鼻淚管支架植入術(shù)治療鼻淚管阻塞的臨床應(yīng)用

龔余丹 王穎君 吳慧鋒 趙丹 謝柳夷 史飛飛 李玉蕓

[摘要] 目的 探討鼻淚管支架植入術(shù)治療鼻淚管阻塞的臨床療效及安全性。 方法 選取2016年7月～2017年5月期間我院120例單眼鼻淚管阻塞患者作為研究對(duì)象，采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組，各60例。對(duì)照組鼻淚管阻塞患者予淚道探通術(shù)治療，觀察組鼻淚管阻塞患者予鼻淚管支架植入術(shù)治療，并分別對(duì)兩組鼻淚管阻塞患者手術(shù)治療情況、溢淚癥狀改善情況、臨床治療情況進(jìn)行比較和分析。 結(jié)果 與對(duì)照組相比，觀察組鼻淚管阻塞患者的手術(shù)時(shí)間（16.32±2.31）min，住院時(shí)間（5.48±0.65）d均明顯縮短，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。觀察組鼻淚管阻塞患者溢淚情況為0級(jí)的比率為48.33%（29/60），較對(duì)照組明顯提高，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；溢淚情況為Ⅰ級(jí)、Ⅱ級(jí)、Ⅲ級(jí)、Ⅳ級(jí)的比率均有不同程度降低，但差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。觀察組鼻淚管阻塞患者的顯效率為73.33%（44/60），總有效率為93.33%（56/60），均明顯提高；而無(wú)效率為6.67%（4/60），則明顯降低，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。 結(jié)論 鼻淚管支架植入術(shù)治療鼻淚管阻塞的療效顯著、安全性高，值得臨床推廣。

[關(guān)鍵詞] 鼻淚管支架植入；鼻淚管阻塞；淚道探通；溢淚

[中圖分類(lèi)號(hào)] R77 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 1673-9701（2018）06-0066-04

[Abstract] Objective To investigate the clinical efficacy and safety of nasolacrimal duct stenting in the treatment of nasolacrimal duct obstruction. Methods From July 2016 to May 2017， 120 patients with monocular nasolacrimal duct obstruction in our hospital were selected as the study subjects. The patients were randomly divided into observation group and control group according to the random number table， with 60 cases in each group. The control group of patients with nasolacrimal duct obstruction was given the clinical treatment of lacrimal duct exploration. The observation group of patients with nasolacrimal duct obstruction was given nasolacrimal duct stenting for clinical treatment. The surgical treatment， the improvement of symptoms of spilled tears， and clinical treatment were compared and analyzed between the two groups of patients. Results Compared with the control group， the surgery time in the patients with nasolacrimal duct obstruction in the observation group was （16.32±2.31） min， the length of hospital stay was （5.48±0.65） d， all significantly shorter， the difference was significant（P<0.05）； the ratio of spill tears with grade 0 in the observation group was 48.33%（29/60）， which was significantly increased compared with control group， the difference was statistically significant（P<0.05）； the ratios of spilled tears with grade Ⅰ， grade Ⅱ， grade Ⅲ and grade Ⅳ were reduced to varying degrees， the differences were not statistically significant（P>0.05）； the significantly effective rate in the observation group was 73.33%（44/60） and the total effective rate was 93.33%（56/60）， which were significantly improved， the ineffective rate was 6.67%（4/60）， which was significantly lower， the differences were statistically significant（P<0.05）. Conclusion Nasolacrimal duct stenting in the treatment of nasolacrimal duct obstruction has a significant efficacy and high safety， which is worthy of clinical promotion.

[Key words] Nasolacrimal duct stenting； Nasolacrimal duct obstruction； Lacrimal duct exploration； Spilled tears

鼻淚管阻塞作為眼科的常見(jiàn)疾病之一，患者多伴有不同程度溢淚、膿性分泌物等臨床癥狀，嚴(yán)重影響著患者的生活和工作，也是眼部感染性疾病發(fā)生的潛在風(fēng)險(xiǎn)[1-3]。鼻淚管阻塞治療原則為重建鼻淚管淚道，恢復(fù)鼻淚管的通暢性[4]。淚囊鼻腔吻合術(shù)等傳統(tǒng)治療方法雖然療效明確，但手術(shù)創(chuàng)傷性大，術(shù)后并發(fā)癥較多，手術(shù)操作還會(huì)改變生理解剖通道，術(shù)后皮膚瘢痕等諸多問(wèn)題，導(dǎo)致患者不愿采取該術(shù)式[5]。近年來(lái)，鼻淚管支架植入術(shù)作為治療鼻淚管阻塞的新型微創(chuàng)治療方法，其諸多手術(shù)優(yōu)勢(shì)逐漸成為鼻淚管阻塞治療的重要方法[6，7]。本研究選取2016年7月～2017年5月期間我院鼻淚管阻塞患者，給予鼻淚管支架植入術(shù)，取得了較好的臨床效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，選取2016年7月～2017年5月期間我院收治的120例單眼鼻淚管阻塞患者。所有患者經(jīng)淚囊造影等相關(guān)檢查，均確診為鼻淚管阻塞。嚴(yán)格排除急性淚囊炎、淚小點(diǎn)閉塞或內(nèi)外翻、淚囊萎縮及發(fā)育不良、鼻甲肥大、嚴(yán)重鼻息肉等?；颊邔?duì)本研究知悉，自愿參與研究，并均簽署知情同意書(shū)。采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組，各60例。觀察組中男16例（16眼）、女44例（44眼），年齡30～74歲，平均（42.63±5.75）歲；病程4～11年，平均（7.36±2.41）年；其中慢性淚囊炎38例（38眼）、單純鼻淚管阻塞14例（14眼）、鼻淚管狹窄6例（6眼）、淚囊黏液囊腫2例（2眼）。對(duì)照組中男17例（17眼）、女43例（43眼），年齡29～73歲，平均（42.58±5.79）歲；病程4～12年，平均（7.38±2.40）年；其中慢性淚囊炎37例（37眼）、單純鼻淚管阻塞15例（15眼）、鼻淚管狹窄6例（6眼）、淚囊黏液囊腫2例（2眼）。兩組患者在性別、年齡、病程及病因等一般資料方面比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 手術(shù)治療方法

對(duì)照組鼻淚管阻塞患者予淚道探通術(shù)治療，具體手術(shù)方法：采用淚小點(diǎn)擴(kuò)張器對(duì)下淚點(diǎn)進(jìn)行擴(kuò)張?zhí)幚恚褂孟久藓瀸I點(diǎn)外翻并推向顳側(cè)，然后將沖洗式探針插入下淚點(diǎn)并沿瞼緣水平順淚小管向內(nèi)眥方向予以推進(jìn)，直至碰到淚囊骨壁后再將沖洗式探針向上旋轉(zhuǎn)約90°并壓緊上淚小管，繼續(xù)沿淚囊內(nèi)側(cè)壁緩慢推進(jìn)沖洗式探針，使其最終到達(dá)淚囊下段或鼻淚管上段，最后將2.5 mL生理鹽水置入連接好的5 mL注射器內(nèi)行加壓沖洗，淚道通暢后立即停止沖洗并退出探針。觀察組鼻淚管阻塞患者給予鼻淚管支架植入術(shù)治療，具體手術(shù)方法：采用鼻淚管支架包（購(gòu)自湖南華福醫(yī)療器械科技有限公司），術(shù)中使用0.5%鹽酸丙美卡因滴眼液及呋喃滴鼻液進(jìn)行下鼻道表面麻醉，常規(guī)消毒、鋪無(wú)菌洞巾，0.5%鹽酸丙美卡因滴眼液進(jìn)行結(jié)膜囊滴注，2%利多卡因進(jìn)行眶下神經(jīng)麻醉。淚小點(diǎn)擴(kuò)張器將上淚小點(diǎn)擴(kuò)張后，利用空心淚道探針，進(jìn)行淚小管、淚總管、淚囊、鼻淚道的探查；將導(dǎo)絲插入鼻腔，借助導(dǎo)絲鉤將其從前鼻孔勾出，并將導(dǎo)絲留在原位；利用鼻淚管擴(kuò)張器及芯桿逆行至鼻腔，并將兩端導(dǎo)絲纏至左右手，其中左手指按至淚囊部位、右手從下鼻道逆行擴(kuò)張鼻淚管，直至通過(guò)阻塞病灶到達(dá)淚囊，繼而退出芯桿，并保留鼻淚管擴(kuò)張器；將人工鼻淚管裝入鼻淚管裝載器，并將其置入鼻淚管擴(kuò)張器，退出裝載器，利用推送器將擴(kuò)張器逆行至淚囊，推送至上端兩刻度之間；保持推送深度不動(dòng)，慢退擴(kuò)張器，待確保支架位置不變的情況下，一起退出推送器及擴(kuò)張器，并抽出導(dǎo)絲；加入0.4%慶大霉素及0.1%地塞米松混合液的生理鹽水，從上淚小點(diǎn)、下淚小點(diǎn)，進(jìn)行淚道的反復(fù)沖洗。術(shù)后患眼滴注妥布霉素地塞米松滴眼液，每日4次，治療1周；患側(cè)鼻腔滴注呋麻滴鼻液，每日3次，治療3 d；口服30 mg強(qiáng)的松片，每日1次，治療3 d。術(shù)后前3 d，利用0.4%慶大霉素及0.1%地塞米松的生理鹽水，進(jìn)行淚道沖洗，每日1次，連續(xù)治療3 d，隨后第1個(gè)月每周生理鹽水淚道沖洗1次，以后每月生理鹽水淚道沖洗1次，連續(xù)沖洗5個(gè)月。

1.3 觀察指標(biāo)

分別對(duì)兩組鼻淚管阻塞患者手術(shù)治療情況，溢淚癥狀改善情況，臨床治療情況進(jìn)行比較和分析。其中手術(shù)治療情況的考察指標(biāo)包括手術(shù)時(shí)間和住院時(shí)間。其中臨床治療情況平均隨訪(fǎng)6個(gè)月，根據(jù)Munk的溢淚六大分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)[8]，將其分為0級(jí)（無(wú)溢淚）、Ⅰ級(jí)（偶爾溢淚，每日擦拭少于2次）；Ⅱ級(jí)（溢淚，每日擦拭2～4次）、Ⅲ級(jí)（溢淚，每日擦拭5～10次）、Ⅳ級(jí)（溢淚，每日擦拭超過(guò)10次）、Ⅴ級(jí)（一直流淚）。根據(jù)術(shù)后患者溢淚癥狀嚴(yán)重程度，將臨床療效分為顯效（術(shù)后0～Ⅰ級(jí)）、有效（較術(shù)前癥狀減輕）、無(wú)效（較術(shù)前沒(méi)有明顯變化，甚至加重），總有效率=（顯效例數(shù)+有效例數(shù)）/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)本研究所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理和分析，計(jì)量資料以均數(shù)標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例數(shù)與百分率[n（%）]表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1觀察組和對(duì)照組鼻淚管阻塞患者手術(shù)治療情況比較

與對(duì)照組患者相比，觀察組鼻淚管阻塞患者的手術(shù)時(shí)間為（16.32±2.31）min，住院時(shí)間為（5.48±0.65）d，均明顯縮短，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表1。

2.2觀察組和對(duì)照組鼻淚管阻塞患者溢淚癥狀改善情況比較

與對(duì)照組患者相比，觀察組鼻淚管阻塞患者溢淚情況為0級(jí)的比率為48.33%（29/60），明顯提高，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；而溢淚情況為Ⅰ級(jí)、Ⅱ級(jí)、Ⅲ級(jí)、Ⅳ級(jí)的比率均有不同程度降低，但差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見(jiàn)表2。

2.3觀察組和對(duì)照組鼻淚管阻塞患者臨床療效比較

與對(duì)照組患者相比，觀察組鼻淚管阻塞患者的顯效率[73.33%（44/60）]和總有效率[93.33%（56/60）]均明顯提高，而無(wú)效率[6.67%（4/60）]則明顯降低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。4例無(wú)效患者中，其中3例由于術(shù)后未嚴(yán)格按照醫(yī)囑進(jìn)行淚道沖洗，造成溢淚、溢膿現(xiàn)象的復(fù)發(fā)，取出支架后發(fā)現(xiàn)腔內(nèi)填滿(mǎn)肉芽組織，另外1例屬于瘢痕體質(zhì)，術(shù)后淚道沖洗不暢，復(fù)診時(shí)淚管內(nèi)填滿(mǎn)肉芽組織。見(jiàn)表3。

3 討論

鼻淚管阻塞容易伴發(fā)急性淚囊炎、慢性淚囊炎，好發(fā)于中老年女性患者，也是眼科其他疾病的潛在風(fēng)險(xiǎn)[9]。手術(shù)治療是目前治療鼻淚管阻塞的重要手段，鼻腔淚囊吻合術(shù)等多種傳統(tǒng)鼻淚道阻塞疾病治療方式也能明顯改善患者癥狀，但手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)、創(chuàng)傷性較大，不僅破壞了原有淚道結(jié)構(gòu)，還容易留有術(shù)后瘢痕，影響患者的美觀性，因此，繼續(xù)尋求一種重建生理通道，有效解除鼻淚道阻塞的新方法[10-12]。

在介入血管支架技術(shù)的應(yīng)用啟迪下，支架材料被逐漸應(yīng)用于鼻淚管阻塞的治療中[13]。鼻淚管支架植入術(shù)作為鼻淚管阻塞的新型微創(chuàng)手術(shù)，是通過(guò)阻塞鼻淚管的逆行擴(kuò)張及再通方式，并植入人工鼻淚管，用于替代阻塞的淚道，從而確保淚道的通暢性[14]。聚氨基苯甲酸乙酯的支架材料具有較好的組織相容性，不易發(fā)生組織排斥反應(yīng)，支架可永久留置[15]；鼻淚管支架植入術(shù)不改變淚道的原有解剖結(jié)構(gòu)，而且，淚囊中蘑菇頭及引流管能夠發(fā)揮較好的固定及擴(kuò)張效果，很大程度上增加了淚道的虹吸作用[16]。鼻淚管支架植入術(shù)手術(shù)時(shí)間短、操作簡(jiǎn)便；而且，該術(shù)式不需要切片、鑿骨，對(duì)機(jī)體損傷相對(duì)較小，術(shù)后恢復(fù)較快，更適于老年、體弱患者；該術(shù)式?jīng)]有改變淚道的原有結(jié)構(gòu)，一旦手術(shù)失敗或支架阻塞后，還可以進(jìn)行再次植入或改用其他治療[17]。

本研究通過(guò)對(duì)采用鼻淚管支架植入術(shù)的鼻淚管阻塞患者手術(shù)治療情況的觀察后發(fā)現(xiàn)，該組鼻淚管阻塞患者的手術(shù)時(shí)間和住院時(shí)間均明顯縮短，這與王娜等[18]的研究報(bào)道相一致，表明鼻淚管支架植入術(shù)的操作方便，且對(duì)鼻淚管阻塞患者的創(chuàng)傷性相對(duì)較小，從而進(jìn)一步減少了患者的住院時(shí)間，促進(jìn)患者早日康復(fù)。

本研究通過(guò)對(duì)實(shí)施鼻淚管支架植入術(shù)的鼻淚管阻塞患者溢淚癥狀改善情況的統(tǒng)計(jì)后發(fā)現(xiàn)，該組鼻淚管阻塞患者溢淚情況為0級(jí)的比率明顯提高，且溢淚情況為Ⅰ級(jí)、Ⅱ級(jí)、Ⅲ級(jí)、Ⅳ級(jí)的比率均有不同程度降低，這與江毓玲[19]的臨床研究相符合，說(shuō)明通過(guò)鼻淚管支架植入術(shù)的治療干預(yù)可以全面改善鼻淚管阻塞患者的溢淚癥狀，利于患者病情的恢復(fù)。

本研究通過(guò)對(duì)給予鼻淚管支架植入術(shù)的鼻淚管阻塞患者臨床治療情況的研究后發(fā)現(xiàn)，該組鼻淚管阻塞患者臨床治療的顯效率和總有效率均明顯提高，而無(wú)效率則明顯降低，這與管葉等[20]的研究報(bào)道相一致，可見(jiàn)鼻淚管支架植入術(shù)可以從根本上提升鼻淚管阻塞患者的整體治療效果，同時(shí)兼顧了一定的安全性。

本研究中，鼻淚管支架植入術(shù)治療的手術(shù)時(shí)間較短、臨床有效率相對(duì)較增高，表明鼻淚管支架植入術(shù)治療鼻淚管阻塞的療效顯著、安全新高。但是，人工鼻淚管支架植入術(shù)中，需要用導(dǎo)絲鉤出導(dǎo)絲，如果操作不熟練或解剖結(jié)構(gòu)顯示不清時(shí)，容易損傷鼻黏膜，繼而出現(xiàn)阻塞、出血現(xiàn)象；血凝塊、分泌物容易阻塞蘑菇頭，造成鼻淚管的再次阻塞，經(jīng)反復(fù)沖洗后多數(shù)可以再次通暢；術(shù)后沖洗淚道，操作不當(dāng)也容易引起假道，因此，沖洗淚道時(shí)，需要操作輕柔，還要做好淚道護(hù)理；嚴(yán)格按照醫(yī)囑做好術(shù)后沖洗淚道的頻率。

總而言之，鼻淚管支架植入術(shù)治療鼻淚管阻塞具有手術(shù)時(shí)間短、創(chuàng)傷小、恢復(fù)快等諸多微創(chuàng)優(yōu)勢(shì)，具有較好的臨床療效，值得臨床推廣及應(yīng)用。

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（收稿日期：2017-12-19）