女性盆底功能障礙患者肛提肌的MRI研究

張夏+張惠英

[摘要] 目的 從動靜態(tài)兩方面研究盆底器官脫垂（POP）患者肛提肌的MRI影像學表現(xiàn)。 方法 采用品質標志分組法分為POP組32例，對照組15例，比較兩組的肛提肌裂孔寬度（LHW）、髂骨尾骨肌厚度（ICT）、髂骨尾骨肌角度（ICA）、提肌板角度（LPA）、LH線及M線。 結果 平靜狀態(tài)下，POP組的LHW及LPA均明顯大于對照組，ICT明顯小于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。最大腹壓時，POP組的LHW、ICA及LPA均明顯大于對照組，ICT明顯小于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。經最大腹壓后，POP組的ΔA1及ΔA2均大于對照組，LH線、M線均長于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。 結論 MRI影像學檢查能很好地顯示肛提肌的正常或病理形態(tài)，動態(tài)觀察可以評估肛提肌的功能改變。

[關鍵詞] 肛提?。籑RI成像；盆底功能障礙

[中圖分類號] R711.5[文獻標識碼] A[文章編號] 1674-4721（2014）05（c）-0118-04

MRI research on the levator ani muscle of the patients with pelvic floor dysfunction

ZHANG Xia ZHANG Hui-ying

Department of CT/MRI,Affiliated Hospital of Hebei United University,Tangshan063000,China

[Abstract] Objective To research the imaging performances of patients with pelvic organ prganprolapse(POP)dynamiclly and staticlly. Methods Quality mark grouping method was used in this research,POP group had 32 cases,control group had 15 cases.Levator ani muscle hiatal width(LHW),ilium PC muscles thickness(ICT),ilium PC muscles angle(ICA),levator ani muscle plate angle(LPA),LH-line and M-line in two groups was compared respectively. Results In calm state,LHW and LPA in POP group was significantly larger than that in control group respectively,ICT in POP group was significantly smaller than that in control group,with statistical difference(P＜0.05).When the maximum abdominal pressure,LHW,ICA and LPA in POP group was significantly larger than that in control group respectively,ICT in POP group was significantly smaller than that in control group,with statistical difference(P＜0.05).After the maximum abdominal pressure,ΔA1 and ΔA2 in POP group was larger than that in control group respectively,LH-line and M-line in POP group was longer than that in control group respectively,with statistical difference(P＜0.05). Conclusion MRI imaging can display the normal and pathological form of levator ani muscle and can evaluate the function change of the levator ani muscle by dynamic observation.

[Key words] Levator ani muscle;MRI imaging;Pelvic floor dysfunction

盆底功能障礙（pelvic floor dysfunction，PFD）是指年老、分娩或長期便秘等長期腹壓增高的因素使盆底支撐肌肉不堪負荷而松弛，甚至缺損，導致盆腔臟器失去支撐而發(fā)生解剖位置的改變或盆腔臟器的功能發(fā)生異常改變。PFD主要包括盆腔器官脫垂（pelvic organ prolapse，POP）和壓力性尿失禁（stress urinary incontinence，SUI），其中POP是中老年女性十分常見的疾病，由于年齡、產次及其他病史的不同，其發(fā)病率為6.0%～56.3%[1-2]。目前為止，PFD及進一步的POP是由盆底支持肌肉或結締組織損傷引起的這一觀點被普遍認同。肛提肌為成對分布的片狀肌群，兼顧控便和控尿等重要功能，是支撐盆底的重要結構，肛提肌的損傷無疑會造成盆底功能發(fā)生障礙。磁共振（magnetic resonance imaging，MRI）檢查的軟組織分辨率非常高，可從各個角度清晰地顯示盆底肌肉的復雜形態(tài)及毗鄰關系，是一項極佳的無創(chuàng)性檢查方法。本研究從靜息與運動兩個方面探討POP患者肛提肌在MRI圖像上的特征性改變，為臨床診斷及治療方案的規(guī)劃提供有價值的影像學依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2012年4月～2013年4月在滄州市中心醫(yī)院MRI室進行盆腔平掃的患者中，選取符合臨床診斷的POP患者32例；選取正常對照組15例，均為本院職工組成的志愿者，排除盆腔腫瘤及PFD。POP組：平均年齡（49.78±7.80）歲，平均產次（2.01±0.53）次，體重指數(shù)（24.77±2.78） kg/m2；對照組：平均年齡（50.24±8.91）歲，平均產次（2.42±0.76）次，體重指數(shù)（24.92±2.70） kg/m2。兩組的年齡、產次及體重指數(shù)比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 MRI掃描儀器及方法

采用GE750 3.0T全身MR掃描儀及研究所需的后處理軟件。檢查前0.5 h囑患者排空膀胱，取仰臥位，雙下肢稍外展。POP患者將脫垂器官還納于陰道內，下腹部放置四通道體表線圈。在靜息及最大腹壓狀態(tài)下從橫斷、冠狀、矢狀3個方位采集圖像。整個掃描過程約需12 min。圖像采集工作均由同一名操作技師完成，每位受試者均完成預期的全部掃描并最終得到滿意圖像。

1.3 掃描范圍

橫斷位：從兩側髂前上棘至恥骨聯(lián)合下緣。矢狀位：兩側髂棘間。冠狀位：兩側髂前上棘至肛管。

1.4 掃描參數(shù)

靜態(tài)采用TSE序列，T2加權快速自旋回波，TR 4610/TEl3，層厚5.0 mm，層間距4.0 mm，視野400×400，矩陣376×512；動態(tài)采用T2穩(wěn)定狀態(tài)下快速成像，TR4610/80，層厚5.0 mm，層間距4.0 mm，視野279×380，矩陣376×516；掃描過程10 min左右。

1.5 圖像分析與測量方法

1.5.1 圖像分析在滄州市中心醫(yī)院影像科GE MR750掃描儀配套的圖像處理工作站中處理剛采集到的薄層MRI圖像，經過完善的影像學軟件分析并完成各項預設指標的測量。測量工作由本科室的兩名資深醫(yī)師完成，測量結果不一致時經討論直至意見統(tǒng)一，取兩者平均值，得出最終數(shù)據(jù)。

1.5.2 參數(shù)測量測量肛提肌裂隙寬度（LHW）、髂骨尾骨肌厚度（ICT）、髂骨尾骨肌角度（ICA）、提肌板角度（LPA）、LH線及M線等，各參數(shù)指標的測量方法如下。LHW：在恥骨聯(lián)合下緣水平測量兩側恥骨直腸肌間最寬的距離；ICT：選取所見肌肉顯示最厚的層面，垂直肌肉的走形方向測量；ICA：左右側髂尾肌與水平線的夾角，冠狀位上測量陰道正中平面至背側的4個連續(xù)平面，并取平均值；LPA：取正中矢狀位測量肛提肌板與水平線的夾角；LH線：恥骨聯(lián)合下緣與直腸肛管移行處直腸后壁間的垂直距離；M線：靠近直腸肛管處PCL線與LH線間的垂直距離；PCL線：正中矢狀面上恥骨聯(lián)合下緣至尾骨尖的連線。在恥骨聯(lián)合下緣的橫斷位圖像上測量肛提肌裂孔在平靜狀態(tài)下和最大腹壓時的LHW。于正中矢狀面旁開10.0 mm連續(xù)測量4個平面上ICT，并取其平均值。ICA于冠狀位自陰道成像平面向背側依次測量4個平面，取平均值。

1.6 統(tǒng)計學處理

采用SPSS 15.0統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)進行分析和處理，計量資料以x±s表示，采用t檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 平靜狀態(tài)下兩組相關觀察指標的比較

平靜狀態(tài)下，POP組的LHW及LPA均明顯大于對照組，ICT明顯小于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）（表1）。平靜狀態(tài)下正常組女性肛提肌裂孔近似呈V型，尿道、陰道及直腸由此裂孔穿過（圖1）；平靜狀態(tài)下正常組女性兩側髂骨尾骨肌基本對稱，保持一定的張力似穹隆狀（圖2）；平靜狀態(tài)下正常組女性提肌板與PCL線間呈一定角度，即LPA，且肌肉連續(xù)性良好（圖3）。

表1 平靜狀態(tài)下兩組相關觀察指標的比較（x±s）

圖1 正常女性肛提肌橫斷位

圖2 正常女性肛提肌冠狀位

圖3 正常女性肛提肌矢狀位

2.2 最大腹壓狀態(tài)下兩組相關觀察指標的比較

最大腹壓時，POP組的LHW、ICA及LPA均明顯大于對照組，ICT明顯小于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）（表2）。

表2 最大腹壓狀態(tài)下兩組相關觀察指標的比較（x±s）

2.3 經腹壓前后兩組LH線、M線變化的比較

經最大腹壓后，POP組的ΔA1及ΔA2均大于對照組，LH線、M線均明顯長于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）（表3）。

表3 經腹壓前后兩組LH線、M線變化的比較（x±s）

髂尾肌角度的變化表示為ΔA1；肛提肌板角度的變化表示為ΔA2

3 討論

肛提肌這一名詞最初是由Vesalius在1555年提出，之后Shafik等[3]對肛提肌的定義進行了一系列的研究，但國內外對肛提肌的組成仍存在很大爭議，其解剖概念在歷史上也曾進行過多次修改。肛提肌的解剖概念并沒有達成一致的意見。MRI圖像能夠清晰地展現(xiàn)人體盆底肌肉復雜抽象的形態(tài)，動靜態(tài)結合檢查手段還可以觀察其功能變化。Janda等[4]通過尸體解剖測量所得到的數(shù)據(jù)與MRI掃描圖像結果幾乎完全一致。Falkert等[5]也認同利用核磁圖像來評價肛提肌損傷十分具有可靠性。本文利用MRI動靜態(tài)檢查相結合的手段，對肛提肌在損傷之后相關指標的變化進行了較為全面的研究。

肛提肌為一對四邊形薄扁肌[6-7]，起于恥骨后面與坐骨棘間的肛提肌腱弓，纖維行向內下，止于會陰中心腱、直腸壁、尾骨和肛尾韌帶，左右聯(lián)合成漏斗狀，按照大體解剖分為恥骨尾骨肌、髂骨尾骨肌和尾骨肌。肛提肌是盆底最重要的支撐結構，用以阻止PFD的發(fā)生。隨著年齡增長，人體各器官會不同程度的老化，肛提肌功能的降低可造成盆底支持組織缺損或松弛，進而導致PDF[8]。PDF可引起壓迫感、間斷性疼痛、膀胱失控伴或不伴有腸道失控、排尿困難、膀胱或陰道沉重下墜感等，甚至可表現(xiàn)為子宮脫垂、陰道脫垂，同時伴有膀胱、直腸和小腸膨出[9]。衰老是造成PDF的主要病因，但肌張力和雌激素水平降低、多次陰道分娩、肥胖、外傷、既往手術史、長期便秘及用力咳嗽等，也是造成該疾病的重要因素[10]。PDF嚴重影響了女性的健康和生活質量。POP發(fā)病率近幾年有上升趨勢。婦女健康研究顯示，已婚婦女子宮脫垂的發(fā)病率為0.04%～0.14%，51～60歲的發(fā)病率為0.33%，＞60歲的發(fā)病率為0.71%[11-12]。有研究發(fā)現(xiàn)，在子宮脫垂的年齡分段中，50～59歲占12.5%，＞60歲者為76.7%[13]。PDF是一種可以治療的疾病，本研究通過對肛提肌的相關指標進行定量研究，提高對肛提肌正常的解剖結構及病理狀態(tài)的MRI影像特點及演變規(guī)律的認識，對PDF的診斷及臨床治療具有十分重要的意義。

動態(tài)MRI檢查利用平靜狀態(tài)下和最大腹壓時ICA及LPA的變化來表明盆底肌肉的功能狀態(tài)。研究表明，LH線應短于5.0 cm，M線應短于2.0 cm方為正常。本研究中，POP患者LH線及M線均長于對照組，LHW也明顯大于對照組，可見LHW、LPA、LH線及M線均可用來表示盆底松弛程度。

[參考文獻]

[1]Rortveit G，Brown JS，Thom DH，et al.Symptomatic pelvic organ prolapse:prevalence and risk factors in a population-based,racially diverse cohort[J].Obstet Gynecol，2007，109（6）：1396-1403.

[2]Tegerstedt G，Maehle-Schmidt M，Nyrén O，et al.Prevalence of symptomatic pelvic organ prolapse in a Swedish population[J].Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct，2005，16（6）：497-503.

[3]Shafik A.A new concept of the anatomy of the anal sphincter mechanism and the physiology of defecation.Ⅷ.levator hiatus and tunnel:anatomy and function[J].Dis Colon Rectum，1979，22（8）：539-549.

[4]Janda S，van der Helm FC，de Blok SB.Measuring morphological parameters of the pelvic floor for finite element modelling purposes[J].J Biomech，2003，36（6）：749-757.

[5]Falkert A，Endress E，Weigl M，et al.Three-dimensional ultrasound of the pelvic floor 2 days after first delivery:influence of onstitutional and obstetric factors[J].Ultrasound Obstet Gynecol，2010，35（5）：583-588.

[6]高春芳，郭茂林.肛提肌垂直部的磁共振成像解剖[J].解剖學雜志，2011，34（3）：381-384.

[7]van Harten B，de Leeuw FE，Weinstein HC，et al.Brain imaging in patients with diabetes:a systematic review[J].Diabetes Care，2006，29（11）：2539-2548.

[8]柯桂珠，宋巖峰，陳自忠，等.盆底器官脫垂患者肛提肌的動態(tài)MRI研究[J].現(xiàn)代婦科進展，2008，17（7）：525-529.

[9]黃曉軍，張曉薇.女性壓力性尿失禁患者盆底肌形態(tài)改變的磁共振成像評價[J].中華生物醫(yī)學工程雜志，2010，16（2）：159-162.

[10]DeLancey JO，Morgan DM，F(xiàn)enner DE，et al.Comparison of levator animuscle defects and function in women with and without pelvic organ prolapse[J].Obstet Gynecol，2007，109（2 Pt 1）：295-302.

[11]Tunn R，Rieprich M，Kaufmann O，et al.Morphology of the suburethral ubocervical fascia in women with stress urinary incontinence:a comparison of histologic and MRI findings[J].Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct，2005，16（6）：480-486.

[12]Ashton-Miller JA，DeLancey JO.Functional anatomy of the female pelvic floor[J].Ann N Y Acad Sci，2007，1101：266-296.

[13]Stein TA，Kaur G，Summers A，et al.Comparison of bony dimensions at the level of the pelvic floor in women with and without pelvic organ prolapse[J].Am J Obstet Gynecol，2009，200（3）：241.

（收稿日期：2014-03-24本文編輯：李亞聰）

[基金項目] 河北省二〇一一年醫(yī)學科學研究重點課題計劃（20110535）

[4]Janda S，van der Helm FC，de Blok SB.Measuring morphological parameters of the pelvic floor for finite element modelling purposes[J].J Biomech，2003，36（6）：749-757.

[5]Falkert A，Endress E，Weigl M，et al.Three-dimensional ultrasound of the pelvic floor 2 days after first delivery:influence of onstitutional and obstetric factors[J].Ultrasound Obstet Gynecol，2010，35（5）：583-588.

[6]高春芳，郭茂林.肛提肌垂直部的磁共振成像解剖[J].解剖學雜志，2011，34（3）：381-384.

[7]van Harten B，de Leeuw FE，Weinstein HC，et al.Brain imaging in patients with diabetes:a systematic review[J].Diabetes Care，2006，29（11）：2539-2548.

[8]柯桂珠，宋巖峰，陳自忠，等.盆底器官脫垂患者肛提肌的動態(tài)MRI研究[J].現(xiàn)代婦科進展，2008，17（7）：525-529.

[9]黃曉軍，張曉薇.女性壓力性尿失禁患者盆底肌形態(tài)改變的磁共振成像評價[J].中華生物醫(yī)學工程雜志，2010，16（2）：159-162.

[10]DeLancey JO，Morgan DM，F(xiàn)enner DE，et al.Comparison of levator animuscle defects and function in women with and without pelvic organ prolapse[J].Obstet Gynecol，2007，109（2 Pt 1）：295-302.

[11]Tunn R，Rieprich M，Kaufmann O，et al.Morphology of the suburethral ubocervical fascia in women with stress urinary incontinence:a comparison of histologic and MRI findings[J].Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct，2005，16（6）：480-486.

[12]Ashton-Miller JA，DeLancey JO.Functional anatomy of the female pelvic floor[J].Ann N Y Acad Sci，2007，1101：266-296.

[13]Stein TA，Kaur G，Summers A，et al.Comparison of bony dimensions at the level of the pelvic floor in women with and without pelvic organ prolapse[J].Am J Obstet Gynecol，2009，200（3）：241.

（收稿日期：2014-03-24本文編輯：李亞聰）

[基金項目] 河北省二〇一一年醫(yī)學科學研究重點課題計劃（20110535）

[4]Janda S，van der Helm FC，de Blok SB.Measuring morphological parameters of the pelvic floor for finite element modelling purposes[J].J Biomech，2003，36（6）：749-757.

[5]Falkert A，Endress E，Weigl M，et al.Three-dimensional ultrasound of the pelvic floor 2 days after first delivery:influence of onstitutional and obstetric factors[J].Ultrasound Obstet Gynecol，2010，35（5）：583-588.

[6]高春芳，郭茂林.肛提肌垂直部的磁共振成像解剖[J].解剖學雜志，2011，34（3）：381-384.

[7]van Harten B，de Leeuw FE，Weinstein HC，et al.Brain imaging in patients with diabetes:a systematic review[J].Diabetes Care，2006，29（11）：2539-2548.

[8]柯桂珠，宋巖峰，陳自忠，等.盆底器官脫垂患者肛提肌的動態(tài)MRI研究[J].現(xiàn)代婦科進展，2008，17（7）：525-529.

[9]黃曉軍，張曉薇.女性壓力性尿失禁患者盆底肌形態(tài)改變的磁共振成像評價[J].中華生物醫(yī)學工程雜志，2010，16（2）：159-162.

[10]DeLancey JO，Morgan DM，F(xiàn)enner DE，et al.Comparison of levator animuscle defects and function in women with and without pelvic organ prolapse[J].Obstet Gynecol，2007，109（2 Pt 1）：295-302.

[11]Tunn R，Rieprich M，Kaufmann O，et al.Morphology of the suburethral ubocervical fascia in women with stress urinary incontinence:a comparison of histologic and MRI findings[J].Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct，2005，16（6）：480-486.

[12]Ashton-Miller JA，DeLancey JO.Functional anatomy of the female pelvic floor[J].Ann N Y Acad Sci，2007，1101：266-296.

[13]Stein TA，Kaur G，Summers A，et al.Comparison of bony dimensions at the level of the pelvic floor in women with and without pelvic organ prolapse[J].Am J Obstet Gynecol，2009，200（3）：241.

（收稿日期：2014-03-24本文編輯：李亞聰）

[基金項目] 河北省二〇一一年醫(yī)學科學研究重點課題計劃（20110535）