系統(tǒng)評價在淚囊鼻腔吻合術(shù)中硅膠管的應(yīng)用對術(shù)后臨床療效的影響

張加裕 馮一帆 蔡劍秋 韓曉暉 査 屹

溢淚是眼科門診病人的最常見癥狀之一，常見原因有淚道阻塞、慢性淚囊炎、淚囊異常等。采用淚囊鼻腔吻合術(shù)(dacryocystorhinostomy，DCR)重建淚囊至鼻腔的引流道是治療慢性淚囊炎及部分鼻淚管阻塞的經(jīng)典方法［1］。目前臨床常用的有傳統(tǒng)的外路淚囊鼻腔吻合術(shù) (external DCR，EX-DCR)、鼻內(nèi)鏡下激光淚囊鼻腔吻合術(shù)(endonasal laser-assisted DCR，LA-DCR)以及鼻內(nèi)鏡下淚囊鼻腔吻合術(shù)(endoscopic endonasal DCR，EN-DCR)等［2～4］。

20世紀(jì)70年代初，Keith等報道在淚囊鼻腔吻合術(shù)中置入硅膠管(silicone tube)，術(shù)后治愈率高，療效更佳［5］。此后淚囊鼻腔造瘺術(shù)合并硅膠管置入這種手術(shù)方式開始盛行。淚囊鼻腔吻合術(shù)置入硅膠管的目的在于支撐、引流作用，有助于形成瘢痕性引流通道。然而也有學(xué)者認(rèn)為置入硅膠管不但影響美觀，引起鼻部不適及生活不便，而且還可能引起淚總管開口處肉芽增生，導(dǎo)致最終手術(shù)失?。?，7］。近年來，一些臨床對照研究發(fā)現(xiàn)，淚囊鼻腔吻合術(shù)中置入硅膠管與否術(shù)后治愈率無顯著差異，甚至不置入硅膠管組術(shù)后效果更好［8～10］。

本文通過檢索既往發(fā)表的關(guān)于淚囊鼻腔吻合術(shù)中置入硅膠管和不置入硅膠管的對比文章，應(yīng)用Meta方法分析兩者術(shù)后療效的差別，力求從循證醫(yī)學(xué)角度客觀地來評價硅膠管的置入是否具備更高治愈率。

資料與方法

1.文獻(xiàn)納入/排除標(biāo)準(zhǔn):(1)納入的標(biāo)準(zhǔn):①研究類型:比較DCR術(shù)置入與不置入硅膠管術(shù)后臨床效果的對照試驗(包括隨機(jī)和非隨機(jī));②研究對象:具有溢淚癥狀或患慢性淚囊炎，符合淚囊鼻腔吻合術(shù)適應(yīng)證的患者;年齡＞18周歲;排除淚囊上部狹窄、淚道外傷、淚道腫瘤、淚小點畸形、淚小管阻塞以及鼻骨畸形等;③干預(yù)措施:兩組除了在淚囊鼻腔吻合術(shù)過程中是否置入硅膠管不同外，其余治療措施相同;④觀察指標(biāo)包括:治療治愈率(包括治療后患者溢淚癥狀消失和淚道沖洗通暢)以及術(shù)后出現(xiàn)的并發(fā)癥情況。(2)排除標(biāo)準(zhǔn):①原始文獻(xiàn)未對患者術(shù)后治愈率情況進(jìn)行評價;②原始文獻(xiàn)臨床研究設(shè)計不合理(如對照組設(shè)計不合理、樣本資料交代不全、診斷或療效判斷不規(guī)范等);③重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn)。

2.文獻(xiàn)檢索策略:計算機(jī)檢索PubMed(1970～2010年)、EMBASE(1970～2010年)、Cochrane圖書館臨床對照試驗資料庫(2010年第3期)。同時手工檢索納入文獻(xiàn)的參考文獻(xiàn)及相關(guān)文獻(xiàn)包括雜志增刊及會議摘要文獻(xiàn)。文獻(xiàn)檢索只限英語文獻(xiàn)。檢索詞包括:dacryocystitis，nasolacrimal duct obstruction，dacryocystorhinostomy，tube，intubation、stent。

3.資料提取和文獻(xiàn)質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn):由兩名評價員獨立選擇臨床研究文獻(xiàn)并提取資料，主要內(nèi)容包括:①一般資料:題目、作者、日期及文獻(xiàn)來源;②研究特征:設(shè)計類型、研究對象、地點、干預(yù)措施和質(zhì)量控制;③結(jié)果測量:術(shù)后治愈率情況以及發(fā)生的何種并發(fā)癥或其他不良反應(yīng)。

根據(jù)Jadad評分量表，按照隨機(jī)分配的方法、分配方案的隱藏、盲法及失訪記錄4個方面評價納入資料的方法學(xué)質(zhì)量，1～2分為低質(zhì)量研究，3～5分為高質(zhì)量研究［11］。由兩名研究評價員獨立評價納入研究的方法學(xué)質(zhì)量，意見不一致時通過討論解決分歧。

4.統(tǒng)計學(xué)方法:采用Cochrane協(xié)作網(wǎng)提供的RevMan 5.0軟件包進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析。因本研究中術(shù)后治愈情況為計數(shù)資料，故采用相對危險度(relative risk，RR)及其95%CI為統(tǒng)計分析量。在合并分析前，對納入文獻(xiàn)進(jìn)行異質(zhì)性檢驗，若納入的各項研究無異質(zhì)性(即P≥0.1，異質(zhì)性檢驗I2＜50%)，采用固定效應(yīng)模型(fixed effects model)進(jìn)行分析;反之則采用隨機(jī)效應(yīng)模型(random effects model)。對于隊列研究和臨床隨機(jī)對照試驗分別采用亞組分析。合并效應(yīng)檢驗結(jié)果以Z值表示，根據(jù)Z值對應(yīng)得到P值，當(dāng)P＜0.05時，表示兩組療效的差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。敏感性分析采用排除非隨機(jī)研究后重新分析的方法，發(fā)表性偏倚采用倒漏斗圖表示［12］。術(shù)中以及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生例數(shù)差異采用SPSS 16.0中的卡方檢驗，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

1.納入的研究概況:初檢出650篇文獻(xiàn)。閱讀文題和摘要后，排除重復(fù)、非臨床研究及與本研究目的無關(guān)的文獻(xiàn)635篇，其余15篇做進(jìn)一步篩選并獲得全文。逐篇閱讀全文后，排除評論1篇，患者中有年齡小于18周歲1篇，重復(fù)發(fā)表1篇，無術(shù)后治愈率數(shù)據(jù)2篇，最終納入10篇文獻(xiàn)，其中6篇為隨機(jī)對照研究，4 篇為隊列研究［8～10，13～15］。研究地點分別在美國、英國、土耳其、巴基斯坦、埃及，發(fā)表時間為1996～2010年。

納入研究的基本情況詳見表1。最終納入Meta分析的手術(shù)例數(shù)為460例(249眼置入硅膠管，211眼不置入硅膠管)。各研究的樣本量為30～63只眼，其中男性患者約占35%，女性患者占65%。所納入文獻(xiàn)分別采用了鼻內(nèi)鏡下激光淚囊鼻腔吻合術(shù)、外路淚囊鼻腔吻合術(shù)和鼻內(nèi)鏡下淚囊鼻腔吻合術(shù)這3種手術(shù)方式，隨訪時間為1～50個月，其中有3篇文獻(xiàn)報告了88眼失訪。10篇文獻(xiàn)中，2篇文獻(xiàn)［10］Jadad評分結(jié)果為3分，為高質(zhì)量研究，而其余8篇文獻(xiàn)Jadad評分結(jié)果為均為低質(zhì)量研究［8，9，11～15］。

2.術(shù)后治療治愈率Meta分析結(jié)果:本文所納入的10篇文獻(xiàn)均分別報道了淚囊鼻腔吻合術(shù)中置入硅膠管組和不置入硅膠管組術(shù)后的治愈情況。評價治愈的指標(biāo)包括主觀指標(biāo)(患者癥狀緩解)和客觀指標(biāo)(淚道沖洗通常)中的某一項或兩項均具備。(1)鼻內(nèi)鏡下激光淚囊鼻腔吻合術(shù)(LA-DCR):總共2篇研究比較了LA-DCR中置入硅膠管與不置入硅膠管的術(shù)后治愈率情況［8，13］。置入硅膠管組術(shù)后治愈率為78.6%～78.8%，不置入硅膠管組術(shù)后治愈率為50.1%～90.9%。異質(zhì)性檢驗，I2=78%，P=0.030，為異質(zhì)性研究，故采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行合并分析。結(jié)果顯示置入硅膠管組與不置入硅膠管組術(shù)后治愈率差異無統(tǒng)計學(xué)意義(RR=1.05，95%CI:0.64～1.71，P=0.850)。(2)外路淚囊鼻腔吻合術(shù)(EX-DCR):總共4篇研究比較了EX-DCR中置入硅膠管與不置入硅膠管的術(shù)后治愈情況［14］。置入硅膠管組術(shù)后治愈率為83.3%～97.5%，不置入硅膠管組術(shù)后治愈率為77.8%～95.0%。異質(zhì)性檢驗，I2=0%，P=0.570，為非異質(zhì)性研究，故采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行合并分析。結(jié)果顯示置入硅膠管組與不置入硅膠管組術(shù)后治的愈率差異無統(tǒng)計學(xué)意義(RR=1.03，95%CI:0.95～1.13，P=0.480)。(3)鼻內(nèi)鏡下淚囊鼻腔吻合術(shù)(EN-DCR):總共4篇研究比較了EN-DCR中置入硅膠管與不置入硅膠管的術(shù)后治愈情況［9，10，12，15］。置入硅膠管組術(shù)后治愈率為78.2%～88.9%，不置入硅膠管組術(shù)后治愈率為75.0%～100%。異質(zhì)性檢驗，I2=48%，P=0.120，為非異質(zhì)性研究，故采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行合并分析。分析置入硅膠管組與不置入硅膠管組術(shù)后治的愈率，結(jié)果顯示兩組差異無統(tǒng)計學(xué)意義(RR=0.95，95%CI:0.84～1.08，P=0.430)。(4)敏感性分析:刪除設(shè)計類型為隊列研究的文獻(xiàn)，重新進(jìn)行Meta分析。對鼻內(nèi)鏡下激光淚囊鼻腔吻合術(shù)、外路淚囊鼻腔吻合術(shù)和鼻內(nèi)鏡下淚囊鼻腔吻合術(shù)這3種手術(shù)方式分別進(jìn)行敏感性分析，結(jié)果顯示對于前兩種手術(shù)，排除隊列研究的文獻(xiàn)之后，置入硅膠管組與不置入硅膠管組術(shù)后治愈率仍然無顯著的統(tǒng)計學(xué)差異(RR=1.33，95%CI:0.89～1.98，P=0.160)和(RR=1.06，95%CI:0.96～1.16，P=0.240)。然而對于鼻內(nèi)鏡下淚囊鼻腔吻合術(shù)，當(dāng)排除隊列研究的文獻(xiàn)后，置入硅膠管組術(shù)后治愈率明顯高于不置入硅膠管組，兩組之間有統(tǒng)計學(xué)差異(RR=0.83，95%CI:0.71～0.97，P=0.020)。這表明置入硅膠管組在治愈率方面可能存在一定的優(yōu)勢。(5)潛在的發(fā)表性偏倚:分別以鼻內(nèi)鏡下激光淚囊鼻腔吻合術(shù)、外路淚囊鼻腔吻合術(shù)和鼻內(nèi)鏡下淚囊鼻腔吻合術(shù)這3種手術(shù)方式的術(shù)后治愈率作為衡量指標(biāo)，繪制倒漏斗圖。因入選研究的項目數(shù)較少，分布不明顯，但倒漏斗圖顯示趨勢對稱，發(fā)表性偏倚不大。

表1 納入研究基本特征

3.手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生情況:納入研究中共有5篇研究描述和比較了置入硅膠管組和不置入硅膠管組術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥，術(shù)中并發(fā)癥有出血、鼻黏膜刺激等，術(shù)后并發(fā)癥有局部瘢痕、鼻腔造瘺口肉芽組織增生、硅膠管對結(jié)膜的刺激以及硅膠管脫垂等。由表2可見淚囊鼻腔吻合術(shù)最主要并發(fā)癥是術(shù)中出血、術(shù)后局部瘢痕形成、術(shù)后硅膠管刺激癥狀、造瘺口肉芽腫化等。對術(shù)中并發(fā)癥總體發(fā)生率進(jìn)行卡方檢驗示置入硅膠管組與不置入硅膠管組差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=0.765，P=0.382)，對術(shù)后并發(fā)癥總體發(fā)生率進(jìn)行卡方檢驗示不置入硅膠管組較置入硅膠管組少，且差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=6.22，P=0.013)。

表2 術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥總結(jié)

討 論

硅膠管是一種材質(zhì)柔軟，對角膜和軟組織刺激性較小的醫(yī)用置入材料。因此，硅膠管在傳統(tǒng)開創(chuàng)鼻腔淚囊吻合手術(shù)中的使用一度受到眼科醫(yī)師的推崇。許多研究者建議在淚道狹窄、瘢痕化小淚囊、鼻腔淚道出口狹窄中患者置入硅膠管。在鼻內(nèi)鏡下鼻腔淚囊吻合手術(shù)則更多使用。但目前仍缺乏循證醫(yī)學(xué)研究證實鼻腔淚囊吻合手術(shù)中置入硅膠管療效較不置入佳。本研究中Meta分析顯示無論是分鼻內(nèi)鏡組、傳統(tǒng)開創(chuàng)組，還是鼻內(nèi)鏡+激光成形組，置入硅膠管組與不置入硅膠管組術(shù)后治愈率差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P值分別為0.430、0.480和0.850)。敏感性分析示對于傳統(tǒng)開創(chuàng)組和鼻內(nèi)鏡+激光成形組，排除隊列研究的文獻(xiàn)之后，置入硅膠管組與不置入硅膠管組術(shù)后治愈率仍然無顯著的統(tǒng)計學(xué)差異(P值分別為0.24和0.16)，其中鼻內(nèi)鏡組置入硅膠管組治愈率要高于不置入硅膠管組，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P值為0.020)。總體來說，在術(shù)后成功率上，鼻腔淚囊吻合手術(shù)中置入硅膠管與不置入硅膠管相比未見明顯優(yōu)勢。這與Unlu等的研究結(jié)果相似，原因考慮與術(shù)后造瘺口上皮化較完全即使不置入硅膠管也不會導(dǎo)致阻塞相關(guān)［13］。

手術(shù)并發(fā)癥是評價手術(shù)優(yōu)劣的另一個重要方面，尤其術(shù)后并發(fā)癥是評價術(shù)后療效的重要部分。由表2可見置入硅膠管在術(shù)后具有更多的并發(fā)癥，比如硅膠管引起的結(jié)膜刺激征、硅膠管移位、溢淚等。分別對兩組術(shù)中和術(shù)后總并發(fā)癥發(fā)生率進(jìn)行卡方檢驗示術(shù)中差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=0.765，P=0.382)，而術(shù)后差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=6.22，P=0.013)?？梢娭萌牍枘z管組在術(shù)后并發(fā)癥上要多于不置入硅膠管組。這與硅膠管是一種無機(jī)材料相關(guān)，它本身可導(dǎo)致組織肉芽化、感染、淚小管撕裂等相關(guān)［14］。其次，置入硅膠管存在管子脫垂和術(shù)后不適感等并發(fā)癥。同時置入硅膠管明顯增加了患者的手術(shù)費用?？梢娦g(shù)中置入硅膠管較不置入硅膠管存在更多并發(fā)癥和術(shù)后風(fēng)險。

當(dāng)然，所有手術(shù)的治愈率和并發(fā)癥應(yīng)與隨訪時間相掛鉤，不同隨訪時間段可有不同結(jié)果。由于本研究納入的文章隨訪時間不盡相同，難以進(jìn)行細(xì)分統(tǒng)計分析隨訪時間對治愈率的影響有待進(jìn)一步研究。Sadiq等研究顯示在不置入硅膠管組短期隨訪(術(shù)后3個月)治愈率為67%，但隨訪滿1年的患者失敗率僅為9%，然而置入硅膠管組短期隨訪治愈率達(dá)82%，但長期隨訪的患者失敗率達(dá)21%［13］。這在一定程度說明置入硅膠管長期隨訪治愈率較不置入硅膠管下降幅度要快。

本研究納入文章研究對象較為復(fù)雜，包括原發(fā)性淚道阻塞、慢性淚囊炎、慢性溢淚、淚囊瘺、淚囊囊腫等，還包括術(shù)后復(fù)發(fā)性淚道阻塞，其中只有1篇研究對復(fù)發(fā)性進(jìn)行研究，結(jié)果顯示兩者總治愈率為89%(17/19)，置入硅膠管組治愈率為100%(6/6)，不置入硅膠管組85%(11/13)，兩者差異無統(tǒng)計學(xué)意義［15］。由于納入研究的大部分未說明復(fù)發(fā)性淚道疾病進(jìn)行研究，也為對各項疾病進(jìn)行詳細(xì)分類，故這一方面有待進(jìn)一步研究。

綜上所述，本研究Meta分析顯示在鼻腔淚囊吻合手術(shù)中置入硅膠管和不置入硅膠管術(shù)后治愈率差異無統(tǒng)計學(xué)意義，但在術(shù)后并發(fā)癥上置入硅膠管明顯要多于不置入硅膠管，同時置入硅膠管術(shù)后患者反映舒適度較差，在費用上也較高。相比之下，不置入硅膠管組具有較少并發(fā)癥、費用低等優(yōu)點。因此，我們得出結(jié)論為在常規(guī)淚道阻塞性疾病鼻腔淚囊吻合術(shù)，如無特殊需要，不建議使用硅膠管。當(dāng)然，本研究也存在一定局限性，如只納入英文文獻(xiàn)，只納入以成人為研究對象的研究，且目前研究未對淚道疾病進(jìn)行詳細(xì)分類等，對此，我們將在以后的研究中進(jìn)一步完善。

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