早產(chǎn)兒動脈導管未閉的外科手術治療

劉啟龍++++++文平++++++盧緒寧++++++朱全偉

[摘要] 目的 探討早產(chǎn)兒動脈導管未閉（PDA）外科手術治療的臨床經(jīng)驗。 方法 回顧性分析2011年8月～2013年8月本院接受外科手術治療的早產(chǎn)PDA患兒共19例，所有病例心前區(qū)均可聞及收縮期雜音，術前超聲動脈導管直徑3~6 mm，平均（3.6±0.5） mm。其中口服布洛芬關閉2次均失敗7例，術前行機械通氣治療8例。對其術中、術后情況進行總結分析。 結果 手術時間為35~55 min，平均（48.0±15.3） min，術中均未輸血。術后均行機械通氣，時間為1~10 d，平均（3.5±2.3） d，撤機后均于3 d內離氧。術后行心臟超聲檢查均未見殘余分流。術后7~20 d出院，平均（11.0±3.0） d。所有患兒術中、術后均無大出血。全組患兒無死亡，均痊愈出院。 結論 對早產(chǎn)兒PDA引發(fā)臨床癥狀者及內科保守治療無好轉者，早期外科手術治療是安全有效的治療方法。

[關鍵詞] 動脈導管未閉；嬰兒；早產(chǎn)；手術治療

[中圖分類號] R722.6[文獻標識碼] B[文章編號] 1674-4721（2014）06（b）-0166-04

Surgical operation treatment of patent ductus arteriosus in preterm infants

LIU Qi-long WEN Ping LU Xu-ning ZHU Quan-wei

Department of Cardiothoracic Surgery,Dalian Children′s Hospital,Dalian 116012,China

[Abstract] Objective To discuss the clinical experience of surgical operation in treatment of patent ductus arteriosus (PDA) in preterm infants. Methods 19 cases of preterm infants with PDA in the hospital from August 2011 to August 2013 were reviewed and analyzed,and were accepted surgical operation treatment.Systolic murmur could be heard in precordium,diameter of arterial duct by preoperative ultrasound was 3 to 6 mm,averaging of (3.6±0.5) mm.Among the infants,2 cases were oral administration ibuprofen closure unsuccessful,8 cases were mechanical ventilation treatment before operation.The preterm infants condition of the intraoperative and postoperative was summarized. Results The time of operation was 35 to 55 min,average of (48.0±15.3) min,during the operation there was no transfusion.Postoperation,mechanical ventilation treatment was adopted about 1 to 10 days,average of (3.5±2.3) days.All infants left oxygen after weaning in 3 days.After operation the detection of ultrasound showed no residual shunt.Infants left hospital after 7 to 20 days treatment,average of (11.0±3.0) days.All of infants were cured,there was no massive hemorrhage and no death occurred during and after the operation. Conclusion For the preterm infants of PDA induced clinical symptoms and treated by conservative medicine unsuccessfully,the early surgical operation treatment of PDA in premature infants is safe and effective.

[Key words] Patent ductus arteriosus;Infants;Premature;Operation treatment

動脈導管未閉（patent ductus arteriosus，PDA）是早產(chǎn)兒最常見的先天性心臟異常。若不能及時診斷和治療，?？烧T發(fā)或促進充血性心力衰竭、呼吸窘迫綜合征（respiratory distress syndrome，RDS）、慢性肺部疾病、顱內出血、壞死性小腸結腸炎（necrotizing enterocolitis，NEC）等疾病的發(fā)生發(fā)展，導致住院時間延長，是影響早產(chǎn)兒存活率和后遺癥發(fā)生率的主要原因之一[1-2]。內科保守治療PDA對低出生體重早產(chǎn)兒效果差，且存在諸多禁忌。近年來，隨著早產(chǎn)兒麻醉、圍術期管理的進步，生后早期手術治療早產(chǎn)兒PDA的優(yōu)勢逐漸得到人們的認可。本文探討早產(chǎn)兒PDA外科手術治療的臨床經(jīng)驗。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2011年8月～2013年8月在本院心胸外科接受手術治療的全部PDA早產(chǎn)兒。研究期間共19例PDA早產(chǎn)兒接受外科手術治療，其中男8例，女11例；雙胞胎患兒6例；日齡5~28 d，平均（14.0±10.6） d；胎齡27~36周，平均（32.0±4.3）周；出生體重680~2250 g，平均（1540±664） g。合并RDS 5例，肺出血2例，NEC 4例，喂養(yǎng)困難6例，不能離氧4例，肺炎12例，心力衰竭10例，顱內出血5例，卵圓孔未閉17例。入選標準：患兒心前區(qū)可聞及收縮期雜音，術前行心臟超聲檢查并明確為影響血流動力學的PDA[3]，除外動脈導管依賴性先天性心臟病。

1.2 保守治療及術前情況

所有病例心前區(qū)均可聞及收縮期雜音，術前超聲動脈導管直徑3~6 mm，平均（3.6±0.5） mm。其中口服布洛芬關閉2次均失敗7例，術前行機械通氣治療8例，5例合并RDS均予肺表面活性物質治療。心力衰竭病例均予給氧、洋地黃強心、呋塞米利尿、控制液體量。有感染證據(jù)的患兒均予抗感染治療。

1.3 方法

1.3.1 超聲診斷影響血流動力學的PDA標準[3]①證實左向右分流；②左心房與主動脈根部比值（LA/AO）>1.3；③導管直徑>1.5 mm；④心室舒張期主動脈存在雙向雙期分流。

1.3.2 手術指征對有明顯合并癥或撤機困難的PDA早產(chǎn)兒，一經(jīng)診斷明確即手術治療。對一般狀態(tài)相對平穩(wěn)的患兒，口服布洛芬2個療程無效即采取手術治療。對有布洛芬保守治療禁忌證的PDA早產(chǎn)兒，一經(jīng)診斷明確即直接手術治療。

1.3.3 手術治療方法手術均在手術室進行，采用氣管插管、靜吸復合全麻，術中保溫、導尿、監(jiān)測下肢有創(chuàng)動脈血壓和經(jīng)皮血氧飽和度。右側臥位，左后外側聽診三角小切口[4]，經(jīng)第4肋間，采用胸膜外途徑剝離壁層胸膜，顯露分離動脈導管，避開喉返神經(jīng)，游離導管，試阻斷，觀察下肢動脈有創(chuàng)血壓變化。予10號絲線兩道不同平面結扎動脈導管，或結扎1道，同時鈦夾夾閉1道。膨肺后關胸，不留置引流管。合并卵圓孔未閉者不予處置。

1.4 隨訪

患兒出院后1、3、6、12個月門診復診。

2 結果

2.1 治療結果

手術時間為35~55 min，平均（48.0±15.3） min，術中均未輸血。其中4例剝離胸膜過程中胸膜破損改經(jīng)胸膜腔途徑，可見患兒患側肺充血嚴重，順應性差，呈暗紅色。術中測量患兒導管直徑6~14 mm，均大于主動脈直徑的1/2，大部分接近主動脈直徑；導管均為短管型或漏斗型，與主動脈弓成銳角。術畢留置胸膜外細引流管5例，其中1例分離導管時誤切開心包。胸腔內引流管3例，近期手術的11例患兒關胸前檢查胸腔內或胸膜外無明顯出血及滲出，直接關胸，未置引流。術后明顯聲音嘶啞1例，隨診6個月恢復。19例患兒均無乳糜胸，喂養(yǎng)明顯改善。1例患兒術后當日發(fā)生室上性心動過速，予冷水刺激后緩解。所有患兒術后行心臟超聲檢查均未見殘余分流。2例患兒術后早期心前區(qū)可聞及Ⅱ/6級收縮期雜音，逐漸減弱，2 d后消失。術后患兒均行機械通氣，時間為1~10 d，平均（3.5±2.3） d，撤機后均于3 d內離氧。術后胸引管均留置2 d，未留置胸引管患兒于術后3 d行胸腔及胸壁切口下超聲檢查均未見積液征象。對于患兒術前存在的合并癥，術后繼續(xù)給予綜合治療，均治愈。術后7~20 d出院，平均（11.0±3.0） d。所有患兒術中、術后均無大出血。全組患兒無死亡，均痊愈出院。

2.2 隨訪結果

術后隨訪均超過3個月。1例早期患兒手術時間較晚，術前因肺炎、心力衰竭、肺出血機械通氣18 d，術后機械通氣10 d，出院后發(fā)現(xiàn)支氣管肺發(fā)育不良，反復因呼吸道感染入院，現(xiàn)生后6個月，仍在隨訪中。其余病例均恢復良好。

3 討論

PDA是早產(chǎn)兒最常見的并發(fā)癥之一。據(jù)統(tǒng)計，每2500~5000名足月兒中有1例PDA，早產(chǎn)兒PDA發(fā)病率明顯增高，且胎齡越小、出生體重越低，PDA發(fā)生率越高。體重<1750 g的早產(chǎn)兒中45%合并PDA，體重<1000 g者可高達80%[5-7]。既往對早產(chǎn)兒PDA有明顯血流動力學影響的病例多首選藥物關閉，對開胸手術的風險考慮較多，而且介入手術在早產(chǎn)兒尚無法開展，所以藥物關閉失敗或有應用禁忌的患兒大都遷延到生命垂危才手術，導致預后不甚理想[8]。目前，隨著對先天性心臟病的早期診斷及其病理生理學的深入認識，外科手術技術學及方法學的改進與完善，外科手術已從僅用于藥物治療無效或禁忌的情況而步入早期治療手段之一[9]。

目前，對PDA早產(chǎn)兒的具體手術適應證仍無統(tǒng)一認識[10]。臨床發(fā)現(xiàn)出生體重越低的早產(chǎn)兒對非甾體類抗炎藥的反應越差，且藥物的禁忌證和并發(fā)癥越高[11]，這類患兒更應該選擇早期手術治療。另外，朱燕林等[12]報道非甾體抗炎藥對于較大的PDA閉合成功率較低，提出較大的PDA或合并分流性疾病為手術治療的另一指征。超聲是確診PDA的手段，對是否需要手術也具有重要指導價值。手術前必須行超聲檢查除外動脈導管依賴性先天性心臟病，還應明確導管的直徑和長度，評估手術風險，除外罕見的窗型PDA。超聲顯示動脈導管直徑達到主動脈根部直徑的1/2以上者，均有明顯的血流動力學改變，需關閉導管。超聲顯示左心系統(tǒng)增大也是PDA分流量大的證據(jù)。還有人[3]提出有血流動力學影響的PDA即癥狀性PDA概念，認為這類患兒需要關閉導管，但這是否也是PDA早產(chǎn)兒手術治療的指征還有待進一步明確。

超聲改變還應該結合臨床癥狀、體征及胸片改變。對于合并肺出血、NEC、RDS等嚴重合并癥及呼吸機撤離困難等嚴重病例應視為絕對手術指征，應盡早考慮直接手術。對此類患兒開始手術時間較晚，導致肺充血時間長，術后恢復慢，術后撤機時間均達到1周以上，其中1例隨訪發(fā)生支氣管肺發(fā)育不良。近期對此類患兒早期給予手術治療，術后均于3 d左右撤機，隨訪恢復良好，證明早期結扎PDA后可以顯著縮短患兒呼吸機支持時間，與文獻報道一致[13]。車成日等[11]研究顯示，PDA早產(chǎn)兒治療方針改為不使用消炎痛而直接行早期結扎術后尚未出現(xiàn)死亡病例，而此前的病死率高達30.7%。充分顯示了早期手術的優(yōu)點。對于沒有明顯合并癥的PDA早產(chǎn)兒手術指征需綜合分析。臨床有充血性心功能不全的表現(xiàn)，心臟雜音明顯，尤其為連續(xù)性雜音，胸片有心臟增大，肺血多的證據(jù)，充分說明PDA對循環(huán)影響大。而以上表現(xiàn)不明顯的PDA早產(chǎn)兒如果有喂養(yǎng)困難、體重不增或增長緩慢、不能離氧或尿少、腎功能異常等其他體循環(huán)灌注不良的表現(xiàn)，且存在明顯的收縮期雜音時，亦提示PDA分流量大。這些患兒均應盡早關閉導管，藥物無效或禁忌即可考慮手術。由于早產(chǎn)兒本身就容易存在呼吸不規(guī)律，甚至呼吸暫停，撤機后較長時間不能離氧，出現(xiàn)喂養(yǎng)困難等癥狀，如果超聲顯示動脈導管不粗（≤2 mm），兩者之間的相關性較難把握。此類患兒既往不采取措施關閉導管，也多能恢復，但住院時間長，費用高，長期隨訪慢性肺疾病和腦損傷等情況發(fā)生較多。本組病例中對一般狀態(tài)相對平穩(wěn)，但有喂養(yǎng)困難，不能離氧等臨床癥狀的患兒，如果藥物治療不能關閉動脈導管，均采取手術治療。術中結扎導管后下肢有創(chuàng)動脈血壓均升高5~10 mm Hg，術后均很快離氧，喂養(yǎng)明顯改善，體重增長明顯加快，證明結扎是有益的。但目前尚缺乏長期對照隨訪的科學研究。而對于無明顯臨床癥狀、體征的早產(chǎn)兒可不必早期手術，應定期隨訪評估，期待自愈的可能或一定年齡后行介入治療更好。

早產(chǎn)兒術前、術后情況多不穩(wěn)定，在監(jiān)護室和手術室間轉運存在較大的風險。在一些大的醫(yī)學中心，床邊手術已經(jīng)形成常規(guī)[14-16]?；鶎俞t(yī)院監(jiān)護室條件相對不足，床邊手術對麻醉要求又更高，而手術室設備更完備，對各種情況應對更充分，最好選擇在手術室手術。但在轉運過程中易出現(xiàn)呼吸、循環(huán)問題和保溫不夠。本組早期病例，由于經(jīng)驗不足，術后回到監(jiān)護室聽診心音均非常微弱，末梢涼，循環(huán)差。之后的病例均予加強強心、支持、保溫、對癥后均較平穩(wěn)。所以，如果轉運時間不長，在充分生命支持的情況下，到手術室手術是安全的?？傊?，具體手術地點還應根據(jù)醫(yī)院自身條件選擇，而床邊手術應該是追求的目標。

手術中要監(jiān)測下肢有創(chuàng)動脈血壓，早產(chǎn)兒結扎PDA前多有體循環(huán)低血壓，酌情給予多巴胺靜脈泵入，維持動脈收縮壓40 mm Hg左右，早產(chǎn)兒受體缺乏，多巴胺劑量偏大，一般10~20 μg/（kg·min）。受麻醉深度和手術操作的影響，個別患兒結扎前可能血壓偏高，結扎時應適度控制性降壓，保證收縮壓低于60 mm Hg，避免導管結扎破裂。結扎前可試阻斷PDA，避免誤結扎降主動脈或結扎體、肺循環(huán)依賴的動脈導管。圍術期要注意保暖，避免寒冷損傷。對極低體重早產(chǎn)兒盡量手控呼吸來滿足適宜通氣。手術操作牽拉、壓迫肺組織及大血管時要密切觀察血壓、心率和血氧變化，有異常應及時暫停操作，并給予相應處置。

對于接近主動脈根部直徑的粗大的PDA，可不直接游離導管，采用直角鉗先將10號線從導管上隱窩由內向外繞過降主動脈后面牽出，再將其繞過降主動脈后面從導管的下隱窩送回，完成對導管的環(huán)套。而對于大多數(shù)情況緊貼降主動脈游離，盡量保留導管表面組織，直接游離動脈導管是安全的。分離導管上、下隱窩時盡量避免使用電刀，可以最大限度地防止對喉返神經(jīng)的損傷。如果導管足夠長，應盡量2道線不同平面結扎。對導管較短的患兒，可以單純結扎1道后，再于降主動脈側予鈦夾夾閉，但存在夾閉不完全的可能。結扎時要保持水平、逐漸用力，禁忌向上提拉導管，使導管扭曲，產(chǎn)生剪切力，導致破裂大出血。

本組患兒早期均經(jīng)胸腔手術，術后均放置胸腔引流管。后期改經(jīng)后外側胸膜外途徑，不放置引流，手術時間縮短，術中無明顯出血，對肺功能影響小，減少患兒痛苦，恢復快，術后護理更方便。常規(guī)術后2~3 d行胸膜腔及切口下胸壁超聲，均未見積液征象。

本組資料顯示對早產(chǎn)兒PDA引發(fā)臨床癥狀者及內科保守治療無好轉者，早期外科手術治療是安全有效的治療方法。對于臨床病情危重的患兒，應盡早且應首先選擇手術治療。對于有臨床癥狀但病情相對平穩(wěn)的早產(chǎn)兒，可以先試行藥物關閉，如無效或存在藥物應用禁忌，也應盡早手術，有利于縮短住院時間，減少并發(fā)癥的發(fā)生率。

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（收稿日期：2014-01-06本文編輯：郭靜娟）