分化型甲狀腺癌再次手術(shù)的原因和策略

陳衛(wèi)賢 蔣斌 顧云飛 韓靚

甲狀腺癌是臨床上常見(jiàn)的惡性腫瘤，約占全身腫瘤的1.3%，占頭頸部腫瘤的 5.1%［1］。病理類型分為乳頭狀腺癌(60% ～80%)、濾泡狀腺癌(20%)、髓樣癌(3% ～10%)及未分化癌(15%)［1］。分化型甲狀腺癌包括乳頭狀腺癌和濾泡狀腺癌，發(fā)病率高，生長(zhǎng)緩慢，惡性程度較低。由于基層醫(yī)院在術(shù)前診斷方面的欠缺，術(shù)中往往沒(méi)有冷凍病理檢查，造成手術(shù)不規(guī)范，需要再次手術(shù)修正?，F(xiàn)對(duì)我院52例需再次手術(shù)的分化型甲狀腺癌病例進(jìn)行分析，總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 資料 2006年1月～2010年12月本科收治的需再次手術(shù)的分化型甲狀腺癌52例，其中男性15例、女性37例;年齡16～76歲，中位年齡39歲。首次手術(shù)均在基層醫(yī)院進(jìn)行，術(shù)前均行超聲檢查，有8例行甲狀腺腫塊細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)檢查，其中2例可見(jiàn)癌細(xì)胞，所有病例均未行術(shù)中快速冷凍病理。其中行甲狀腺部分切除35例、甲狀腺腺葉切除12例、雙側(cè)腺葉部分切除4例;1例因頸部淋巴結(jié)腫大行頸淋巴結(jié)切除活檢術(shù)證實(shí)為轉(zhuǎn)移性乳頭狀腺癌。病理類型:乳頭狀腺癌46例，濾泡狀腺癌6例。原始病理切片均復(fù)核會(huì)診確認(rèn)。再次手術(shù)前進(jìn)行超聲，頸部增強(qiáng)CT、胸片、ECT檢查，評(píng)價(jià)甲狀腺有無(wú)腫瘤殘留，頸淋巴結(jié)有無(wú)轉(zhuǎn)移，有無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。

1.2 再次手術(shù)時(shí)間 患者石蠟切片確診為甲狀腺癌后即轉(zhuǎn)來(lái)我院就診，完成常規(guī)術(shù)前檢查后，5～30 d再次手術(shù)。

1.3 再次手術(shù)指征 首次手術(shù)確診為分化型甲狀腺癌的患者，無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者，我們要求完成“一側(cè)甲狀腺腺葉+峽部切除+同側(cè)Ⅵ區(qū)清掃”。如果CT提示有頸側(cè)區(qū)的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，還需行同側(cè)Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ區(qū)清掃。有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者，須行全甲狀腺切除。所有不符合上述基本手術(shù)范圍的病例，要求進(jìn)行再次手術(shù)。

1.4 再次手術(shù)方式 所有病例最基本的手術(shù)方式框架:一側(cè)甲狀腺腺葉+峽部切除+同側(cè)Ⅵ區(qū)清掃。予切除原術(shù)區(qū)瘢痕，預(yù)防有腫瘤種植，頸側(cè)區(qū)清掃者取鎖骨上緣、下頜緣的雙弧形皮紋切口。有甲狀腺被膜侵犯者，切除緊貼腫瘤區(qū)的部分帶狀肌，斷扎甲狀腺支配血管，解剖喉返神經(jīng)，保留甲狀旁腺，切除甲狀腺殘葉及峽部，游離頸部喉返神經(jīng)全程，清除上起甲狀軟骨水平，下至胸骨上緣水平，內(nèi)起頸中線，外至頸內(nèi)靜脈范圍內(nèi)的氣管前、氣管食管溝、甲狀腺周圍的淋巴結(jié)及脂肪組織，徹底清掃Ⅵ區(qū)淋巴結(jié)。據(jù)術(shù)前彩超、CT、ECT骨掃描及胸部X線的綜合結(jié)果，選擇合理的手術(shù)方式。本組頸部CT顯示Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ區(qū)無(wú)可疑淋巴結(jié)，即行患側(cè)甲狀腺腺葉+峽部+Ⅵ區(qū)清掃，共18例;對(duì)側(cè)甲狀腺有可疑結(jié)節(jié)，腫瘤侵及峽部而頸部無(wú)可疑淋巴結(jié)，即行全甲狀腺+Ⅵ區(qū)清掃，共7例;增強(qiáng)CT檢查高度懷疑頸部有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移(1例淋巴結(jié)活檢證實(shí)轉(zhuǎn)移性乳頭狀腺癌)，即行患側(cè)甲狀腺腺葉+峽部+Ⅵ區(qū)+Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ區(qū)清掃，共26例;有1例術(shù)前發(fā)現(xiàn)兩肺轉(zhuǎn)移，即行全甲狀腺切除，術(shù)后完成2個(gè)療程的核素治療，每4個(gè)月重復(fù)1次，每次劑量160 mCi。Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ區(qū)的淋巴結(jié)清掃，保留胸鎖乳突肌、頸內(nèi)靜脈、副神經(jīng)，選擇性保留頸外靜脈、肩胛舌骨肌、頸叢神經(jīng)，徹底清除上起二腹肌，下至鎖骨平面的頸內(nèi)靜脈周圍淋巴脂肪組織，所有頸部清掃未常規(guī)處理Ⅰ區(qū)、Ⅴ區(qū)。所有病例術(shù)后終身服用左甲狀腺素片內(nèi)分泌治療，經(jīng)驗(yàn)劑量100～150 μg，并按照隨訪的血清TSH水平作相應(yīng)調(diào)整，一般要求保持正常的低值區(qū)域。

2 結(jié)果

術(shù)后病理顯示甲狀腺葉癌殘留3例(5.8%，其中1例是再次手術(shù)發(fā)現(xiàn)殘留的微小癌病灶，另2例是腫瘤未切除徹底)。淋巴結(jié)癌轉(zhuǎn)移24例(46.2%，其中Ⅵ區(qū)轉(zhuǎn)移23例;Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ區(qū)轉(zhuǎn)移的13例;兩者都有轉(zhuǎn)移者12例)。喉返神經(jīng)受分離、牽拉損傷2例，聲嘶癥狀分別在2周、1個(gè)月后自行恢復(fù);暫時(shí)性甲狀旁腺功能低下1例，連續(xù)靜脈補(bǔ)充葡萄糖酸鈣注射液，1 g/d，5 d后恢復(fù)，無(wú)需口服鈣片。術(shù)后術(shù)區(qū)腫脹2周內(nèi)消退，耳廓、頸、枕、肩部皮膚痛溫覺(jué)存在，隨訪至今(最短2年)，未出現(xiàn)復(fù)發(fā)死亡病例，1例兩肺轉(zhuǎn)移的經(jīng)2次核素治療后病情未進(jìn)展。

3 討論

3.1 再次手術(shù)的原因分析 ①對(duì)甲狀腺癌認(rèn)識(shí)不夠，特別是彩超診斷經(jīng)驗(yàn)不足，造成誤診為良性病變，選擇手術(shù)方式不當(dāng)。結(jié)節(jié)內(nèi)部回聲不均一、點(diǎn)狀或沙礫狀強(qiáng)回聲、包膜或結(jié)節(jié)內(nèi)的鈣化均是甲狀腺癌的特征性表現(xiàn)。②缺乏對(duì)針吸技術(shù)的充分認(rèn)識(shí)，錯(cuò)誤對(duì)待“假陰性”。本組8例行細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)檢查，有6例為假陰性，其準(zhǔn)確率在70% ～90%;受人為因素影響較大，且對(duì)腫瘤無(wú)法分型，所以在診斷上仍有一定局限。③術(shù)中無(wú)冷凍技術(shù)，或冷凍取材疏忽，遺漏腫塊內(nèi)或腫塊旁的微小癌組織。本組1例是再次手術(shù)發(fā)現(xiàn)殘留2 mm的微小癌病灶，所以病理取材也相當(dāng)關(guān)鍵。④診斷明確，但手術(shù)方式不規(guī)范。本組2例術(shù)前細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)診斷為甲狀腺癌而僅行腺葉切除，沒(méi)有達(dá)到基本的手術(shù)要求。

3.2 手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇 有學(xué)者［2］認(rèn)為以不超過(guò)1～3個(gè)月為宜，筆者認(rèn)為，只要確診為甲狀腺癌，且初次手術(shù)方式不規(guī)范，再次手術(shù)應(yīng)盡早進(jìn)行。初次術(shù)后早期術(shù)區(qū)會(huì)明顯水腫，但瘢痕尚未形成，術(shù)區(qū)纖維化不明顯，對(duì)解剖喉返神經(jīng)和確認(rèn)甲狀旁腺影響不大，且基層醫(yī)院一般不常規(guī)解剖喉返神經(jīng)，所以困難不大，反而時(shí)間較長(zhǎng)后出現(xiàn)瘢痕化，更易損傷神經(jīng)和甲狀旁腺。而且，從本組病例結(jié)果來(lái)看，甲狀腺和淋巴結(jié)癌殘留的比例很高(27/52)，如延遲1～3個(gè)月，待局部炎癥水腫消退后再手術(shù)，雖然腫瘤惡性程度低，但也有潛在的轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)，按照惡性腫瘤的治療原則而言是不合理的。

3.3 手術(shù)方式的選擇 甲狀腺癌的手術(shù)方式在甲狀腺?？频臓?zhēng)議漸少，吳毅［3］主張對(duì)于位于一側(cè)的分化型甲狀腺癌，T1～T3期，采用一側(cè)腺葉+峽部+氣管前及氣管食管溝淋巴結(jié)清掃術(shù);對(duì)于T4期的分化型甲狀腺癌，由于腫瘤侵及鄰近器官(氣管、食管、喉)，手術(shù)往往不能徹底清除病灶，需手術(shù)后進(jìn)一步治療，如核素治療或外照射。為有利于治療應(yīng)行全甲狀腺切除;有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者也應(yīng)行全甲狀腺切除。同時(shí)，對(duì)臨床頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者應(yīng)行頸淋巴結(jié)清掃術(shù)。再次手術(shù)的方式應(yīng)根據(jù)病灶范圍、病理類型、首次手術(shù)的方式、檢查所知的淋巴結(jié)和全身轉(zhuǎn)移情況而綜合考慮，我們選擇術(shù)式時(shí)參照上述的原則。另外，本組7例對(duì)側(cè)甲狀腺有可疑結(jié)節(jié)或癌腫侵及峽部而頸部無(wú)可疑淋巴結(jié)，雖術(shù)中冰凍只提示結(jié)節(jié)性甲狀腺腫或橋本甲狀腺炎，未證實(shí)有癌的存在，但仍行全甲狀腺+Ⅵ區(qū)清掃術(shù)。如此處理是基于如下考慮:①結(jié)節(jié)性甲狀腺腫是多發(fā)性、彌漫性病變，合并甲狀腺癌常見(jiàn)。因此，從腫瘤學(xué)角度，為避免二次手術(shù)，應(yīng)適當(dāng)擴(kuò)大切除范圍［4］。雖然全甲狀腺切除導(dǎo)致甲狀腺功能低下，但該并發(fā)癥的處理比結(jié)節(jié)性甲狀腺腫復(fù)發(fā)和甲狀腺癌復(fù)發(fā)的二次手術(shù)容易。②橋本甲狀腺炎可能是甲狀腺癌的前期病變，并發(fā)甲狀腺癌的發(fā)生率較高。邵自功等［5］報(bào)道達(dá)35.99%，且微小癌居多，容易漏診。我們主張全甲狀腺切除，以免遺漏癌灶或遠(yuǎn)期惡變。③癌腫侵及峽部，一般腫瘤較大，多為腺外型癌腫，術(shù)后可能會(huì)接受核素治療。余書(shū)勇等［6］主張行全甲狀腺切除，可降低術(shù)后復(fù)發(fā)和再手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，且為術(shù)后核素治療創(chuàng)造良好條件。

3.4 手術(shù)的必要性 本組甲狀腺癌殘留3例，占5.8%;頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移24例，占46.2%。如不進(jìn)行手術(shù)補(bǔ)救，造成半數(shù)以上的患者復(fù)發(fā)。Ⅵ區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率44.2%(23/52)，轉(zhuǎn)移率相當(dāng)高。Ⅵ區(qū)淋巴結(jié)是甲狀腺癌的第一站淋巴結(jié)，所以甲狀腺癌手術(shù)必須常規(guī)清掃Ⅵ區(qū)淋巴結(jié)。再次手術(shù)后，仍能達(dá)到理想的治療效果，本組隨訪最少2年，無(wú)復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移。

3.5 并發(fā)癥的預(yù)防 再次手術(shù)由于癌腫侵犯、組織水腫、瘢痕形成、結(jié)構(gòu)紊亂、層次欠清，容易損傷喉返神經(jīng)。保護(hù)喉返神經(jīng)的最好方法是暴露喉返神經(jīng)［7］。喉返神經(jīng)的走行相對(duì)固定，在氣管食管溝或其入喉處大多能順利解剖找尋到，然后沿其走行逐層分離，斷扎騎跨的血管分支，全程暴露。該區(qū)域盡量不使用超聲刀、電刀、雙極電凝，避免熱損傷，盡可能保留其分支。如無(wú)法暴露和顯示，應(yīng)緊靠甲狀腺包膜分離，切除腺葉后，再解剖會(huì)容易些。極少數(shù)病例會(huì)出現(xiàn)“喉不返神經(jīng)”，而直接發(fā)自迷走神經(jīng)，應(yīng)引起注意。本組發(fā)生2例出現(xiàn)短暫聲嘶，跟手術(shù)分離、牽拉有關(guān)。電子喉鏡證實(shí)聲帶活動(dòng)稍受限，分別在2周、1個(gè)月后自行恢復(fù)。甲狀旁腺分上、下兩對(duì)，上甲狀旁腺位置較固定，約80%位置限定于甲狀腺下動(dòng)脈與喉返神經(jīng)交叉部以上1 cm處，即大約位于側(cè)葉內(nèi)后上、中1/3交界處附近;下甲狀旁腺位置變化較大，多位于下極之后方［8］。避免甲狀旁腺丟失，我們的經(jīng)驗(yàn)是，首先斷下甲狀腺上極，在上極背側(cè)，喉返神經(jīng)入喉處的外側(cè)區(qū)域，沿真被膜超微化解剖，甲狀旁腺表現(xiàn)為淺黃褐色、由微血管支配、比重大于水等特點(diǎn)，與脂肪顆粒和小淋巴結(jié)鑒別。如腫瘤位于該區(qū)，甲狀旁腺可疑受侵，轉(zhuǎn)而尋找下位甲狀旁腺，甚至在離體的標(biāo)本上尋找。判斷仍困難，可借助冷凍病理，將確認(rèn)的甲狀旁腺切碎移植于胸鎖乳突肌或帶狀肌，并在手術(shù)記錄中載明。甲狀旁腺功能低下常見(jiàn)于全甲狀腺切除術(shù)后，一般是由于甲狀旁腺血供過(guò)度分離而下降引起的，約1周恢復(fù)，故期間需靜脈補(bǔ)鈣才能度過(guò)低血鈣癥狀。永久性甲狀旁腺功能低下是甲狀旁腺丟失所致，目前臨床上尚無(wú)有效手段解決。

3.6 頸部切口美容和功能保全 淋巴結(jié)清掃的傳統(tǒng)切口是半“H”形或“L”形，我們對(duì)此做了改良。取鎖骨上緣、下頜緣的雙弧形皮紋切口，因減少了頸側(cè)的縱切口，瘢痕攣縮較傳統(tǒng)切口明顯減輕。保留胸鎖乳突肌、頸內(nèi)靜脈、副神經(jīng)在甲狀腺癌頸清掃中普遍使用，在保證淋巴結(jié)徹底清除的前提下，多保留頸外靜脈、肩胛舌骨肌、頸叢神經(jīng)，對(duì)術(shù)后減輕術(shù)后腫脹，避免耳廓、頸、枕、肩部皮膚麻木有利，患者術(shù)后獲得最佳生活質(zhì)量。

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