鼻內(nèi)鏡下Crawford管置管治療淚道阻塞的臨床分析

戴靜 李大鵬 邰春平

淚道阻塞是眼科門診常見病之一，常見癥狀有溢淚、溢膿等，給患者帶來(lái)較大的痛苦。該病過(guò)去有掛線、淚道探通、淚道激光成形術(shù)、淚囊鼻腔吻合術(shù)、淚囊摘除術(shù)等方法，各有優(yōu)缺點(diǎn)。我院自2011年1月起采用鼻內(nèi)鏡下Crawford管置管治療淚道阻塞患者，取得了初步治療效果。

1 資料與方法

1.1 資料 2011年1月～2013年1月在我院眼科門診治療的淚道阻塞患者78例(90眼)，其中男31例，女性47例;年齡(48.38±7.62)歲，病程1個(gè)月～10年。所有患者均行心電圖、鼻內(nèi)鏡等檢查以排除嚴(yán)重的心臟病變及鼻腔疾病?；颊咧信懦δ苄砸鐪I，按解剖性阻塞位置分:淚小管狹窄或阻塞30眼、淚總管阻塞30眼及鼻淚管阻塞30眼。

1.2 方法 患者術(shù)前均行淚道沖洗。淚道探通檢查:如果探針進(jìn)入淚小管能達(dá)到淚骨可感覺(jué)到硬性抵抗，說(shuō)明探針進(jìn)入淚囊且接觸到內(nèi)側(cè)壁，表示淚總管通暢;若感覺(jué)到軟性抵抗，可提示阻塞在淚總管。必要時(shí)行淚道造影檢查明確淚道阻塞位置，排除骨性狹窄或無(wú)骨性淚道患者?；颊叱Ｒ?guī)術(shù)前滴抗生素滴眼液3 d預(yù)防感染。對(duì)有膿性分泌物者應(yīng)用抗菌、消炎注射液、糜蛋白酶及生理鹽水連續(xù)沖洗3 d至膿性液體消失。

患者取仰臥位，用含聚維酮碘棉球消毒結(jié)膜囊及眼部周圍皮膚，用含0.4%奧布卡因滴眼液表面麻醉劑及麻黃堿(麻黃素)棉片置入下鼻道行鼻黏膜麻醉，2%利多卡因自眶下及眶內(nèi)側(cè)壁皮膚交界處進(jìn)針1.5 cm注入2 mL行局部神經(jīng)阻滯麻醉。淚點(diǎn)擴(kuò)張器擴(kuò)張上、下淚小點(diǎn)，普通淚道探針垂直自上、下淚小點(diǎn)插入后，水平進(jìn)入淚小管約1.0 cm后即達(dá)淚囊，頂置淚囊鼻側(cè)壁回轉(zhuǎn)呈垂直位插入鼻淚管約2.5 cm后，沖洗通暢后退出淚道探針。此時(shí)Crawford管探針自上、下淚小管進(jìn)入淚囊，頂置淚囊鼻側(cè)壁回轉(zhuǎn)呈垂直位插入鼻淚管約2.5 cm后，內(nèi)鏡下于下鼻道可窺及Crawford的金屬探針頭，用Crawford淚道鉤自下鼻道將金屬探針連同硅膠管勾出至鼻腔外，剪除多余的硅膠管及于硅膠管相連的金屬探針，將“U”形硅膠管自鼻腔引出的2個(gè)下端打結(jié)并置于下鼻道，調(diào)整露出上、下淚小點(diǎn)硅膠管長(zhǎng)約1.5 cm。術(shù)畢患者鼻腔滴用麻黃堿，術(shù)眼涂典必舒眼膏。手術(shù)后口服抗生素3 d，左氧氟沙星滴眼液滴眼2周。

1.3 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) 置管術(shù)后3～6個(gè)月拔管，并詢問(wèn)流淚、分泌物癥狀，檢查硅膠管位置是否良好，拔管后沖洗淚道檢查是否通暢，并門診隨診1個(gè)月、2個(gè)月后沖洗淚道檢查是否通暢，熒光素染色消失試驗(yàn)(fluorescein dye disappearance test，DDT)［1］。治愈:拔出硅膠管后，沖洗下淚道通暢，順利注入鼻道或口腔，無(wú)溢淚癥狀，保持2個(gè)月不復(fù)發(fā)，DDT 0～1級(jí);好轉(zhuǎn):沖洗下淚道通暢，但有一定阻力，偶有溢淚癥狀，DDT 2級(jí);無(wú)效:拔管后1個(gè)月沖洗不通暢，沖洗液原路返流，仍有溢淚，DDT 3級(jí);復(fù)發(fā):拔管2個(gè)月后沖洗不通暢，沖洗液原路反流，仍有溢淚，DDT 3級(jí)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 本組資料采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

患者拔管后隨診2個(gè)月，90眼中，治愈:71眼(78.89%);好轉(zhuǎn):6 眼(6.67%);無(wú)效:7 眼(5.66%);復(fù)發(fā):6 眼(6.67%)。術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥:術(shù)中鼻黏膜少量滲血1例，因患者鼻黏膜糜爛、充血，予以麻黃堿棉片填塞下鼻道后滲血停止，淚小點(diǎn)撕裂2例，術(shù)后2例患者在鼻內(nèi)鏡下于下鼻道開口取出硅膠管，淚小管狹窄或阻塞組和淚總管阻塞組治愈率較鼻淚管阻塞組高(P ＜0.05，表1)。

表1 淚小管阻塞組、淚總管阻塞組與鼻淚管阻塞組的比較(n)

3 討論

淚道阻塞是門診工作中的常見病，大多數(shù)患者首發(fā)癥狀是溢淚、溢膿。溢淚大部分是由于淚液轉(zhuǎn)運(yùn)減少或淚液引流缺陷引起的，也就是淚液引流失效的結(jié)果。溢淚是有淚液排泄引流機(jī)械性阻塞導(dǎo)致的，包括淚小點(diǎn)、淚小管、淚囊、鼻淚管阻塞、淚囊功能障礙等［2］。淚道阻塞的原因，上淚道系統(tǒng):先天性、炎癥性、外傷性、皰疹性、特殊性、慢性瞼外翻、藥物導(dǎo)致等;下淚道系統(tǒng):先天性鼻淚管阻塞、原發(fā)獲得性鼻淚管阻塞、外傷、腫瘤等。解決淚道阻塞的方法很多，如果阻塞較輕，淚道沖洗部分通暢，可以淚小管內(nèi)注入黏彈劑，用一些抗生素、激素滴眼液，減輕管壁內(nèi)的炎癥和腫脹，很多患者可以好轉(zhuǎn)。完全阻塞的患者予以淚道探針探通、淚道激光成形術(shù)等治療方法，但探通造成的創(chuàng)面創(chuàng)傷性炎癥等導(dǎo)致多數(shù)患者再阻塞;淚道激光成形術(shù)或聯(lián)合藥物灌注術(shù)中，熱擴(kuò)散效應(yīng)可造成淚道不同程度的損傷，術(shù)后創(chuàng)面易粘連，淚道易被炎癥分泌物和壞死組織阻塞。淚道激光成形術(shù)的設(shè)備較昂貴，于基層醫(yī)院無(wú)法應(yīng)用。淚囊鼻腔吻合術(shù)或淚囊摘除術(shù)創(chuàng)傷大，術(shù)中及術(shù)后易出血，術(shù)后顏面部易留下瘢痕，患者難以接受。

Crawford管有一對(duì)可彎曲的具有橄欖形探頭的不銹鋼置管桿，其末端與一硅膠管相連。本文鼻內(nèi)鏡下Crawford管置管術(shù)是一種微創(chuàng)傷性手術(shù)，對(duì)于治療淚道阻塞是一種簡(jiǎn)單、有效的方法。其優(yōu)點(diǎn)有:由于淚道探針與淚道硅膠管連為一體，使探通和硅膠管植入一步完成，操作便捷;損傷小，操作時(shí)間相對(duì)短，適用年齡廣泛;手術(shù)時(shí)鼻內(nèi)鏡下可以將鉤針直接勾取球狀金屬引導(dǎo)系統(tǒng)，避免了盲目勾取Crawford管球狀金屬引導(dǎo)系統(tǒng)造成下鼻道組織大量出血［3］;選用硅膠管組織相容性好、抗?fàn)坷?qiáng)，長(zhǎng)期在淚道內(nèi)留置無(wú)排斥、無(wú)毒反應(yīng)，硅膠管于上、下淚小點(diǎn)間彎曲度自然，柔軟，無(wú)明顯刺激感及淚道損傷;手術(shù)創(chuàng)傷小，不需要手術(shù)切口，術(shù)中無(wú)明顯出血;術(shù)后不影響美觀，恢復(fù)快，并發(fā)癥少。鼻內(nèi)鏡下Crawford管置管術(shù)治療淚道阻塞手術(shù)的注意事項(xiàng)有:術(shù)前避免反復(fù)淚道探通，避免形成淚道瘢痕及形成假道。手術(shù)難點(diǎn)在于從下鼻道勾出Crawford管球狀金屬探針頭，為了順利實(shí)施手術(shù)，需要術(shù)前使用鼻黏膜收縮劑充分收縮鼻黏膜，并能夠熟練掌握下鼻道解剖結(jié)構(gòu)及內(nèi)窺鏡。術(shù)后如果情況穩(wěn)定，插入的硅膠管應(yīng)在原位留置至少6個(gè)月［4］。但是如果當(dāng)淚小管發(fā)生撕裂或明顯擴(kuò)張，需要考慮提早拔管。本文對(duì)于治療無(wú)效及拔管后復(fù)發(fā)者，分析原因:①手術(shù)創(chuàng)傷小，但可致肉芽形成及淚管糜爛等并發(fā)癥;置管刺激結(jié)膜加重淚溢可能。去除留置導(dǎo)管，結(jié)膜及鼻黏膜慢性炎癥波及淚小管及鼻淚管，導(dǎo)致再次阻塞可能。②再造的淚道術(shù)后管壁不能正常上皮化，尤其是鼻淚管阻塞至淚囊炎長(zhǎng)期不愈者，再造的淚道沒(méi)有正常的管壁結(jié)構(gòu)的支撐，內(nèi)壁再次瘢痕機(jī)化粘連，導(dǎo)致阻塞［5］。

綜上所述，鼻內(nèi)鏡下Crawford管置管術(shù)具有手術(shù)簡(jiǎn)單、安全，術(shù)后不留瘢痕，效果好，費(fèi)用較低，在基層醫(yī)院易推廣等優(yōu)點(diǎn)，是治療淚道阻塞的有效方法。

［1］Sahlin S ，Chen E.Evaluation of the lacrimal drainage function by the drop test［J］.Am J Ophthalmol，1996，122(5):701-708.

［2］Kanski JK.Clinical ophthalmology［M］.Oxford:Butterworth-Heinemann，1999:44-54.

［3］吳倩，曹文紅，全曉杰，等.兒童Crawford淚道置管術(shù)治療先天性淚道阻塞臨床觀察［J］.眼科，2010，19(5):327-330.

［4］Welsh MG，Katowitz JA.Timing of silastic tubing removal after intubation for congenital nasolacrimal duct obstruction［J］.Ophthalmol Plast Reconstr Surg，1989，5(1):43-48.

［5］于剛，吳倩，藺琪，等.Ritleng淚道插管術(shù)在兒童淚道手術(shù)中的應(yīng)用［J］.中華眼科雜志.2008，44(10):887-891.