別缺少特異性，易導致骨轉移瘤診斷的假陰性和假陽性。比如發(fā)生在骨骼系統(tǒng)的結節(jié)病，其在放射性核素骨顯像上的表現呈多樣性［35］，與骨轉移瘤的MRI表現也極其相似［3637］，多發(fā)的骨結節(jié)病灶在18F－FDG PET顯像上更常誤診為廣泛骨轉移［3839］。隨著影像技術的不斷發(fā)展，PET／MRI逐漸走入臨床，利用MRI更高的空間分辨率及更好的軟組織對比度［40］，結合PET反映的病灶代謝、增殖變化，將有望使骨轉移瘤的診斷正確率得到更大的提高［41］。

綜上所述，目前各種影像學檢查方法各有其優(yōu)勢及不足，對骨轉移瘤的診斷往往需要多種影像學方法相互補充印證。WBS為目前診斷骨轉移瘤的首選方法，在此基礎上對可疑病灶進一步行SPECT／CT融合顯像或者X線檢查，可明顯提高可疑病灶診斷的準確性，且經濟有效。若條件允許也可行全身PET／CT或全身MRI掃描，結合全身情況和病灶特點綜合判斷是否存在腫瘤骨轉移。隨著技術的發(fā)展和研究的深入，影像學檢查對骨轉移瘤的診斷必將更為準確和靈敏。

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（2014－04－09 收稿）

R738.1

10.3870／j.issn.1672－0741.2015.01.025

＊教育部博士點新教師基金資助項目（No.20070487160）

齊紅艷，女，1987年生，醫(yī)學碩士，E－mail:qihongyan1378023＠163.com

△通訊作者，Corresponding author，E－mail:sunxunsunny＠163.com