心臟手術(shù)同期AtriCure雙極射頻消融治療RHD合并房顫的效果觀察

劉勇++++++繆文強(qiáng)

[摘要] 目的 探討AtriCure雙極射頻消融治療風(fēng)濕性心臟病合并房顫的臨床效果。 方法 將2009年6月～2011年1月收治的37例風(fēng)濕性心臟病合并房顫患者按不同手術(shù)方式分成兩組，選取心臟手術(shù)同期行AtriCure雙極射頻消融16例為觀察組，行常規(guī)換瓣置換術(shù)的21例為對照組，比較兩組治療前后的心功能變化情況。 結(jié)果 觀察組中13例房顫好轉(zhuǎn)，3例房顫治療失敗。觀察組術(shù)后1年的心功能改善情況明顯優(yōu)于對照組（P<0.05）。 結(jié)論 AtriCure雙極射頻消融治療風(fēng)濕性心臟病合并房顫有效。

[關(guān)鍵詞] 雙極射頻消融；房顫； 風(fēng)濕性心臟病

[中圖分類號] R541.2 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A [文章編號] 1674-4721（2014）10（b）-0047-03

房顫（atrial fibrillation，AF）是最常見的持續(xù)性心律失常，AF往往導(dǎo)致心跳增快而且絕對不整齊，還會(huì)引發(fā)心力衰竭或出現(xiàn)血栓導(dǎo)致腦卒中，因此治療AF有著確實(shí)的意義。其治療方法有藥物治療、直流電復(fù)率、心內(nèi)科導(dǎo)管消融、射頻消融改良迷宮手術(shù)等，各種治療方法均有一定的局限，電復(fù)律、藥物復(fù)律治療AF有一定的適應(yīng)證，只對新發(fā)的孤立性AF效果較好，然而線性消融術(shù)同樣操作復(fù)雜，成功率太低，臨床療效不滿意，既往外科手術(shù)治療（以迷宮-Ⅲ為代表）雖然轉(zhuǎn)復(fù)率較高，但創(chuàng)傷較大，患者難以接受。術(shù)中同期射頻消融（radiofrequency ablation，RFA）改良迷宮手術(shù)治療AF廣泛應(yīng)用于臨床，可發(fā)揮直視下RFA手術(shù)時(shí)間短、風(fēng)險(xiǎn)低、并發(fā)癥少、復(fù)發(fā)率低、較快改善病情及一期手術(shù)而不需要再次手術(shù)等優(yōu)點(diǎn)，因此，本科采用術(shù)中同期射頻消融改良迷宮手術(shù)為16例風(fēng)濕性心臟?。╮heumatic heart disease，RHD）合并AF患者施行手術(shù)，取得了良好的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2009年6月～2011年1月在本院就診，診斷為RHD合并AF且需行換瓣手術(shù)的患者16例，作為觀察組，其中男5例，女11例；年齡39～61歲，平均（47.6±6.3）歲；所有患者均簽字同意接受RFA治療。選取同時(shí)期在本院診斷為RHD合并AF且僅行換瓣手術(shù)的患者21例，作為對照組，其中男7例，女14例；年齡42～65歲，平均（49.8±7.1）歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)前心功能Ⅳ級及合并肝、腎功能受損且手術(shù)中主動(dòng)脈阻斷時(shí)間較長患者。兩組患者的年齡、性別、病程和病情發(fā)展差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

1.2 操作方法

1.2.1 觀察組手術(shù)方法 開胸及建立體外循環(huán)，依次切開皮膚，皮下組織，鋸開胸骨，骨蠟止血，撐開胸骨，剪開心包懸吊于胸骨外的軟組織，游離上下腔套阻斷帶。在升主動(dòng)脈用2-0插管線縫荷包，以備主動(dòng)脈及灌注插管，分別行主動(dòng)脈插管，上、下腔管，建立體外循環(huán)，充分游離4根肺靜脈。分離右側(cè)肺靜脈，做右側(cè)肺靜脈的環(huán)狀消融線，如肺靜脈粗大，可分別做右上及右下肺靜脈的單獨(dú)隔離。切斷Marshall韌帶。分離左側(cè)肺靜脈，做左側(cè)肺靜脈的環(huán)狀消融線，如肺靜脈粗大，可分別做左上及左下肺靜脈的單獨(dú)隔離。切除左心耳，做左心耳與左上肺靜脈間的消融線，縫閉左心耳殘端。做房間溝切口，暴露左房腔。經(jīng)房間溝切口，在左心房后壁做右側(cè)和左側(cè)肺靜脈消融環(huán)的連線。經(jīng)房間溝切口，做右下肺靜脈至二尖瓣環(huán)的消融線，注意距離二尖瓣環(huán)處留約1 cm，以免傷及冠狀動(dòng)脈回旋支。用消融鉗夾起保留的1 cm心內(nèi)膜進(jìn)行消融，使右肺靜脈至二尖瓣的消融線完整（圖1）。射頻消融完畢后，按常規(guī)行二尖瓣和（或）主動(dòng)脈瓣置換術(shù)。

A

B

C

D

E

A.分離右肺靜脈，做右肺靜脈隔離；B.分離左肺靜脈，做左肺靜脈隔離；C.切除左心耳，做左心耳與左上肺靜脈間的消融線；D.做房間溝切口，暴露左房腔；E.經(jīng)房間溝切口，做右下肺靜脈至二尖瓣環(huán)的消融線

圖1 觀察組射頻消融手術(shù)方法

1.2.2 對照組手術(shù)方法 按上述方法建立體外循環(huán)后直接常規(guī)行二尖瓣和（或）主動(dòng)脈瓣置換術(shù)。

1.3 指標(biāo)觀察

心功能分級主要是根據(jù)患者自覺的活動(dòng)能力劃分為4級，采用美國紐約心臟病學(xué)會(huì)（NYHA）1928年提出的一項(xiàng)分級方案。I級：患者患有心臟病，但活動(dòng)量不受限制，平時(shí)一般活動(dòng)不引起疲乏、心悸、呼吸困難或心絞痛；Ⅱ級：心臟病患者的體力活動(dòng)受到輕度限制，休息時(shí)無自覺癥狀，但一般體力活動(dòng)下可出現(xiàn)疲乏、心悸、呼吸困難或心絞痛；Ⅲ級：心臟病患者體力活動(dòng)明顯受限，小于平時(shí)一般活動(dòng)即引起上述的癥狀；Ⅳ級：心臟病患者不能從事任何體力活動(dòng)，休息狀態(tài)下出現(xiàn)心力衰竭的癥狀，體力活動(dòng)后加重。按NYHA分級分別設(shè)為1、2、3、4分，進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

數(shù)據(jù)采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)分析軟件進(jìn)行處理，計(jì)量資料以x±s表示，采用t檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

觀察組中，16例術(shù)后均為竇性心律，其中13維持竇性心律為好轉(zhuǎn)，3例因竇性心律復(fù)轉(zhuǎn)為房顫心律而宣告治療失?。o穿孔、出血等術(shù)后并發(fā)癥，無房室阻滯及各種心律失常，無死亡病例出現(xiàn)）。對照組21例患者術(shù)后均為房顫心律。觀察組術(shù)后1年的縮短分?jǐn)?shù)、射血分?jǐn)?shù)、心指數(shù)和心功能分?jǐn)?shù)均有不同程度的改善，與對照組比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表1）。

表1 兩組術(shù)后1年心功能變化情況的比較（x±s）

3 討論

隨著AtriCure雙極射頻消融技術(shù)的發(fā)明和運(yùn)用，使傳統(tǒng)的復(fù)雜迷宮手術(shù)變得較為簡單，損傷減少，并發(fā)癥減少，國內(nèi)已有近5年歷史。對器質(zhì)性心臟病合并房顫患者手術(shù)治療的治愈率的統(tǒng)計(jì)認(rèn)為該治療方法有效，在心功能、活動(dòng)耐量等多方面指標(biāo)均有不同程度的改善，挽救了大量患者的生命，提高了患者的生存質(zhì)量。

傳統(tǒng)迷宮切開手術(shù)治療的切開、縫合方法復(fù)雜，且失敗率和并發(fā)癥發(fā)生率較高[1]，但目前臨床用的AtriCure雙極射頻消融技術(shù)有效避免了上述的損傷及操作過程，有文獻(xiàn)[2]報(bào)道，術(shù)后僅恢復(fù)竇性心律的患者左心房才能縮小，心律規(guī)則使患者的血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，緩解并改善左心室射血分?jǐn)?shù)，降低左房負(fù)荷，同時(shí)左房的逐漸回縮至適應(yīng)左室大小，對左室回血形成良性促進(jìn)作用，彼此形成一個(gè)良性循環(huán)，進(jìn)一步減少腦栓塞、肢體栓塞等并發(fā)癥的發(fā)生，提高了患者的生存質(zhì)量。

AF 是臨床上最常見的心律失常，其對患者長期的危害在于易引起心悸、不適和焦慮感覺，影響其血流動(dòng)力學(xué)，引起血栓栓塞，降低心排血量。一旦發(fā)生血栓脫落甚至引起動(dòng)脈系統(tǒng)的梗塞，導(dǎo)致梗塞部位的缺血、壞死，因此在行瓣膜置換的同時(shí)行RFA手術(shù)對于患者是受益明顯的[3]。本研究采用的 AtriCure 雙極射頻消融治療AF的方法已越來越受到臨床工作者的青睞，主要是因其具有手術(shù)操作方法簡便，可快速、有效地產(chǎn)生心房的透壁損傷，又可避免心臟的副損傷等諸多優(yōu)點(diǎn)[4-5]。有研究認(rèn)為，行射頻消融手術(shù)的患者術(shù)后1個(gè)月 86.7%維持竇性心律，術(shù)后6個(gè)月～3年 80.0 %維持竇性心律，術(shù)后患者心功能較術(shù)前明顯改善[6-7]。心功能分級是術(shù)后早期死亡的獨(dú)立預(yù)測因素，對手術(shù)效果的評價(jià)有重要意義。

對于AtriCure雙極射頻消融治療AF失敗率的患者分析其原因如下：AF的病史越長，失敗率越高。有學(xué)者認(rèn)為，房顫的病變過程就是心房電重構(gòu)的過程，致使心房不應(yīng)期越短，折返回路越小，越難以徹底打斷心房內(nèi)所有折返回路[8-11]。左心房越大，失敗率越高。有研究認(rèn)為，術(shù)前左心房內(nèi)徑>56.25 mm者心率復(fù)轉(zhuǎn)可能性明顯增高，因此對于此類病史長、心房大、心功能差的患者需要謹(jǐn)慎，竇性心律恢復(fù)的可能性低[12-13]。

綜上所述，雙極射頻消融治療RHD合并AF具有便捷、簡單、安全可靠及預(yù)后好等優(yōu)點(diǎn)，有利于保護(hù)心肌，易于操作推廣，具有較好的臨床實(shí)用價(jià)值。

[參考文獻(xiàn)]

[1] 王春生，王邵華，陳昊，等.二尖瓣手術(shù)并射頻消融迷宮術(shù)治療房顫[J].中華胸心血管外科雜志，2007，23（1）：22-24.

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[13] Myrdko T，Sniezek-Maciejewska M，Rudziński P，et al.Efficacy of intra-operative radiofrequency ablation in patients with permanent atrial fibrillation undergoing concomitant mitral valve replacement[J].Kardiol Pol，2008，66（9）：932-938.

（收稿日期：2014-08-21 本文編輯：許俊琴）

傳統(tǒng)迷宮切開手術(shù)治療的切開、縫合方法復(fù)雜，且失敗率和并發(fā)癥發(fā)生率較高[1]，但目前臨床用的AtriCure雙極射頻消融技術(shù)有效避免了上述的損傷及操作過程，有文獻(xiàn)[2]報(bào)道，術(shù)后僅恢復(fù)竇性心律的患者左心房才能縮小，心律規(guī)則使患者的血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，緩解并改善左心室射血分?jǐn)?shù)，降低左房負(fù)荷，同時(shí)左房的逐漸回縮至適應(yīng)左室大小，對左室回血形成良性促進(jìn)作用，彼此形成一個(gè)良性循環(huán)，進(jìn)一步減少腦栓塞、肢體栓塞等并發(fā)癥的發(fā)生，提高了患者的生存質(zhì)量。

AF 是臨床上最常見的心律失常，其對患者長期的危害在于易引起心悸、不適和焦慮感覺，影響其血流動(dòng)力學(xué)，引起血栓栓塞，降低心排血量。一旦發(fā)生血栓脫落甚至引起動(dòng)脈系統(tǒng)的梗塞，導(dǎo)致梗塞部位的缺血、壞死，因此在行瓣膜置換的同時(shí)行RFA手術(shù)對于患者是受益明顯的[3]。本研究采用的 AtriCure 雙極射頻消融治療AF的方法已越來越受到臨床工作者的青睞，主要是因其具有手術(shù)操作方法簡便，可快速、有效地產(chǎn)生心房的透壁損傷，又可避免心臟的副損傷等諸多優(yōu)點(diǎn)[4-5]。有研究認(rèn)為，行射頻消融手術(shù)的患者術(shù)后1個(gè)月 86.7%維持竇性心律，術(shù)后6個(gè)月～3年 80.0 %維持竇性心律，術(shù)后患者心功能較術(shù)前明顯改善[6-7]。心功能分級是術(shù)后早期死亡的獨(dú)立預(yù)測因素，對手術(shù)效果的評價(jià)有重要意義。

對于AtriCure雙極射頻消融治療AF失敗率的患者分析其原因如下：AF的病史越長，失敗率越高。有學(xué)者認(rèn)為，房顫的病變過程就是心房電重構(gòu)的過程，致使心房不應(yīng)期越短，折返回路越小，越難以徹底打斷心房內(nèi)所有折返回路[8-11]。左心房越大，失敗率越高。有研究認(rèn)為，術(shù)前左心房內(nèi)徑>56.25 mm者心率復(fù)轉(zhuǎn)可能性明顯增高，因此對于此類病史長、心房大、心功能差的患者需要謹(jǐn)慎，竇性心律恢復(fù)的可能性低[12-13]。

綜上所述，雙極射頻消融治療RHD合并AF具有便捷、簡單、安全可靠及預(yù)后好等優(yōu)點(diǎn)，有利于保護(hù)心肌，易于操作推廣，具有較好的臨床實(shí)用價(jià)值。

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（收稿日期：2014-08-21 本文編輯：許俊琴）

傳統(tǒng)迷宮切開手術(shù)治療的切開、縫合方法復(fù)雜，且失敗率和并發(fā)癥發(fā)生率較高[1]，但目前臨床用的AtriCure雙極射頻消融技術(shù)有效避免了上述的損傷及操作過程，有文獻(xiàn)[2]報(bào)道，術(shù)后僅恢復(fù)竇性心律的患者左心房才能縮小，心律規(guī)則使患者的血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，緩解并改善左心室射血分?jǐn)?shù)，降低左房負(fù)荷，同時(shí)左房的逐漸回縮至適應(yīng)左室大小，對左室回血形成良性促進(jìn)作用，彼此形成一個(gè)良性循環(huán)，進(jìn)一步減少腦栓塞、肢體栓塞等并發(fā)癥的發(fā)生，提高了患者的生存質(zhì)量。

AF 是臨床上最常見的心律失常，其對患者長期的危害在于易引起心悸、不適和焦慮感覺，影響其血流動(dòng)力學(xué)，引起血栓栓塞，降低心排血量。一旦發(fā)生血栓脫落甚至引起動(dòng)脈系統(tǒng)的梗塞，導(dǎo)致梗塞部位的缺血、壞死，因此在行瓣膜置換的同時(shí)行RFA手術(shù)對于患者是受益明顯的[3]。本研究采用的 AtriCure 雙極射頻消融治療AF的方法已越來越受到臨床工作者的青睞，主要是因其具有手術(shù)操作方法簡便，可快速、有效地產(chǎn)生心房的透壁損傷，又可避免心臟的副損傷等諸多優(yōu)點(diǎn)[4-5]。有研究認(rèn)為，行射頻消融手術(shù)的患者術(shù)后1個(gè)月 86.7%維持竇性心律，術(shù)后6個(gè)月～3年 80.0 %維持竇性心律，術(shù)后患者心功能較術(shù)前明顯改善[6-7]。心功能分級是術(shù)后早期死亡的獨(dú)立預(yù)測因素，對手術(shù)效果的評價(jià)有重要意義。

對于AtriCure雙極射頻消融治療AF失敗率的患者分析其原因如下：AF的病史越長，失敗率越高。有學(xué)者認(rèn)為，房顫的病變過程就是心房電重構(gòu)的過程，致使心房不應(yīng)期越短，折返回路越小，越難以徹底打斷心房內(nèi)所有折返回路[8-11]。左心房越大，失敗率越高。有研究認(rèn)為，術(shù)前左心房內(nèi)徑>56.25 mm者心率復(fù)轉(zhuǎn)可能性明顯增高，因此對于此類病史長、心房大、心功能差的患者需要謹(jǐn)慎，竇性心律恢復(fù)的可能性低[12-13]。

綜上所述，雙極射頻消融治療RHD合并AF具有便捷、簡單、安全可靠及預(yù)后好等優(yōu)點(diǎn)，有利于保護(hù)心肌，易于操作推廣，具有較好的臨床實(shí)用價(jià)值。

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（收稿日期：2014-08-21 本文編輯：許俊琴）