提高產(chǎn)后盆底康復治療依從性的護理干預研究進展

夏桂玉

摘要：盆底功能障礙性疾病是中老年女性常見病，是威脅婦女健康的5種最常見慢性疾病之一。同時盆底功能障礙性疾病又是一種未被充分認識的疾病，因為社會關注度低、缺乏知識普及、經(jīng)濟、精力有限、患者羞于啟齒、有思想顧慮、治療技術水平有待提高等原因，患者就診率低，接受盆底康復治療的依從性更低，嚴重影響了我國廣大婦女產(chǎn)后的身心健康、生活質(zhì)量及家庭和諧。努力提高產(chǎn)后盆底康復治療依從性，是產(chǎn)科臨床急需解決的一個難題。該文對提高產(chǎn)后盆底康復治療依從性的護理干預的研究進展予以綜述。

關鍵詞：盆底功能障礙；康復治療；依從性；護理干預

盆底功能障礙性疾病是指盆底支持結構缺陷、損傷及功能障礙造成的疾病[1]，癥狀主要包括壓力性尿失禁、盆腔器官脫垂和女性性功能障礙等[2]。盆底功能障礙性疾病是一種常見而未被充分認識的疾病，其發(fā)生的主要原因是分娩造成盆底支持結構損傷[3]，妊娠和分娩是導致其發(fā)生的最主要高危因素[4]。產(chǎn)后及時進行規(guī)范的盆底康復治療可減輕妊娠和分娩過程對盆底造成的損傷，促進盆底功能更快恢復[5]。由于此病的社會關注度低、缺乏知識普及、患者羞于啟齒等原因，患者就診率低，接受盆底康復治療的依從性更低，嚴重影響了我國婦女產(chǎn)后的生活質(zhì)量[6]。近年來，國家衛(wèi)生和計劃生育委員會大力支持各級醫(yī)院采取各種措施提高婦女的產(chǎn)后保健意識，積極提高產(chǎn)后婦女接受盆底康復治療的依從性。現(xiàn)將提高產(chǎn)后盆底康復治療依從性的護理干預綜述如下。

1盆底功能障礙性疾病的病因

內(nèi)因包括先天因素遺傳、種族、發(fā)育、體型等，為發(fā)病的根本所在。外因包括營養(yǎng)、肥胖、不良生活習慣、職業(yè)、妊娠分娩等損傷、衰老、絕經(jīng)、其他內(nèi)科疾病等。妊娠會引起盆底承受力的改變，使得腹腔壓力和盆腔臟器的重力指向盆腔肌肉，加上子宮重量日益增加，盆底肌肉因持續(xù)受壓而逐漸松弛，因此剖宮產(chǎn)也不能避免妊娠過程對盆底肌肉造成的損傷。陰道分娩則是通過產(chǎn)程中軟產(chǎn)道及周圍盆底組織的極度擴張、撕裂及會陰部神經(jīng)的損傷等原因，影響盆底組織張力的恢復，導致子宮下移、陰道前后壁膨出等。分娩時行會陰切開對盆底肌肉及神經(jīng)的損傷較自然裂傷大，尤其是初產(chǎn)婦[7]。孕期體重增加也是盆底肌受損的危險因素之一，特別是孕前BMI≥25的婦女[8]。

2盆底功能障礙性疾病的危害

盆底功能障礙性疾病是中老年女性常見病，若不及時治療病情可逐漸加重 ， 嚴重影響女性身心健康和生活質(zhì)量[9]。據(jù)臨床資料統(tǒng)計，我國已婚已育婦女中盆底功能障礙發(fā)生率可達37.8%～45.2%[10]。不少產(chǎn)婦分娩后生殖系統(tǒng)及盆底組織均未恢復到妊娠前的狀態(tài)及功能[11]，若不及時進行盆底篩查及必要時予盆底康復治療，老年易發(fā)生尿瘺，引起會陰部濕疹、皮炎，并可引發(fā)泌尿系統(tǒng)感染、膀胱結石等，給自己的晚年生活造成極大的不利影響[12]。盆底功能障礙性疾病影響患者的生活與人際交往，使其產(chǎn)生自卑、情緒沮喪、食欲性欲低下等身心疾患，有人稱之為“社交癌”。還可導致患者的性生活不和諧造成夫妻感情不和。大量研究表明[13-14]，產(chǎn)后發(fā)生盆底功能障礙性疾病，若不及時進行康復治療，盆腔器官難以恢復正常解剖位置，不少患者并發(fā)陰道前后壁膨出、子宮脫垂等[15]。

3盆底功能障礙性疾病的治療方法

3.1非手術治療 包括生活方式干預性治療、盆底康復、子宮托及藥物治療等[16]。一般輕、中度患者首選非手術治療，療效與產(chǎn)婦依從性密切相關[17]。非手術治療也適用于不能耐受手術、等待手術和不愿意接受手術治療的患者。非手術治療存在局限性，有待于改進。孫智晶等人[18]研究結果進一步驗證了產(chǎn)后應用盆底康復技術的可行性及有效性。Boyle等[19]的系統(tǒng)綜述中提及：產(chǎn)后有尿失禁癥狀的婦女接受非手術治療方式中的Kegel訓練后，產(chǎn)后12個月發(fā)生尿失禁的比率很小。盆底個性化康復治療是預防和治療盆底功能障礙性疾病的最理想的途徑和最有前景的方法。

3.2手術治療 近年來，盆底功能障礙性疾病手術治療雖有一定的改良，但經(jīng)典的做法并無改變。手術的主要目的是緩解癥狀、恢復正常的解剖結構、改善臟器功能和性功能障礙[20]。傳統(tǒng)手術的問題主要包括：破壞了正常解剖結構，未能改善陰道上段的缺陷，易復發(fā)；使陰道縮窄并影響其功能，并可致術后陰道不適、疼痛或性生活困難等。隨著對盆底解剖認識的深入、新理論的提出，特別是材料科學的發(fā)展、新的手術器械的應用，盆底修補與重建手術方式取得進步，治療效果得以顯著提高。

4產(chǎn)后盆底康復治療依從性的現(xiàn)狀

不少患者對于妊娠、分娩對盆底功能的影響認知率缺乏，對盆底篩查及治療有抵觸心理，依從性較差。尤其是一些剖宮產(chǎn)分娩的患者，認為未經(jīng)陰道分娩而不會產(chǎn)生盆底功能障礙性疾病。即使經(jīng)說服同意進行盆底篩查后，仍愿意并堅持進行盆底康復治療的患者不僅為20.97%[21]。提高產(chǎn)后盆底康復治療依從性已成為我國產(chǎn)科醫(yī)護人員現(xiàn)階段必須重視的問題。

5提高產(chǎn)后盆底康復治療依從性的護理干預

5.1營造良好的篩查和治療環(huán)境 篩查和康復治療室應保持整潔溫馨舒適，配置盆底解剖模型，在室內(nèi)張貼或擺放盆底知識圖文并茂的宣傳印刷品。有盆底知識的宣教幻燈片、動態(tài)視頻，以便隨時為患者進行簡明扼要的解釋溝通，打消她們的疑慮，提高其依從性。用布簾或屏風把篩查區(qū)及治療區(qū)隔斷屏蔽好，保護患者的隱私，讓患者有安全感。

5.2心理護理 盆底功能障礙性疾病的癥狀可表現(xiàn)為尿失禁、糞失禁、性功能障礙等，不少患者認為這是難以啟齒的隱私問題，不好意思描述不適癥狀。醫(yī)護人員應和藹可親地鼓勵患者大膽講述各種不適癥狀，用親切、通俗易懂的語言向患者宣教溝通盆底康復專業(yè)知識，告知產(chǎn)后盡早進行盆底康復治療的重要意義 [22]。努力取得產(chǎn)婦的信任，使產(chǎn)婦更愿意接受盆底篩查和治療。

5.3采用各種宣教方式加強盆底康復知識宣教 國內(nèi)一項研究中[23]，將產(chǎn)后盆底康復訓練納入護理常規(guī)，強化患者的盆底訓練意識和行為，把病情、治療方法及治療前、后量化指標的變化告知患者，積極爭取患者的主觀能動性和依從性。應將盆底康復治療的健康宣教貫穿于整個妊娠期、分娩期、產(chǎn)褥期[24]?？衫妹看萎a(chǎn)檢、分娩時、住院期間醫(yī)護查房、產(chǎn)后42 d檢查等時機向患者及家屬做好宣教工作。在孕婦學校課程中設置盆底功能障礙性疾病的授課內(nèi)容，詳細向患者及家屬講解相關知識。在產(chǎn)科門診、病房內(nèi)張貼各種宣傳畫、播放相關幻燈片及視頻。采用微信平臺、在當?shù)赜绊戄^大的媒體報刊刊登相關知識的文章、去社區(qū)等處上公益課等方式，普及盆底康復治療的相關知識。爭取得到患者丈夫等家屬對產(chǎn)后康復治療的支持。

5.4規(guī)范操作，準確評估 盆底功能障礙性疾病是特定的個體在各種急慢性損傷因素作用下，經(jīng)歷機體損傷與修復長期發(fā)展變化而發(fā)生的。其臨床表現(xiàn)涉及盆腔的泌尿、生殖、消化、神經(jīng)等多個系統(tǒng)綜合性癥狀，因此患者臨床表現(xiàn)復雜多變，影響因素頗多，多數(shù)患者幾種病情綜合表現(xiàn)，甚至病情前后不一致，給評估診斷帶來一定困難。從不同方面進行分層次診斷，進行系統(tǒng)全面的評估分析，有助于提高評估診斷的客觀性。進行盆底功能障礙性疾病評估診斷時，病史、生育情況、臨床體檢及專科檢查、盆底電生理功能檢測為常規(guī)檢查，根據(jù)病情合理選擇其他輔助檢查內(nèi)容。盆底評估分兩步進行：先行手法檢測，再用PHENLX系列神經(jīng)肌肉刺激治療儀進行肌電探頭檢測。盆腔器官脫垂的定量標準采用國際認可通用的POP-Q分類法。操作人員應熟悉評估步驟、各級肌力分級及觀察指標等，嚴格遵循評估步驟為患者進行規(guī)范評估，為提高治療效果提供可靠的參考依據(jù)。必要時可行盆底彩色多普勒超聲輔助評估。

5.5為患者盆底評估、康復治療提供各種便利 改善盆底評估及康復治療就診流程，提供微信、電話、現(xiàn)場預約等多種預約方式，減少患者等候時間及煩躁情緒。為避免產(chǎn)婦擔心將孩子留在家中太久無法哺乳而難以配合前來醫(yī)院行盆底評估或康復治療，可允許并鼓勵其做盆底評估或康復治療時帶孩子來醫(yī)院。在產(chǎn)科門診及住院部設置母嬰哺乳間，方便患者及家屬給孩子換尿布、母乳喂養(yǎng)等，

5.6努力鉆研盆底康復治療技術，提高療效 盆底康復治療是防治盆底功能障礙性疾病有效的方法，但在臨床應用中，由于患者個體差異及操作者手法不一致，臨床效果仍待進一步提升[25]。治療方式應根據(jù)疾病類型、程度、患者年齡、意愿、醫(yī)生的臨床經(jīng)驗和醫(yī)療條件綜合考慮，分為非手術治療、手術治療及手術后仿生物理治療。需嚴格遵守治療原則，并正確找出患者適宜的電刺激參數(shù)。嚴格執(zhí)行醫(yī)師為患者制定的個體化的盆底治療方案，努力提高治療效果。指導患者進行骨盆底訓練時首先了解身體解剖知識，感知相關器官、肌肉、韌帶的部位、形態(tài)，需在大腦中形成準確地解剖影像，然后再進行相關訓練，這會讓訓練更加準確和有效。指導患者學習肌肉運動如何與人體其他部位的功能如呼吸及其他日?；顒訁f(xié)調(diào)。指導患者訓練骨盆底時要認知由此產(chǎn)生的心理感受。訓練骨盆底時會喚醒或觸及到過去生活中的與骨盆部位相關的經(jīng)歷，要指導患者學會認知這些情感。指導患者正確進行Kegel訓練。要告知患者盆底康復治療是要終身堅持的，否則療效不易保持，鼓勵患者堅持完成療程。

5.7電話追蹤患者的自我評價 電話隨訪是一種容易操作、實用 而相對低價的方法[26]。孩子剛出生時，患者及家屬常因缺乏育兒經(jīng)驗而忙亂不堪，產(chǎn)后42 d后可能會忘記來產(chǎn)科行盆底篩查，可打電話提醒她們及時來產(chǎn)科行盆底篩查及治療。對于已接受盆底康復治療的患者，也可電話隨訪治療效果，為她們解疑答惑，增強她們堅持進行盆底康復治療的信心，督促她們規(guī)范治療，糾正她們關于治療的一些不正確的思想和行為。

6討論

采取各種方式與產(chǎn)后盆底功能障礙性疾病患者有效溝通，提高她們對產(chǎn)后康復治療的依從性，以提高她們的產(chǎn)后生活質(zhì)量，仍是當前產(chǎn)后康復領域急需解決的一個問題。目前盆底功能障礙性疾病手術治療的發(fā)展仍受制于盆底修復材料的發(fā)展水平，臨床尚缺乏理想的修復材料，手術效果常不能令患者滿意。盆底康復治療就成為了防治盆底功能障礙性疾病最有前景和最理想的方法。因此進一步研究提高盆底功能障礙性疾病患者產(chǎn)后康復治療依從性的護理干預方式，使患者產(chǎn)后能普遍及時接受盆底康復治療，對于防治盆底功能障礙性疾病有特殊重要意義，對提高中老年婦女健康水平也有長遠的社會意義。

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