高危型人乳頭瘤病毒聯(lián)合腫瘤標(biāo)志物檢測(cè)對(duì)宮頸鱗癌的診斷價(jià)值

戴駿，宋明旭，周紅

（1．江南大學(xué)附屬醫(yī)院檢驗(yàn)科，江蘇無(wú)錫214062；2．江南大學(xué)附屬醫(yī)院腫瘤研究所，江蘇無(wú)錫214062；3．江蘇大學(xué)醫(yī)學(xué)院，江蘇鎮(zhèn)江212013）

高危型人乳頭瘤病毒聯(lián)合腫瘤標(biāo)志物檢測(cè)對(duì)宮頸鱗癌的診斷價(jià)值

戴駿1，宋明旭2，周紅3*

（1．江南大學(xué)附屬醫(yī)院檢驗(yàn)科，江蘇無(wú)錫214062；2．江南大學(xué)附屬醫(yī)院腫瘤研究所，江蘇無(wú)錫214062；3．江蘇大學(xué)醫(yī)學(xué)院，江蘇鎮(zhèn)江212013）

目的：探討高危型人乳頭瘤病毒（HPV）聯(lián)合血清腫瘤標(biāo)志物癌胚抗原（CEA）、甲胎蛋白（AFP）、糖類抗原19-9（CA19-9）、糖類抗原72-4（CA72-4）、糖類抗原125（CA125）和鱗狀細(xì)胞癌抗原（SCC）及葉酸檢測(cè)在宮頸鱗癌診斷中的意義。方法：對(duì)66例宮頸鱗狀細(xì)胞癌患者、40例宮頸上皮內(nèi)瘤變患者及57例健康對(duì)照者進(jìn)行HPV及上述血清腫瘤指標(biāo)的檢測(cè)，分析不同組別各種指標(biāo)的差異。結(jié)果：宮頸鱗癌組HPV、CEA、CA19-9、CA72-4、CA125、SCC和葉酸水平與其余兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0．05），AFP水平各組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0．05）。ROC曲線顯示在篩選宮頸鱗癌的應(yīng)用上，HPV敏感度最高，其次是SCC，AFP與葉酸無(wú)顯著意義。使用多元判別分析顯示，除AFP外的血清腫瘤標(biāo)志物聯(lián)合診斷準(zhǔn)確率可達(dá)67．4%；而進(jìn)一步將上述血清腫瘤標(biāo)志物聯(lián)合HPV和葉酸，準(zhǔn)確率可達(dá)80．5%。結(jié)論：HPV聯(lián)合血清腫瘤標(biāo)志物檢測(cè)可輔助宮頸鱗癌的診斷。

宮頸鱗癌；高危型人乳頭瘤病毒；血清腫瘤標(biāo)志物；葉酸

宮頸癌的發(fā)生率和病死率在女性惡性腫瘤中僅次于乳腺癌，位居第2位［1］。宮頸癌好發(fā)于30～50歲女性，但是近年來(lái)其發(fā)病呈現(xiàn)年輕化發(fā)展趨勢(shì)［2］。高危型人乳頭瘤病毒（human papilloma virus，HPV）感染是宮頸癌的致病因子［3］，HPV的持續(xù)感染導(dǎo)致宮頸上皮發(fā)生不典型增生，引起不同程度的宮頸上皮瘤變（cervical intraepithelial neoplasia，CIN），繼而發(fā)生宮頸癌變。早期診斷和治療宮頸癌和癌前病變對(duì)降低宮頸癌的死亡率具有重要意義。除了傳統(tǒng)的宮頸細(xì)胞涂片、陰道鏡檢查和液基細(xì)胞學(xué)檢查（TCT），血清腫瘤標(biāo)志物檢測(cè)在宮頸癌的輔助診斷、復(fù)發(fā)監(jiān)測(cè)和預(yù)后判斷中，應(yīng)用越來(lái)越廣。本文旨在探索HPV聯(lián)合血清腫瘤標(biāo)志物及葉酸檢測(cè)在宮頸鱗癌中的診斷價(jià)值。

1 對(duì)象與方法

1．1 對(duì)象

2012年1月至2013年5月本院初次診斷為宮頸鱗癌患者66例，年齡32～77歲，平均（46．6± 7．6）歲。宮頸上皮內(nèi)瘤變組（CIN組）40例，年齡32～74歲，平均（52．6±11．2）歲。健康對(duì)照組57例，為排除宮頸病變和其他腫瘤的健康體檢人群，年齡29～81歲，平均（48．6±11．0）歲。全部病例經(jīng)病理診斷證實(shí)。

1．2 方法

1．2．1 HPV DNA檢測(cè) 用無(wú)菌棉拭子插入宮頸口，均勻用力旋轉(zhuǎn)5周，取出后置于培養(yǎng)管中。采用美國(guó)Digene公司的第2代基因雜交信號(hào)擴(kuò)大檢測(cè)儀和試劑盒檢測(cè)13種高危型HPV亞型（即HC2）：16、18、31、33、35、39、45、51、52、56、58、59和68；以HPV DNA檢測(cè)結(jié)果＞1．0 pg／mL為陽(yáng)性。

1．2．2 腫瘤標(biāo)志物的檢測(cè) 受檢者清晨空腹靜脈采血3 mL，2 h內(nèi)離心分離血清。采用羅氏（Roche）E170型全自動(dòng)化學(xué)發(fā)光儀測(cè)定癌胚抗原（CEA）、甲胎蛋白（AFP）、糖類抗原19-9（CA19-9）、糖類抗原72-4（CA72-4）、糖類抗原125（CA125）。鱗狀細(xì)胞癌抗原（SCC）采用上海透景生命科技有限公司生產(chǎn)的流式熒光發(fā)光儀檢測(cè)。以上標(biāo)志物臨界值分別為參考上限3．4 ng／mL、7 ng／mL、27 U／mL、6．9 U／mL、35 U／mL、1．5 ng／mL。

1．2．3 葉酸的檢測(cè) 空腹抽取靜脈血3 mL，2 h內(nèi)離心分離血清。采用貝克曼庫(kù)爾特（Beckman Coulter）DX800型全自動(dòng)化學(xué)發(fā)光儀測(cè)定葉酸水平。葉酸的臨界參考范圍下限為3 ng／mL。

1．2．4 病理學(xué)檢查 陰道鏡下對(duì)病變最嚴(yán)重處多點(diǎn)取材活檢，如無(wú)異常，則常規(guī)取移行帶3、6、9、12點(diǎn)4處。本研究以病理組織學(xué)結(jié)果為標(biāo)準(zhǔn)。

1．3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 17．0進(jìn)行分析。由于3組結(jié)果屬非正態(tài)分布，所以以中位數(shù)（四分位間距）表示，多組比較采用Kruskal-Wallis H檢驗(yàn)，組間兩兩比較采用Nemenyi檢驗(yàn)。宮頸鱗癌組不同臨床分期結(jié)果方差齊性的采用方差分析和LSD-t檢驗(yàn)，方差不齊則用Nemenyi檢驗(yàn)。宮頸癌組與CIN組的陽(yáng)性率比較采用卡方檢驗(yàn)。聯(lián)合診斷應(yīng)用多元判別分析。

2 結(jié)果

2．1 各組HPV、血清腫瘤標(biāo)志物和葉酸水平比較

3組間HPV、CEA、CA19-9、CA72-4、CA125、SCC、葉酸水平的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0．05），而3組間AFP水平差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0．05）。進(jìn)一步進(jìn)行兩兩比較，宮頸鱗癌組CEA水平明顯高于CIN組（P＜0．05）。宮頸鱗癌組SCC、CA19-9、CA72-4、CA125水平明顯高于CIN組和健康對(duì)照組（P＜0．05）。宮頸鱗癌組和CIN組的HPV水平均明顯高于健康對(duì)照組（P＜0．05）。見表1。

2．2 不同臨床分期宮頸癌患者HPV、血清腫瘤標(biāo)志物和葉酸水平比較

66例宮頸鱗癌患者分別來(lái)自臨床分期的Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ期，由于Ⅳ期病例數(shù)只有2例，故只比較Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ期。Ⅲ期的CEA、SCC水平均明顯高于Ⅰ期，Ⅱ期的SCC水平明顯高于Ⅰ期，Ⅰ期葉酸水平明顯高于Ⅱ期。由于CEA、CA125和SCC方差不齊，故而用中位數(shù)（四分位數(shù)）表示（表2）。其余指標(biāo)方差齊性，用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差±s）表示，結(jié)果見表3。

表3 不同臨床分期鱗癌AFP、CA19-9、CA72-4、HPV和葉酸水平比較 ±s

a：P＜0．05，與Ⅰ期比較

分期 n AFP（ng／mL） CA19-9（U／mL） CA72-4（U／mL） HPV（pg／m L） 葉酸（ng／mL）Ⅰ期 25 2．73±1．35 20．83±25．07 4．38±4．99 636．61±818．94 9．35±4．06Ⅱ期 28 2．03±1．03 20．42±22．82 5．47±4．37 559．56±672．83 7．20±3．64aⅢ期 11 2．41±0．96 22．30±16．76 6．77±5．87 468．02±572．43 6．98±1．98 F值0．097 0．973 0．524 0．779 0．049 2．424 0．027 0．653 0．251 2．798 P值

2．3 ROC曲線分析

由圖1可知，HPV篩選宮頸鱗癌患者的診斷價(jià)值最高，曲線下面積為0．978；其次是SCC，曲線下面積為0．909。而其他血清腫瘤標(biāo)志物的曲線下面積均未超過(guò)0．8。CEA，AFP，CA19-9，CA72-4，CA125和葉酸曲線下面積分別為0．776，0．478， 0．622，0．622，0．655和0．567。

2．4 CIN組與宮頸鱗癌組HPV及腫瘤標(biāo)志物陽(yáng)性率比較

宮頸鱗癌組HPV、CEA、CA19-9、CA72-4、CA125和SCC陽(yáng)性率均明顯高于CIN組（P均＜0．05），但血清AFP水平在兩組未見明顯差異（P＞0．05）。見表4。

2．5 各指標(biāo)聯(lián)合使用的多元判別分析結(jié)果

對(duì)6種腫瘤標(biāo)志物進(jìn)行多元判別分析，結(jié)果表明AFP無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。其余5個(gè)指標(biāo)聯(lián)合診斷的準(zhǔn)確率可以達(dá)到67．4%（真陽(yáng)性＋真陰性），超過(guò)了表4中單個(gè)指標(biāo)的陽(yáng)性率。

進(jìn)一步對(duì)這個(gè)數(shù)據(jù)聯(lián)合模型加入HPV及葉酸進(jìn)行修正，聯(lián)合檢驗(yàn)的準(zhǔn)確率在單純腫瘤抗原聯(lián)合診斷的基礎(chǔ)上可提高到80．5%，明顯超過(guò)單獨(dú)任何一個(gè)指標(biāo)的陽(yáng)性率。

3 討論

HPV的檢測(cè)具有操作簡(jiǎn)便，靈敏度高等優(yōu)勢(shì)。有研究指出HC2檢測(cè)診斷宮頸癌的敏感性達(dá)97．1%，特異性是85．6%［4］。陰道鏡檢查、患者過(guò)多的宮頸活檢會(huì)增加出血和感染的概率，所以高危型HPV檢測(cè)在宮頸癌篩查中檢出高風(fēng)險(xiǎn)人群，降低漏診率具有重要意義。腫瘤標(biāo)志物反映癌的發(fā)生和發(fā)展過(guò)程及腫瘤相關(guān)基因的激活或失活程度，但血清腫瘤標(biāo)志物單獨(dú)檢測(cè)靈敏度不高。

CEA的濃度與癌癥的早、中、晚期有關(guān)，越到晚期CEA值越高［5］。本研究結(jié)果顯示AFP對(duì)于宮頸鱗癌的診斷意義不大。血清CA125水平升高越明顯，表明腫瘤負(fù)荷越大［6］，而且CA125的水平與瘤體的大小及淋巴結(jié)是否轉(zhuǎn)移密切相關(guān)［7］。有研究表明CA72-4在非消化系統(tǒng)腫瘤中也多見升高，如在宮頸和宮內(nèi)膜癌中增高比例達(dá)29．09%［8］。本研究結(jié)果顯示宮頸鱗癌組CA72-4陽(yáng)性率為25．8%，高于CIN組的7．5%。SCC存在于鱗狀上皮細(xì)胞的胞質(zhì)內(nèi)，是一種特異性很好且是最早用于診斷鱗癌的腫瘤標(biāo)志物。SCC參與腫瘤的生長(zhǎng)，有助于所有鱗狀上皮細(xì)胞起源癌的診斷和監(jiān)測(cè)。本研究結(jié)果顯示宮頸鱗癌組SCC水平顯著高于CIN組和健康對(duì)照組。健康對(duì)照組和CIN組SCC的陽(yáng)性率均為0。

葉酸在體內(nèi)主要參與DNA的甲基化和DNA的合成過(guò)程，有資料報(bào)道葉酸缺乏可導(dǎo)致p53編碼區(qū)的低甲基化［9］。葉酸缺乏可導(dǎo)致DNA鏈斷裂和染色體脆性增加，其中最常見的一個(gè)脆性位點(diǎn)是FRA3B，而HPV16 E6癌基因與宿主DNA整合的位點(diǎn)也恰在此處［9］。這表明葉酸可協(xié)同HPV16致宮頸癌及癌前病變。本次研究結(jié)果顯示宮頸鱗癌組與CIN組和健康對(duì)照組葉酸水平差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，且鱗癌Ⅰ期組葉酸水平明顯高于Ⅱ期。雖然本研究納入的病例較少，但仍能在一定程度上說(shuō)明隨著葉酸水平的降低患宮頸癌的危險(xiǎn)性有增加的趨勢(shì)。

由ROC曲線得知，從單個(gè)指標(biāo)來(lái)看HPV篩選宮頸鱗癌的敏感度最好，其次是SCC。但沒(méi)有單一的指標(biāo)可以很好地鑒別診斷鱗癌和瘤變。因此本文嘗試用多元判別分析（multiple discriminant function analysis，MDA）的統(tǒng)計(jì)模型對(duì)多種診斷指標(biāo)進(jìn)行聯(lián)合分析，從而提高診斷能力。MDA方法概括來(lái)說(shuō)是通過(guò)建立判別函數(shù)（d＝b0＋b1x1＋b2x2＋L＋bx）把各個(gè)變量結(jié)合起來(lái)從而得出一個(gè)判別函數(shù)分?jǐn)?shù)d（discriminant score）。多元判別分析結(jié)果表明，聯(lián)合血清腫瘤標(biāo)志物和HPV及葉酸能提高檢出的陽(yáng)性率，達(dá)到80．5%。

綜上所述，高危型HPV檢查因其具有高靈敏度和無(wú)創(chuàng)傷性可作為宮頸癌的首選篩查方法。SCC靈敏度高，特異性高（100%），對(duì)宮頸鱗癌針對(duì)性最高，可有效地輔助宮頸鱗癌的診斷和預(yù)后判斷。血清腫瘤標(biāo)志物與HPV和葉酸聯(lián)合檢測(cè)有助于宮頸鱗癌的診斷。

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R737．33

B

1671－7783（2014）05－0445－04

10．13312／j．issn．1671-7783．y140063

*：通訊作者，教授，碩士生導(dǎo)師，E-mail：hongzhou＠ujs．edu．cn

2014－03－19 ［編輯］何承志