超聲引導下神經(jīng)阻滯在小兒上肢手術麻醉中的應用

朱彩艷++++++譚愉明++++++吳宇思++++++羅南博++++++劉圓圓++++++白韜揚

[摘要] 目的 探討超聲引導下神經(jīng)阻滯在小兒上肢手術麻醉中的應用。 方法 選取ASAⅠ級或Ⅱ級擇期擬行上肢手術的患兒40例，隨機均分為解剖定位組和超聲引導組，丙泊酚靶控輸注麻醉后待患兒睫毛反射消失和對言語指令無反應時，分別在常規(guī)定位法和超聲引導下行肌間溝臂叢阻滯和腋路臂叢阻滯，術中根據(jù)情況吸入不同濃度的七氟醚維持麻醉深度，觀察兩組的神經(jīng)阻滯操作時間、阻滯效果、七氟醚用量和相關并發(fā)癥，并評價其安全性和臨床麻醉效果。 結果 超聲引導組完成神經(jīng)阻滯操作時間明顯短于解剖定位組，神經(jīng)阻滯效果明顯優(yōu)于解剖定位組，七氟醚用量明顯少于解剖定位組，麻醉后血液損傷并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于解剖定位組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。 結論 超聲引導下肌間溝臂叢神經(jīng)聯(lián)合腋路臂叢神經(jīng)阻滯能很好地滿足小兒上肢手術的麻醉需要，極具優(yōu)勢，安全性高，與傳統(tǒng)解剖定位方法相比，超聲引導下臂叢神經(jīng)阻滯可提高麻醉質(zhì)量，減少全麻藥用量，降低相關并發(fā)癥的發(fā)生率，提高療效，值得臨床廣泛推廣應用。

[關鍵詞] 超聲引導；神經(jīng)阻滯；小兒上肢手術；麻醉

[中圖分類號] R614.4[文獻標識碼] A[文章編號] 1674-4721（2014）06（b）-0093-03

Clinical application of ultrasound guided nerve block anesthesia in pediatric upper extremity anesthesia

ZHU Cai-yan TAN Yu-ming WU Yu-si LUO Nan-bo LIU Yuan-yuan BAI Tao-yang

Department of Anesthesiology,the Second People′s Hospital of Shenzhen City,Shenzhen 518000,China

[Abstract] Objective To investigate the application of ultrasound guided nerve block in pediatric upper extremity anesthesia. Methods 40 cases of patients with ASA Ⅰ or Ⅱ undergoing selective operation were selected,and were randomly divided into anatomical location group (group NS) and ultrasound guided group (group VS),After target-controlled infusion of propofol anesthesia when children eyelash reflex disappeared and unresponsive to verbal commands,interscalene brachial plexus block and axillary brachial plexus block was carried out by the conventional method and ultrasound guided positioning in anatomical location group and ultrasound guided group respectively.Different concentrations of sevoflurane was inhaled to maintain the depth of anesthesia.The nerve block anesthesia operation time,anesthesia effect,the amount of sevoflurane,and complications in two groups was observed respectively. Results The nerve block anesthesia operation time of ultrasound guided group was shorter than that of anatomical location group,anesthesia effect was better than that of anatomical location group,the amount of sevoflurane was less than that of anatomical location group,and the incidence rate of complication was lower than that of anatomical location group,the difference was significant (P<0.05). Conclusion Ultrasound guided interscalene brachial plexus block combined with axillary brachial plexus block can satisfy the requirement of anesthesia in pediatric upper extremity surgery,is safety.Compared with the conventional method,ultrasound guided brachial plexus block can increase the quality of anesthesia,reduce the dosage of drugs,reduce the incidence of complications,improve the efficacy,should be widely promoted in clinical application.

[Key words] Ultrasound guidance;Nerve block;Pediatric upper extremity surgery;Anesthesia

神經(jīng)阻滯是一種常用于外科上肢手術的麻醉方式，但是小兒在行上肢手術神經(jīng)阻滯時，常因其年齡小不配合的因素導致臨床操作十分困難，麻醉的效果不滿意且會導致并發(fā)癥的發(fā)生，給患兒帶來更大的痛苦[1]。神經(jīng)阻滯成功的關鍵是對神經(jīng)進行準確定位。傳統(tǒng)的臂叢神經(jīng)阻滯的方法為解剖定位法，主要依據(jù)體表定位法進行盲探尋找異感，不僅會給患者帶來痛苦，對臨床醫(yī)生的操作也十分困難，也容易造成患者在麻醉后并發(fā)癥和不良反應的發(fā)生[2]。采用超聲引導下的神經(jīng)阻滯方法能夠有效對神經(jīng)進行定位，能夠清楚地觀察到肌間溝及腋鞘和周圍的解剖結構，使穿刺麻醉更加準確，避免了傳統(tǒng)的解剖定位的盲穿性，不僅操作簡單，而且給患者帶來的痛苦也小。超聲引導法實施神經(jīng)阻滯對人體的傷害小，且利用超聲能夠更直觀地對局部組織結構進行分辨，在超聲的引導下能夠?qū)⒋┐提槣蚀_定位于靶神經(jīng)旁，使局麻藥充分浸潤神經(jīng)，提高阻滯的準確性，加快起效速度，成功神經(jīng)阻滯的成功率[3]。本研究旨在探討超聲引導下的神經(jīng)阻滯在小兒上肢手術麻醉中的臨床應用。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2013年1月～2014年1月在本院ASAⅠ級或Ⅱ級擇期擬行上肢手術的患兒40例作為研究對象，性別不限，年齡3～12歲，隨機均分為解剖定位組和超聲引導組，其中，解剖定位組20例，男性12例，女性8例，平均年齡（6.70±1.60）歲；超聲引導組20例，男性13例，女性7例，平均年齡（7.20±1.95）歲。所選取的患兒均取得其監(jiān)護人的知情同意，排除有嚴重心、肺、肝、腎等疾病的患兒，有凝血功能障礙的患兒和近期患有感冒、咳嗽、發(fā)熱等癥狀的患兒，兩組患兒的一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 解剖定位組丙泊酚靶控輸注麻醉后待患兒睫毛反射消失和對言語指令無反應時，采用解剖定位法行神經(jīng)阻滯，用常規(guī)定位法于肌間溝處進針注藥。具體操作是在前、中斜角肌肌間溝內(nèi)，甲狀舌骨肌上方即定為穿刺點。用7號針頭于穿刺點垂直皮膚穿刺稍偏腳側推進，進針深度1.0~1.5 cm時固定針頭，回抽無血、無腦脊液、無氣體，即可注入局麻藥。若前臂手術和手部手術則加用常規(guī)定位法在腋路進針注藥，具體操作是在以穿透腋鞘的突破感并明顯觀察到穿刺針隨腋動脈搏動后定位，回抽無血即可注入局麻藥。記錄阻滯操作時間、完全阻滯時間、麻醉效果、麻醉維持時間和不良反應的發(fā)生。

1.2.2 超聲引導組丙泊酚靶控輸注麻醉后待患兒睫毛反射消失和對言語指令無反應時，在超聲引導下行神經(jīng)阻滯，常規(guī)皮膚消毒后，采用SonoSite M-Turbo超聲診斷儀定位，將超聲探頭自肌間溝處和腋鞘處進行掃描，線陣頭頻率為6~14 MHz。清楚顯示目標臂叢神經(jīng)后，將穿刺針在超聲引導下逐漸抵及目標神經(jīng)，注入局麻藥，觀察局麻藥的擴散情況。記錄麻醉起效時間、完全阻滯時間、麻醉效果、麻醉維持時間和不良反應的發(fā)生。

1.2.3 局麻藥物0.3%~0.4%的羅哌卡因（1%的耐樂品，阿斯利康公司生產(chǎn)，總量為0.5 ml/kg）。

1.2.4 麻醉維持術中持續(xù)靶控輸注丙泊酚，根據(jù)情況吸入七氟醚，記錄七氟醚的應用劑量。

1.3 觀察指標

比較兩組患者的神經(jīng)阻滯操作時間、阻滯有效率和七氟醚用量；觀察患者是否出現(xiàn)損傷血管、局麻藥中毒、神經(jīng)損傷、蛛網(wǎng)膜下腔阻滯等并發(fā)癥，比較兩組并發(fā)癥發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計學處理

采用SPSS 17.0軟件分析數(shù)據(jù)，計量資料以x±s表示，采用t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1兩組患者神經(jīng)阻滯操作時間、阻滯效果和七氟醚用量的比較

超聲引導組神經(jīng)阻滯操作時間明顯短于解剖定位組，阻滯效果明顯優(yōu)于解剖定位組，七氟醚用量明顯少于解剖定位組，兩組比較差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）（表1）。

表1 兩組患者神經(jīng)阻滯操作時間、阻滯效果和七氟醚用量的比較

與解剖定位組比較，*P<0.05

2.2 兩組患者麻醉后血液損傷并發(fā)癥發(fā)生率的比較

超聲引導組麻醉后血液損傷并發(fā)癥發(fā)生率（10%）明顯低于解剖定位組（35%），差異有統(tǒng)計學意義（P<0.5）（表2）。

表2 兩組患者麻醉后血液損傷并發(fā)癥發(fā)生率的比較[n（%）]

與解剖定位組比較，*P<0.05

3 討論

由于小兒的安全意識薄弱，容易造成上肢外傷，對小兒產(chǎn)生嚴重的傷害，影響小兒的生存質(zhì)量。上肢手術一般選用的麻醉方法為臂叢麻醉，但是，由于小兒的自身的恐懼，不能很好地配合麻醉操作，影響到對小兒的治療[4]。臂叢神經(jīng)阻滯多經(jīng)斜角肌肌間溝和腋路進針，傳統(tǒng)的臂叢神經(jīng)阻滯的方法為解剖定位法，主要依據(jù)體表定位法進行盲探尋找異感，不僅會給患者帶來痛苦，臨床醫(yī)生的操作也十分困難，也容易造成患者在麻醉后并發(fā)癥和不良反應的發(fā)生[5]。傳統(tǒng)的解剖定位臂叢神經(jīng)阻滯效果不佳，因為通過盲探不能夠準確地將藥物注射到適當?shù)奈恢茫荒苁孤樗幗櫟缴窠?jīng)組織的周圍，不能取得較好的麻醉效果。采用超聲引導下的神經(jīng)阻滯方法能夠有效對神經(jīng)進行定位，能夠清楚地觀察到肌間溝和腋路周圍的解剖結構，使穿刺麻醉更加準確，避免了傳統(tǒng)的解剖定位的盲穿性，不僅操作簡單，而且給患者帶來的痛苦也小[6]。在超聲引導下操作能夠很清晰地觀察到局麻藥的神經(jīng)包裹狀態(tài)，并能做出適當?shù)恼{(diào)整。為了保證超聲引導阻滯取得良好的效果，要求醫(yī)務人員要對臂叢神經(jīng)和周圍的肌肉、血管等解剖結構有良好的掌握，這是神經(jīng)阻滯成功的基礎，也是必要的因素之一[7]。本研究結果表明，超聲引導組完成神經(jīng)阻滯操作時間明顯短于解剖定位組，阻滯效果明顯優(yōu)于解剖定位組，七氟醚用量明顯少于解剖定位組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。

超聲技術具有定位準確、無創(chuàng)傷、操作簡便等優(yōu)點，通過超聲引導，能夠清晰地顯示臂叢神經(jīng)和血管的圖像，還有利于觀察神經(jīng)的周圍結構、麻藥的擴散情況，縮短麻醉的起效時間，提高阻滯的成功率，減少麻醉藥用量和麻醉后并發(fā)癥的發(fā)生[8]。在超聲引導的操作下，操作者能夠輕松避免穿刺到大血管，進針線路看得清晰，清楚地確定針尖和神經(jīng)之間的距離，傳統(tǒng)的解剖定位法缺乏確切的神經(jīng)定位指標，只是僅憑體表的解剖標志進行穿刺，由于神經(jīng)定位不準確，可能會導致麻藥不能注射到理想的位置，造成阻滯的成功率低下，而且還極有可能誤傷患者的神經(jīng)，嚴重的還會刺中血管，從而產(chǎn)生較多的并發(fā)癥，例如Horner征、血腫、藥物中毒、呼吸困難等[9-10]。因此，超聲引導下進行神經(jīng)阻滯對小兒上肢手術的麻醉十分有效，能夠減少并發(fā)癥的發(fā)生且安全性高[11-12]。本研究結果顯示，超聲引導組麻醉后血液損傷并發(fā)癥發(fā)生率（10%）明顯低于解剖定位組（35%），差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。

綜上所述，超聲引導下的肌間溝臂叢的神經(jīng)聯(lián)合腋路臂叢的神經(jīng)阻滯能很好地滿足小兒上肢手術的麻醉需要，極具優(yōu)勢，安全性高，與傳統(tǒng)的解剖定位方法相比，超聲引導下的臂阻滯可提高麻醉質(zhì)量，減少全麻藥用量，降低相關并發(fā)癥的發(fā)生，提高治療效果，值得臨床廣泛推廣應用。

[參考文獻]

[1]彭健泓，廖榮宗，余建華，等.超聲引導下臂叢神經(jīng)阻滯對小兒上肢手術氯胺酮用量的影響[J].吉林醫(yī)學，2013， 34（17）：3301-3302.

[2]單立剛，馬多，劉永前.超聲引導肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯術的臨床應用[J].中國實用醫(yī)刊，2012，39（15）：31-32.

[3]宋傳民.超聲定位肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯的臨床觀察[J].中國醫(yī)學創(chuàng)新，2011，8（33）：57-58.

[4]高金平.超聲引導腋路法臂叢神經(jīng)阻滯的臨床研究[J].臨床超聲醫(yī)學雜志，2009，11（1）：63-64.

[5]李愛香，馬傳根，宋冬梅.神經(jīng)刺激儀輔助定位下臂叢神經(jīng)阻滯在小兒上肢手術中的臨床應用[J].重慶醫(yī)學，2011， 40（24）：2441-2442.

[6]周學蘭，謝紅，傅志海，等.超聲引導下肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯的臨床應用[J].江蘇醫(yī)藥，2009，35（7）：750-751.

[7]楊學，馬正良，顧小萍.右美托咪定復合羅哌卡因在超聲引導下臂叢神經(jīng)阻滯的應用[J].中國醫(yī)藥導報，2013，10（19）：100-102.

[8]劉發(fā)生，李順品，黃小玲.超聲引導下小兒肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯的應用研究[J].臨床超聲醫(yī)學雜志，2010，12（9）：638-640.

[9]蔣曉龍，李艷玲，劉高峰，等.用于小兒上肢手術超聲引導下臂叢神經(jīng)阻滯的臨床分析[J].西北國防醫(yī)學雜志，2010，31（3）：232.

[10]Abrahams MS，Aziz MF，F(xiàn)u RF，et al.Ultrasound guidance compared wish electrical neurostimulation for peripheral nerve block：a systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials[J].Br J Anaesth，2009，102（3）：408-417.

[11]van Geffen GJ，van den BE，Brank GJ，et al.A prospective randomized trial of ultrasound guided versus nerve stimulation guided distal sciatic nerve block at the popliteal fossa[J].Anaesth Intensive Care，2009，37（1）：32-37.

[12]蒙麗宇，招國寶.肌間溝-腋路聯(lián)合臂叢神經(jīng)阻滯在上肢手術中的應用[J].中國當代醫(yī)藥，2013，20（17）：107-108.

（收稿日期：2014-03-31本文編輯：郭靜娟）

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2013年1月～2014年1月在本院ASAⅠ級或Ⅱ級擇期擬行上肢手術的患兒40例作為研究對象，性別不限，年齡3～12歲，隨機均分為解剖定位組和超聲引導組，其中，解剖定位組20例，男性12例，女性8例，平均年齡（6.70±1.60）歲；超聲引導組20例，男性13例，女性7例，平均年齡（7.20±1.95）歲。所選取的患兒均取得其監(jiān)護人的知情同意，排除有嚴重心、肺、肝、腎等疾病的患兒，有凝血功能障礙的患兒和近期患有感冒、咳嗽、發(fā)熱等癥狀的患兒，兩組患兒的一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 解剖定位組丙泊酚靶控輸注麻醉后待患兒睫毛反射消失和對言語指令無反應時，采用解剖定位法行神經(jīng)阻滯，用常規(guī)定位法于肌間溝處進針注藥。具體操作是在前、中斜角肌肌間溝內(nèi)，甲狀舌骨肌上方即定為穿刺點。用7號針頭于穿刺點垂直皮膚穿刺稍偏腳側推進，進針深度1.0~1.5 cm時固定針頭，回抽無血、無腦脊液、無氣體，即可注入局麻藥。若前臂手術和手部手術則加用常規(guī)定位法在腋路進針注藥，具體操作是在以穿透腋鞘的突破感并明顯觀察到穿刺針隨腋動脈搏動后定位，回抽無血即可注入局麻藥。記錄阻滯操作時間、完全阻滯時間、麻醉效果、麻醉維持時間和不良反應的發(fā)生。

1.2.2 超聲引導組丙泊酚靶控輸注麻醉后待患兒睫毛反射消失和對言語指令無反應時，在超聲引導下行神經(jīng)阻滯，常規(guī)皮膚消毒后，采用SonoSite M-Turbo超聲診斷儀定位，將超聲探頭自肌間溝處和腋鞘處進行掃描，線陣頭頻率為6~14 MHz。清楚顯示目標臂叢神經(jīng)后，將穿刺針在超聲引導下逐漸抵及目標神經(jīng)，注入局麻藥，觀察局麻藥的擴散情況。記錄麻醉起效時間、完全阻滯時間、麻醉效果、麻醉維持時間和不良反應的發(fā)生。

1.2.3 局麻藥物0.3%~0.4%的羅哌卡因（1%的耐樂品，阿斯利康公司生產(chǎn)，總量為0.5 ml/kg）。

1.2.4 麻醉維持術中持續(xù)靶控輸注丙泊酚，根據(jù)情況吸入七氟醚，記錄七氟醚的應用劑量。

1.3 觀察指標

比較兩組患者的神經(jīng)阻滯操作時間、阻滯有效率和七氟醚用量；觀察患者是否出現(xiàn)損傷血管、局麻藥中毒、神經(jīng)損傷、蛛網(wǎng)膜下腔阻滯等并發(fā)癥，比較兩組并發(fā)癥發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計學處理

采用SPSS 17.0軟件分析數(shù)據(jù)，計量資料以x±s表示，采用t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1兩組患者神經(jīng)阻滯操作時間、阻滯效果和七氟醚用量的比較

超聲引導組神經(jīng)阻滯操作時間明顯短于解剖定位組，阻滯效果明顯優(yōu)于解剖定位組，七氟醚用量明顯少于解剖定位組，兩組比較差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）（表1）。

表1 兩組患者神經(jīng)阻滯操作時間、阻滯效果和七氟醚用量的比較

與解剖定位組比較，*P<0.05

2.2 兩組患者麻醉后血液損傷并發(fā)癥發(fā)生率的比較

超聲引導組麻醉后血液損傷并發(fā)癥發(fā)生率（10%）明顯低于解剖定位組（35%），差異有統(tǒng)計學意義（P<0.5）（表2）。

表2 兩組患者麻醉后血液損傷并發(fā)癥發(fā)生率的比較[n（%）]

與解剖定位組比較，*P<0.05

3 討論

由于小兒的安全意識薄弱，容易造成上肢外傷，對小兒產(chǎn)生嚴重的傷害，影響小兒的生存質(zhì)量。上肢手術一般選用的麻醉方法為臂叢麻醉，但是，由于小兒的自身的恐懼，不能很好地配合麻醉操作，影響到對小兒的治療[4]。臂叢神經(jīng)阻滯多經(jīng)斜角肌肌間溝和腋路進針，傳統(tǒng)的臂叢神經(jīng)阻滯的方法為解剖定位法，主要依據(jù)體表定位法進行盲探尋找異感，不僅會給患者帶來痛苦，臨床醫(yī)生的操作也十分困難，也容易造成患者在麻醉后并發(fā)癥和不良反應的發(fā)生[5]。傳統(tǒng)的解剖定位臂叢神經(jīng)阻滯效果不佳，因為通過盲探不能夠準確地將藥物注射到適當?shù)奈恢?，不能使麻藥浸潤到神?jīng)組織的周圍，不能取得較好的麻醉效果。采用超聲引導下的神經(jīng)阻滯方法能夠有效對神經(jīng)進行定位，能夠清楚地觀察到肌間溝和腋路周圍的解剖結構，使穿刺麻醉更加準確，避免了傳統(tǒng)的解剖定位的盲穿性，不僅操作簡單，而且給患者帶來的痛苦也小[6]。在超聲引導下操作能夠很清晰地觀察到局麻藥的神經(jīng)包裹狀態(tài)，并能做出適當?shù)恼{(diào)整。為了保證超聲引導阻滯取得良好的效果，要求醫(yī)務人員要對臂叢神經(jīng)和周圍的肌肉、血管等解剖結構有良好的掌握，這是神經(jīng)阻滯成功的基礎，也是必要的因素之一[7]。本研究結果表明，超聲引導組完成神經(jīng)阻滯操作時間明顯短于解剖定位組，阻滯效果明顯優(yōu)于解剖定位組，七氟醚用量明顯少于解剖定位組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。

超聲技術具有定位準確、無創(chuàng)傷、操作簡便等優(yōu)點，通過超聲引導，能夠清晰地顯示臂叢神經(jīng)和血管的圖像，還有利于觀察神經(jīng)的周圍結構、麻藥的擴散情況，縮短麻醉的起效時間，提高阻滯的成功率，減少麻醉藥用量和麻醉后并發(fā)癥的發(fā)生[8]。在超聲引導的操作下，操作者能夠輕松避免穿刺到大血管，進針線路看得清晰，清楚地確定針尖和神經(jīng)之間的距離，傳統(tǒng)的解剖定位法缺乏確切的神經(jīng)定位指標，只是僅憑體表的解剖標志進行穿刺，由于神經(jīng)定位不準確，可能會導致麻藥不能注射到理想的位置，造成阻滯的成功率低下，而且還極有可能誤傷患者的神經(jīng)，嚴重的還會刺中血管，從而產(chǎn)生較多的并發(fā)癥，例如Horner征、血腫、藥物中毒、呼吸困難等[9-10]。因此，超聲引導下進行神經(jīng)阻滯對小兒上肢手術的麻醉十分有效，能夠減少并發(fā)癥的發(fā)生且安全性高[11-12]。本研究結果顯示，超聲引導組麻醉后血液損傷并發(fā)癥發(fā)生率（10%）明顯低于解剖定位組（35%），差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。

綜上所述，超聲引導下的肌間溝臂叢的神經(jīng)聯(lián)合腋路臂叢的神經(jīng)阻滯能很好地滿足小兒上肢手術的麻醉需要，極具優(yōu)勢，安全性高，與傳統(tǒng)的解剖定位方法相比，超聲引導下的臂阻滯可提高麻醉質(zhì)量，減少全麻藥用量，降低相關并發(fā)癥的發(fā)生，提高治療效果，值得臨床廣泛推廣應用。

[參考文獻]

[1]彭健泓，廖榮宗，余建華，等.超聲引導下臂叢神經(jīng)阻滯對小兒上肢手術氯胺酮用量的影響[J].吉林醫(yī)學，2013， 34（17）：3301-3302.

[2]單立剛，馬多，劉永前.超聲引導肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯術的臨床應用[J].中國實用醫(yī)刊，2012，39（15）：31-32.

[3]宋傳民.超聲定位肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯的臨床觀察[J].中國醫(yī)學創(chuàng)新，2011，8（33）：57-58.

[4]高金平.超聲引導腋路法臂叢神經(jīng)阻滯的臨床研究[J].臨床超聲醫(yī)學雜志，2009，11（1）：63-64.

[5]李愛香，馬傳根，宋冬梅.神經(jīng)刺激儀輔助定位下臂叢神經(jīng)阻滯在小兒上肢手術中的臨床應用[J].重慶醫(yī)學，2011， 40（24）：2441-2442.

[6]周學蘭，謝紅，傅志海，等.超聲引導下肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯的臨床應用[J].江蘇醫(yī)藥，2009，35（7）：750-751.

[7]楊學，馬正良，顧小萍.右美托咪定復合羅哌卡因在超聲引導下臂叢神經(jīng)阻滯的應用[J].中國醫(yī)藥導報，2013，10（19）：100-102.

[8]劉發(fā)生，李順品，黃小玲.超聲引導下小兒肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯的應用研究[J].臨床超聲醫(yī)學雜志，2010，12（9）：638-640.

[9]蔣曉龍，李艷玲，劉高峰，等.用于小兒上肢手術超聲引導下臂叢神經(jīng)阻滯的臨床分析[J].西北國防醫(yī)學雜志，2010，31（3）：232.

[10]Abrahams MS，Aziz MF，F(xiàn)u RF，et al.Ultrasound guidance compared wish electrical neurostimulation for peripheral nerve block：a systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials[J].Br J Anaesth，2009，102（3）：408-417.

[11]van Geffen GJ，van den BE，Brank GJ，et al.A prospective randomized trial of ultrasound guided versus nerve stimulation guided distal sciatic nerve block at the popliteal fossa[J].Anaesth Intensive Care，2009，37（1）：32-37.

[12]蒙麗宇，招國寶.肌間溝-腋路聯(lián)合臂叢神經(jīng)阻滯在上肢手術中的應用[J].中國當代醫(yī)藥，2013，20（17）：107-108.

（收稿日期：2014-03-31本文編輯：郭靜娟）

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2013年1月～2014年1月在本院ASAⅠ級或Ⅱ級擇期擬行上肢手術的患兒40例作為研究對象，性別不限，年齡3～12歲，隨機均分為解剖定位組和超聲引導組，其中，解剖定位組20例，男性12例，女性8例，平均年齡（6.70±1.60）歲；超聲引導組20例，男性13例，女性7例，平均年齡（7.20±1.95）歲。所選取的患兒均取得其監(jiān)護人的知情同意，排除有嚴重心、肺、肝、腎等疾病的患兒，有凝血功能障礙的患兒和近期患有感冒、咳嗽、發(fā)熱等癥狀的患兒，兩組患兒的一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 解剖定位組丙泊酚靶控輸注麻醉后待患兒睫毛反射消失和對言語指令無反應時，采用解剖定位法行神經(jīng)阻滯，用常規(guī)定位法于肌間溝處進針注藥。具體操作是在前、中斜角肌肌間溝內(nèi)，甲狀舌骨肌上方即定為穿刺點。用7號針頭于穿刺點垂直皮膚穿刺稍偏腳側推進，進針深度1.0~1.5 cm時固定針頭，回抽無血、無腦脊液、無氣體，即可注入局麻藥。若前臂手術和手部手術則加用常規(guī)定位法在腋路進針注藥，具體操作是在以穿透腋鞘的突破感并明顯觀察到穿刺針隨腋動脈搏動后定位，回抽無血即可注入局麻藥。記錄阻滯操作時間、完全阻滯時間、麻醉效果、麻醉維持時間和不良反應的發(fā)生。

1.2.2 超聲引導組丙泊酚靶控輸注麻醉后待患兒睫毛反射消失和對言語指令無反應時，在超聲引導下行神經(jīng)阻滯，常規(guī)皮膚消毒后，采用SonoSite M-Turbo超聲診斷儀定位，將超聲探頭自肌間溝處和腋鞘處進行掃描，線陣頭頻率為6~14 MHz。清楚顯示目標臂叢神經(jīng)后，將穿刺針在超聲引導下逐漸抵及目標神經(jīng)，注入局麻藥，觀察局麻藥的擴散情況。記錄麻醉起效時間、完全阻滯時間、麻醉效果、麻醉維持時間和不良反應的發(fā)生。

1.2.3 局麻藥物0.3%~0.4%的羅哌卡因（1%的耐樂品，阿斯利康公司生產(chǎn)，總量為0.5 ml/kg）。

1.2.4 麻醉維持術中持續(xù)靶控輸注丙泊酚，根據(jù)情況吸入七氟醚，記錄七氟醚的應用劑量。

1.3 觀察指標

比較兩組患者的神經(jīng)阻滯操作時間、阻滯有效率和七氟醚用量；觀察患者是否出現(xiàn)損傷血管、局麻藥中毒、神經(jīng)損傷、蛛網(wǎng)膜下腔阻滯等并發(fā)癥，比較兩組并發(fā)癥發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計學處理

采用SPSS 17.0軟件分析數(shù)據(jù)，計量資料以x±s表示，采用t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1兩組患者神經(jīng)阻滯操作時間、阻滯效果和七氟醚用量的比較

超聲引導組神經(jīng)阻滯操作時間明顯短于解剖定位組，阻滯效果明顯優(yōu)于解剖定位組，七氟醚用量明顯少于解剖定位組，兩組比較差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）（表1）。

表1 兩組患者神經(jīng)阻滯操作時間、阻滯效果和七氟醚用量的比較

與解剖定位組比較，*P<0.05

2.2 兩組患者麻醉后血液損傷并發(fā)癥發(fā)生率的比較

超聲引導組麻醉后血液損傷并發(fā)癥發(fā)生率（10%）明顯低于解剖定位組（35%），差異有統(tǒng)計學意義（P<0.5）（表2）。

表2 兩組患者麻醉后血液損傷并發(fā)癥發(fā)生率的比較[n（%）]

與解剖定位組比較，*P<0.05

3 討論

由于小兒的安全意識薄弱，容易造成上肢外傷，對小兒產(chǎn)生嚴重的傷害，影響小兒的生存質(zhì)量。上肢手術一般選用的麻醉方法為臂叢麻醉，但是，由于小兒的自身的恐懼，不能很好地配合麻醉操作，影響到對小兒的治療[4]。臂叢神經(jīng)阻滯多經(jīng)斜角肌肌間溝和腋路進針，傳統(tǒng)的臂叢神經(jīng)阻滯的方法為解剖定位法，主要依據(jù)體表定位法進行盲探尋找異感，不僅會給患者帶來痛苦，臨床醫(yī)生的操作也十分困難，也容易造成患者在麻醉后并發(fā)癥和不良反應的發(fā)生[5]。傳統(tǒng)的解剖定位臂叢神經(jīng)阻滯效果不佳，因為通過盲探不能夠準確地將藥物注射到適當?shù)奈恢?，不能使麻藥浸潤到神?jīng)組織的周圍，不能取得較好的麻醉效果。采用超聲引導下的神經(jīng)阻滯方法能夠有效對神經(jīng)進行定位，能夠清楚地觀察到肌間溝和腋路周圍的解剖結構，使穿刺麻醉更加準確，避免了傳統(tǒng)的解剖定位的盲穿性，不僅操作簡單，而且給患者帶來的痛苦也小[6]。在超聲引導下操作能夠很清晰地觀察到局麻藥的神經(jīng)包裹狀態(tài)，并能做出適當?shù)恼{(diào)整。為了保證超聲引導阻滯取得良好的效果，要求醫(yī)務人員要對臂叢神經(jīng)和周圍的肌肉、血管等解剖結構有良好的掌握，這是神經(jīng)阻滯成功的基礎，也是必要的因素之一[7]。本研究結果表明，超聲引導組完成神經(jīng)阻滯操作時間明顯短于解剖定位組，阻滯效果明顯優(yōu)于解剖定位組，七氟醚用量明顯少于解剖定位組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。

超聲技術具有定位準確、無創(chuàng)傷、操作簡便等優(yōu)點，通過超聲引導，能夠清晰地顯示臂叢神經(jīng)和血管的圖像，還有利于觀察神經(jīng)的周圍結構、麻藥的擴散情況，縮短麻醉的起效時間，提高阻滯的成功率，減少麻醉藥用量和麻醉后并發(fā)癥的發(fā)生[8]。在超聲引導的操作下，操作者能夠輕松避免穿刺到大血管，進針線路看得清晰，清楚地確定針尖和神經(jīng)之間的距離，傳統(tǒng)的解剖定位法缺乏確切的神經(jīng)定位指標，只是僅憑體表的解剖標志進行穿刺，由于神經(jīng)定位不準確，可能會導致麻藥不能注射到理想的位置，造成阻滯的成功率低下，而且還極有可能誤傷患者的神經(jīng)，嚴重的還會刺中血管，從而產(chǎn)生較多的并發(fā)癥，例如Horner征、血腫、藥物中毒、呼吸困難等[9-10]。因此，超聲引導下進行神經(jīng)阻滯對小兒上肢手術的麻醉十分有效，能夠減少并發(fā)癥的發(fā)生且安全性高[11-12]。本研究結果顯示，超聲引導組麻醉后血液損傷并發(fā)癥發(fā)生率（10%）明顯低于解剖定位組（35%），差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。

綜上所述，超聲引導下的肌間溝臂叢的神經(jīng)聯(lián)合腋路臂叢的神經(jīng)阻滯能很好地滿足小兒上肢手術的麻醉需要，極具優(yōu)勢，安全性高，與傳統(tǒng)的解剖定位方法相比，超聲引導下的臂阻滯可提高麻醉質(zhì)量，減少全麻藥用量，降低相關并發(fā)癥的發(fā)生，提高治療效果，值得臨床廣泛推廣應用。

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（收稿日期：2014-03-31本文編輯：郭靜娟）