應(yīng)用品管圈降低會陰側(cè)切率的實踐＊

楊 靚，陳志美△，吳小青，李仁蘭，甘秀妮

（重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院：1．產(chǎn)科；2．護(hù)理部 400010）

會陰位于陰道口和肛門之間。通常約3～4cm長，但分娩時可以拉伸至10cm左右長［1］。初次分娩時，會陰的拉伸是比較困難的。會陰側(cè)切術(shù)是在會陰部做一斜形切口，用于預(yù)防產(chǎn)婦會陰撕裂傷，尤其是會陰Ⅲ°裂傷。根據(jù)會陰裂傷判斷標(biāo)準(zhǔn)［2］，Ⅲ°裂傷是指陰道口裂傷、會陰裂傷以及肛門括約肌裂傷，嚴(yán)重時甚至達(dá)到直腸壁，可造成大便失禁?，F(xiàn)在中國開展會陰側(cè)切術(shù)的原因包括生理原因和醫(yī)療事故順產(chǎn)側(cè)切的倒舉制度。無保護(hù)會陰接生法指的是孕婦會陰彈性好同時積極配合的條件下，不對會陰采用人工保護(hù)干預(yù)措施，以控制胎頭娩出的速度，擴張會陰助娩胎兒。其核心理念是助產(chǎn)士的手不再向會陰部和（或）胎兒頭部施壓，而是順其自然，盡量減少醫(yī)療干預(yù)［3］。其核心內(nèi)容之一就是減少非醫(yī)學(xué)指征的會陰側(cè)切。一方面可減少孕婦對順產(chǎn)的恐懼感，有效保護(hù)產(chǎn)婦會陰美觀，極大減輕了孕婦的痛苦，為孕婦提供一個人性化的分娩服務(wù)；另一方面降低產(chǎn)褥感染率，減少對產(chǎn)婦會陰盆底肌肉的損害和產(chǎn)后會陰癢痛感，減少產(chǎn)時出血。為降低會陰側(cè)切的發(fā)生率，本院于2014年3～8月開展以“好孕圈”為圈名，“降低會陰側(cè)切率”為主題的品管圈（QCC）活動，取得較為顯著的效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料 本院產(chǎn)科于2014年3月采取自愿報名的方式成立品管圈小組，包括圈員9名、輔導(dǎo)員1名、圈長1名、秘書1名。圈長的職責(zé)是對QCC活動統(tǒng)籌安排并進(jìn)行管理；而輔導(dǎo)員職責(zé)是對QCC活動進(jìn)行監(jiān)督與指導(dǎo)；秘書跟隨圈長管理及統(tǒng)籌此次品管圈的整個過程，記錄每次圈會內(nèi)容，為下次品管圈活動奠定人才基礎(chǔ)；項目負(fù)責(zé)人職責(zé)是負(fù)責(zé)某一計劃的安排和實施，圈員參與活動中每個步驟的實施。

1．2 方法

1．2．1 確定主題 經(jīng)過圈員集思廣益和投票表決，確定了“好孕圈”為本次品管圈的圈名及圈徽；依據(jù)上級政策、重要性、迫切性、圈能力作為選題四要素原則，采用“5、3、1分”的打分形式，選定“降低會陰側(cè)切率”為本期品管圈活動的主題。

1．2．2 擬定活動計劃 第1～2周：主題選定與擬定活動計劃；第3～9周：現(xiàn)況把握、目標(biāo)設(shè)定、問題解析、對策擬定；第10～24周：對策實施、效果確認(rèn)、標(biāo)準(zhǔn)化、檢討與改進(jìn)及成果發(fā)表。

1．2．3 現(xiàn)況把握 國外現(xiàn)況：1996年，WHO提出“分娩愛母行動”計劃，同時建議會陰側(cè)切率在20%左右，最好能達(dá)到5%［4］。2004年美國會陰切開率為23%，瑞典則為10%。國內(nèi)現(xiàn)況：中國會陰側(cè)切率高達(dá)90%［5］。本院現(xiàn)況：本院產(chǎn)科從2013年8月開始實施無保護(hù)接生（即減少會陰側(cè)切），2013年8～12月會陰側(cè)切率由80%降至40%。為了更好地減少非醫(yī)學(xué)指征的會陰側(cè)切，全體圈員依據(jù)“5W1H”原則，遵循從產(chǎn)婦因素、胎兒因素、助產(chǎn)士／醫(yī)生因素、方法因素等方面進(jìn)行查找影響會陰側(cè)切的因素，制訂“降低會陰側(cè)切率查檢表”，本院產(chǎn)科回顧性地收集2014年1～3月在本院住院順娩的產(chǎn)婦，順娩224例，其中，會陰側(cè)切90例，會陰側(cè)切率為40%。其中，會陰側(cè)切評估不到位、第二產(chǎn)程延長（偏長）、巨大兒為其主要影響因素，發(fā)生頻次分別是90例、42例、19例，分別占47．1%、21．9%、10%。根據(jù)“二八”定律，運用柏拉圖分析數(shù)據(jù)（圖1），將會陰側(cè)切評估不到位、第二產(chǎn)程延長（偏長）、巨大兒作為降低會陰側(cè)切率的改善重點。

圖1 改善前影響會陰側(cè)切因素柏拉圖

1．2．4 目標(biāo)設(shè)定 依據(jù)目標(biāo)設(shè)定公式：目標(biāo)值＝現(xiàn)況值－（現(xiàn)況值×圈能力×改善重點）。計算出2014年6～8月降低會陰側(cè)切率的目標(biāo)值＝40%－（40%×60%×79%）＝21%。

1．2．5 問題解析 全體圈員首先運用魚骨圖，從人、物、方法方面，對所有可能造成會陰側(cè)切的原因進(jìn)行查找（圖2）。其次，作者將魚骨圖上的原因進(jìn)行要因分析，圈員利用評價法對每一個小原因按照重要程度（重要＝5分，一般＝3分，不重要＝1分）進(jìn)行評價打分，然后統(tǒng)計出每個小原因的總得分，排序后，按照“二八定律”選定排名靠前的20%原因為要因。要因分別是未有完善的會陰側(cè)切評估程序，孕婦不能有效使用腹壓、不配合，孕婦營養(yǎng)過剩（孕期質(zhì)量增長大于推薦孕期總增重），產(chǎn)力不足，孕婦有糖尿病或有妊娠期糖尿病，未合理規(guī)劃活動與休息，體力消耗過多，前不均傾位，持續(xù)性枕后位、枕橫位。接著對這些要因進(jìn)行真因驗證，真因驗證的對象為本科2014年4月，會陰側(cè)切例數(shù)24例。最后得出真因未有完善的會陰側(cè)切評估程序，孕婦不能有效使用腹壓、不配合，孕婦營養(yǎng)過剩（孕期質(zhì)量增長大于推薦孕期總增重）。

1．2．6 衡量標(biāo)準(zhǔn) 目前，孕婦不能有效使用腹壓的評判標(biāo)準(zhǔn)在國際上尚無統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，因此，本院產(chǎn)科擬定符合臨床判斷有效使用腹壓評判標(biāo)準(zhǔn)，宮口開全時，孕婦每次宮縮時閉氣用力，胎先露下降，含陰膨隆。針對孕婦營養(yǎng)過剩的評估方法采用圍產(chǎn)營養(yǎng)管理系統(tǒng)進(jìn)行評估，即將孕婦的孕前信息（如：身高、體質(zhì)量等）給予個性化建議，使其獲得良好的妊娠結(jié)局［6］。如果該孕婦孕期體質(zhì)量增長大于此系統(tǒng)評估增長體質(zhì)量的上限值，則該孕婦營養(yǎng)過剩。

圖2 會陰側(cè)切評估不到位、第二產(chǎn)程延長（偏長）、巨大兒原因分析

1．2．7 對策擬定 通過魚骨圖可見，導(dǎo)致會陰側(cè)切評估不到位的真因為未有完善的會陰側(cè)切評估程序；第二產(chǎn)程延長（偏長）的真因為孕婦不能有效使用腹壓、不配合；巨大兒的真因為孕婦營養(yǎng)過剩（孕期體質(zhì)量增長大于推薦孕期總增重）。首先，采用頭腦風(fēng)暴法，根據(jù)“5W1H”原則，圈員針對真因，找出解決問題的對策；同時就每一評價項目，依據(jù)可行性、經(jīng)濟性、圈能力，運用“5、3、1分”打分標(biāo)準(zhǔn)，行對策選定，每項對策的滿分為150分。選擇總分大于120分的對策進(jìn)入對策實施，然后將選定措施合并，最后確定5個對策群：完善的會陰側(cè)切評估程序；制作有效使用腹壓的宣傳手冊（視頻）；組織產(chǎn)科醫(yī)護(hù)人員學(xué)習(xí)有效使用腹壓的方法，并予以考核；門診醫(yī)生、住院部責(zé)任護(hù)士及助產(chǎn)士指導(dǎo)孕婦有效使用腹壓；開展妊娠管理門診及助產(chǎn)士門診。

1．2．8 對策實施與檢討 采用計劃（plan）、實施（do）、檢查（check）、行動（action）的管理循環(huán)（PDCA）工作程序，對策實施及其效果進(jìn)行確認(rèn)，如效果不佳，則及時反饋。

1．2．8．1 完善會陰側(cè)切評估程序 （1）制訂會陰側(cè)切評估流程。目前，會陰側(cè)切評估流程在國際上尚無統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，本院產(chǎn)科結(jié)合臨床實踐上報醫(yī)院審核，擬定統(tǒng)一的判斷會陰側(cè)切評估流程。助產(chǎn)士根據(jù)孕婦產(chǎn)程進(jìn)展進(jìn)行評估，分別為產(chǎn)前評估、胎頭著冠時評估、會陰阻滯麻醉后評估。然后根據(jù)會陰側(cè)切評估量表（表1）評分選擇符合該孕婦的接生手法。（2）組織人員學(xué)習(xí)并考核會陰側(cè)切評估流程及相關(guān)知識。

1．2．8．2 制作有效使用腹壓的宣傳手冊（視頻） （1）制作愛力呼吸法（拉瑪澤呼吸法）宣傳手冊；（2）制作愛力呼吸法視頻；（3）制作愛力呼吸宣傳欄。愛力呼吸法，也叫做心理預(yù)防式的分娩準(zhǔn)備法，是應(yīng)用“心理預(yù)防”和“反射－制約”的原理結(jié)合自然分娩法與和精神預(yù)防性無痛分娩法，從而提出的有助于自然分娩的方法［7］。此分娩訓(xùn)練的方法，從孕28周開始持續(xù)到分娩結(jié)束。通過學(xué)習(xí)對神經(jīng)肌肉控制和產(chǎn)前體操以及呼吸技巧訓(xùn)練，可以有效地讓孕婦在分娩的時候?qū)⒆⒁饬D(zhuǎn)移到控制自己呼吸上面，達(dá)到轉(zhuǎn)移疼痛，放松肌肉，使孕婦充滿信心的效果。從而使孕婦在產(chǎn)痛和分娩過程中保持鎮(zhèn)定，有助于加快產(chǎn)程進(jìn)展并讓新生兒順利娩出。Shih等［8］研究發(fā)現(xiàn)，與傳統(tǒng)的護(hù)理孕婦方法比較，愛力呼吸分娩法視頻教育在生產(chǎn)方面可以更有效地提高孕婦的知識、態(tài)度和生育的實踐。因此，本科決定采用愛力呼吸法來幫助孕婦有效使用腹壓。

表1 會陰切開評估量表

1．2．8．3 組織產(chǎn)科醫(yī)護(hù)人員學(xué)習(xí)有效使用腹壓的方法、并予以考核 組織產(chǎn)科醫(yī)護(hù)人員學(xué)習(xí)愛力呼吸法、并予以考核。

1．2．8．4 門診醫(yī)生、責(zé)任護(hù)士及助產(chǎn)士指導(dǎo)孕婦有效使用腹壓 （1）在孕婦學(xué)校開展專題講座“愛力呼吸”。（2）責(zé)任護(hù)士對孕婦進(jìn)行“一對一”產(chǎn)前宣教。（3）臨產(chǎn)后助產(chǎn)士對孕婦進(jìn)行“一對一”產(chǎn)時宣教。

1．2．8．5 開展妊娠管理門診及助產(chǎn)士門診 （1）開展妊娠管理門診，使用圍產(chǎn)營養(yǎng)管理系統(tǒng)。（2）每周一、四開展助產(chǎn)士門診。

1．3 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS17．0統(tǒng)計軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析處理，所有計量資料以x±s表示，計數(shù)資料采用χ2檢驗，組間比較行t檢驗，以P＜0．05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2．1 有形成果 成立品管圈活動后，會陰側(cè)切率較前有明顯下降，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0．05），見表2、圖3。

表2 改善前、后發(fā)生會陰側(cè)切及會陰撕裂傷情況比較［n（%）］

2．2 無形成果 采用問卷形式，根據(jù)QCC手法運用、思維發(fā)展能力、團(tuán)隊精神、解決問題能力和專業(yè)等方面，對圈員進(jìn)行無形成果調(diào)查。每項最高為10分、最低為1分。結(jié)果顯示，QCC手法運用成長最多，其平均分由改善前的4分增長到改善后的8分。

圖3 改善后影響會陰側(cè)切因素柏拉圖

3 討 論

3．1 實行標(biāo)準(zhǔn)化流程，提供優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)，提升醫(yī)護(hù)人員綜合實力 本研究將品管圈護(hù)理模式引入降低會陰側(cè)切率的管理中，從針對未有完善的會陰側(cè)切評估程序，孕婦不能有效使用腹壓、不配合，孕婦營養(yǎng)過剩（孕期體質(zhì)量增長大于推薦孕期總增重）這3個改善重點出發(fā)，采取一系列措施，逐步形成降低會陰側(cè)切率的護(hù)理作業(yè)指導(dǎo)書，降低會陰側(cè)切率，可以提高產(chǎn)婦生活質(zhì)量［9］。調(diào)動護(hù)士的創(chuàng)新性，改變護(hù)士傳統(tǒng)的思維方式，為護(hù)理團(tuán)隊培養(yǎng)管理人才提供了科學(xué)的方法，有效地提高了孕產(chǎn)婦及其家屬對護(hù)理工作的滿意率，同時改善了護(hù)患關(guān)系。提供高質(zhì)量的護(hù)理服務(wù)，提升醫(yī)院的影響力。其中，其重要的指導(dǎo)意義在于：（1）將開展前單一的會陰側(cè)切指征逐漸轉(zhuǎn)變?yōu)閺脑袐D及胎兒整體出發(fā)，通過會陰側(cè)切評估量表來分析該孕婦是否需要會陰側(cè)切；（2）廣泛開展“愛力呼吸法”實際應(yīng)用于產(chǎn)科臨床工作中，對孕婦及家屬建立了從門診產(chǎn)檢到住院部分娩的有效使用腹壓的護(hù)理宣教流程。

3．2 面對不足，持續(xù)質(zhì)量改進(jìn) 在此次品管圈中也存在一些不足。比如，對巨大兒的評估通常從孕婦的宮高、腹圍，以及胎兒的孕周、雙頂徑、腹圍、股骨長等進(jìn)行評估，但與臨床實際值有誤差，造成了在會陰側(cè)切評估上有一定的偏差［10］。在今后的臨床工作中應(yīng)持續(xù)進(jìn)行質(zhì)量改進(jìn)。

［1］ 陳惠梅．風(fēng)險管理在急診剖宮產(chǎn)患者護(hù)理中的應(yīng)用［J］．重慶醫(yī)學(xué)，2014，43（14）：1819－1820，1824．

［2］ 夏海鷗，顧燁．婦產(chǎn)科護(hù)理學(xué)［M］．北京：人民衛(wèi)生出版社，2006：133．

［3］ 廖化敏，夏欽紅．孕婦學(xué)校培訓(xùn)對促進(jìn)產(chǎn)婦自然分娩的效果［J］．重慶醫(yī)學(xué)，2011，40（22）：2263－2264．

［4］ 林姿華．愛母分娩行動十點措施［J］．中國婦幼保健，1997，21（6）：40．

［5］ 翟巾幗，黃美凌，羅太珍，等．品管圈活動在降低初產(chǎn)婦會陰側(cè)切率中的應(yīng)用［J］．護(hù)理學(xué)報，2012，19（23）：32－34．

［6］ 李桂平，周萍萍．圍產(chǎn)營養(yǎng)軟件在孕期體重管理中的應(yīng)用［J］．臨床護(hù)理雜志，2013，12（3）：33－35．

［7］ 劉慧艷．愛力呼吸法的臨床研究現(xiàn)狀與展望［J］．中醫(yī)臨床研究，2011，3（17）：117－118．

［8］ Shih HC，Lee TY，Chen WH，et al．The effectiveness of the video－based Lamaze method on prenatal mothers′knowledge，attitudes，and practice［J］．Hu Li Za Zhi，2005，52（2）：27－38．

［9］ 馬良坤．避免會陰側(cè)切的孕婦教育［J］．中國社區(qū)醫(yī)師，2011，25（12）：28．

［10］龐戰(zhàn)軍，周君桂．B超參數(shù)法預(yù)測巨大胎兒的準(zhǔn)確性評估［J］．實用醫(yī)學(xué)雜志，2009，25（22）：3827－3829．