郭風(fēng)
[摘要]當(dāng)前,隨著傳統(tǒng)紙質(zhì)醫(yī)案文件逐漸被計算機(jī)支持的電子文件所取代,病案管理在理論基礎(chǔ)、管理模式、實(shí)施方法以及服務(wù)目標(biāo)方面都正在發(fā)生著巨大的變化,隨之也就對醫(yī)案室建設(shè)提出了一系列新問題。本文結(jié)合本院實(shí)踐,就其中一些問題進(jìn)行了分析討論。
[關(guān)鍵詞]病案室;信息化;新問題;電子文件
[中圖分類號]R197.323 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼]C [文章編號]1674-4721(2012)12(a)-0155-02
本院是一所婦幼??漆t(yī)院,開放床位473張,年收治患者80萬人次,年出院人數(shù)逾2.5萬,年開展手術(shù)1.3萬人次。病案室現(xiàn)隸屬于醫(yī)務(wù)科,是二級科室,有工作人員9名,其中4名為臨床醫(yī)護(hù)人員,負(fù)責(zé)醫(yī)療、護(hù)理質(zhì)控工作;4名病案管理人員(包括科室主任),負(fù)責(zé)日常病志的回收、整理、上架、編碼、錄入、病案信息統(tǒng)計、衛(wèi)生信息網(wǎng)絡(luò)直報、腫瘤報卡的電腦輸入等多項(xiàng)工作;1名病案管理技術(shù)工人,負(fù)責(zé)病案庫房管理及對外窗口服務(wù)工作。
1目前病案室建設(shè)與發(fā)展中存在的問題
1.1病案室建制
病案室屬于二級科室,隸屬于計算機(jī)信息科和醫(yī)務(wù)科。部門負(fù)責(zé)人納入中層干部管理只有1年多的時間。長期以來,病案室在醫(yī)院層級較低,科室建設(shè)能力得不到施展。作為隸屬于醫(yī)務(wù)科的二級科室,病案室的業(yè)務(wù)迥異于醫(yī)療管理,業(yè)務(wù)領(lǐng)域的不同,消弱了醫(yī)務(wù)科對病案室工作的指導(dǎo)和領(lǐng)導(dǎo)力度,在一定程度上抑制了病案室的建設(shè)和發(fā)展。
1.2日常工作模式
病案統(tǒng)計室的日常工作實(shí)行輪轉(zhuǎn)制,每2年輪換一次。這種工作方式雖然體現(xiàn)了工作分配上公平,但也存有弊端,如編碼人員對編碼的掌握和理解不一致,會導(dǎo)致對爭議編碼上的差異,影響疾病分類的質(zhì)量。受病案室建制影響,科室負(fù)責(zé)人也要參與到日常工作輪轉(zhuǎn)當(dāng)中,無法從分量較重的日常工作脫身,對科室業(yè)務(wù)質(zhì)量及科室管理投入精力不夠。另外,病案管理人員同時還要參與到窗口服務(wù)工作,隨著醫(yī)療保險的普及及患者利用病歷資料工作量的日益加大,這種各方面都要兼顧的工作模式導(dǎo)致病案管理工作人員過度忙于日常工作的打理,而無法全身心地投入到病案統(tǒng)計業(yè)務(wù)當(dāng)中[1]。
1.3病案室人員結(jié)構(gòu)
從人員數(shù)量上看,目前,病案室真正從事病案管理的人員(包括科室負(fù)責(zé)人)只有4人,人員數(shù)量不足,按照病床與病案管理人員的合理配比不應(yīng)少于50∶1的比例[2]2-17,實(shí)際應(yīng)配備9人。從人員年齡結(jié)構(gòu)上看,病案室人員年齡偏大,多集中在42~53歲,且有3人面臨退休。從人員性別結(jié)構(gòu)上看,除庫房管理人員(編制是工人)外,其余均為女性。從人員專業(yè)結(jié)構(gòu)上看,現(xiàn)有的工作人員大多中途改行。在傳統(tǒng)的病案室管理模式下,這種專業(yè)結(jié)構(gòu)不利性體現(xiàn)不明顯。但病案管理日趨計算機(jī)信息化,對病案統(tǒng)計人員的要求需要提升到挖掘病案內(nèi)涵的信息價值,參與醫(yī)院的管理的新形勢下,這種人員的專業(yè)結(jié)構(gòu)明顯不適應(yīng)病案學(xué)科的發(fā)展[3]。
1.4病案管理專業(yè)的發(fā)展缺乏成熟的保障機(jī)制
病案管理是涉及多門專業(yè)的邊緣學(xué)科。除病案管理、疾病分類、手術(shù)分類等自身業(yè)務(wù)外,還涉及基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)、臨床醫(yī)學(xué)、組織管理學(xué)、統(tǒng)計學(xué)、計算機(jī)技術(shù)及國家法律、政策等相關(guān)專業(yè)知識[2]1-2。由于多方面的原因,病案管理作為一門專業(yè)在醫(yī)院的認(rèn)知度和重視度并不高,缺乏相應(yīng)的培訓(xùn)機(jī)制和考核機(jī)制。病案管理人員接受新知識、新技能的培訓(xùn)機(jī)會極少,病案管理人員的工作成效也得不到有效評估,從而影響病案從業(yè)人員的工作熱情和積極性。
2加強(qiáng)病案室專業(yè)化建設(shè)的幾點(diǎn)思考
2.1轉(zhuǎn)變觀念,把病案室的建設(shè)納入到醫(yī)院發(fā)展的議事日程
電子病歷后病案專業(yè)的發(fā)展方向是加強(qiáng)基本信息的采集,加強(qiáng)質(zhì)量控制、數(shù)據(jù)的清洗、信息加工分類、質(zhì)量監(jiān)控、數(shù)據(jù)建模及信息服務(wù)[4-6]。現(xiàn)階段工作中已出現(xiàn)對病案深層次數(shù)據(jù)挖掘的迫切需求,如醫(yī)療統(tǒng)計工作不僅限于對數(shù)量的統(tǒng)計,還要體現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療效果等方面的統(tǒng)計數(shù)據(jù)。對產(chǎn)科醫(yī)學(xué)的統(tǒng)計需求已上升至充分體現(xiàn)不同孕周的分娩方式、分娩過程中母體情況、胎兒情況、胎兒附屬物情況及出生新生兒情況等多方面、多層次內(nèi)容數(shù)據(jù)的統(tǒng)計,信息含量大,完全突破以往單一的對數(shù)量統(tǒng)計的工作局面。要適應(yīng)這些需求變化,必須轉(zhuǎn)變觀念,從思想上重視病案室,加強(qiáng)病案室的投入和建設(shè)力度,打造出具有專業(yè)形態(tài)的符合現(xiàn)代醫(yī)院管理需求的新型病案室。
2.2重新構(gòu)建病案室的組織架構(gòu),提升病案室在醫(yī)院的層級和地位
根據(jù)我國的現(xiàn)狀和衛(wèi)生部醫(yī)院評審的有關(guān)文件規(guī)定,二級以上醫(yī)院病案管理科應(yīng)直屬于醫(yī)院院長、副院長[2]2-15。病案室的建設(shè)應(yīng)該朝著這個方向推進(jìn),設(shè)置獨(dú)立科室,將病案信息的管理職能從傳統(tǒng)的病志的收集、整理、裝訂、編目、錄入、質(zhì)控、上架、病歷資料的利用方面轉(zhuǎn)變到面向社會、服務(wù)大眾;服務(wù)向?qū)W術(shù)型、經(jīng)營服務(wù)型轉(zhuǎn)變[3],病案統(tǒng)計管理人員要充分參與病案信息資料的分析工作上來,這種轉(zhuǎn)變要求我們用發(fā)展的眼光和思維去構(gòu)建病案室,提升病案室的管理職能,提高病案室在醫(yī)院職級,使過去不重視、專業(yè)價值得不到較好體現(xiàn)的邊緣形態(tài)的科室變成對醫(yī)院管理有影響力,能發(fā)揮作用的重要科室。
2.3引進(jìn)病案專業(yè)人才,完善培訓(xùn)機(jī)制,加強(qiáng)病案學(xué)科建設(shè)
傳統(tǒng)管理模式下的病案管理人員多由護(hù)理專業(yè)轉(zhuǎn)行而來。新形態(tài)下的病案管理職能必將要懂得病案信息管理的專業(yè)人員來充當(dāng),對病案專業(yè)人員的引進(jìn)勢在必行。在構(gòu)建合理的人才梯隊(duì)的同時,還要不斷完善培訓(xùn)機(jī)制,定期選派相關(guān)人員參加病案專業(yè)的培訓(xùn)會議,病案室內(nèi)部定期召開培訓(xùn)講座,將有關(guān)的新知識、新理論及時傳達(dá)給科室成員,要求和鼓勵他們撰寫論文,到相關(guān)期刊雜志上發(fā)表,積極參加病案學(xué)會組織的活動,在病案室內(nèi)部營造一種專業(yè)氛圍,使病案信息管理學(xué)科建設(shè)伴隨著病案室建設(shè)力度的增強(qiáng)不斷得到強(qiáng)化。
2.4加強(qiáng)科室管理,優(yōu)化崗位設(shè)置
按照現(xiàn)代醫(yī)院管理的思路,加強(qiáng)對病案室的管理,加強(qiáng)對病案室日常工作的質(zhì)控,使病案室具有良好的為臨床、為科研、為廣大患者服務(wù)的能力。加強(qiáng)對病案信息管理人員的管理,不斷強(qiáng)化他們的政策意識、法律意識、責(zé)任意識、專業(yè)意識、保密意識和科研意識[7]。進(jìn)一步優(yōu)化崗位設(shè)置,將病案室內(nèi)部工作實(shí)行分組管理,分別為對外窗口服務(wù)組,疾病分類組、統(tǒng)計組、質(zhì)控組等。其中窗口服務(wù)組負(fù)責(zé)為患者、保險公司等復(fù)印病志,病志上架及借閱等服務(wù);疾病分類組繼續(xù)做好病志的收集、整理、裝訂、編碼、錄入、審核等多項(xiàng)工作;統(tǒng)計組負(fù)責(zé)對數(shù)據(jù)的整理、分析;日報、月報、門診、住院、醫(yī)技報表的等多項(xiàng)工作;質(zhì)控組負(fù)責(zé)醫(yī)療、護(hù)理工作的終末質(zhì)控。各組之間加強(qiáng)協(xié)作,如遇每年的辦理慢病及大病患者復(fù)印病志的高峰時期,窗口服務(wù)組現(xiàn)有人手不充沛的情況下,疾病分類組可派出成員協(xié)助。疾病分類組的編碼人員最好固定,這樣有利于保證編碼的準(zhǔn)確性,特別是對有爭議的編碼,以防出現(xiàn)多個版本[8]。統(tǒng)計組和疾病分類組要做好溝通,統(tǒng)計組由于直接面向醫(yī)院各方面對數(shù)據(jù)的需求,有些需求的實(shí)現(xiàn)需要疾病分類的配合和了解,應(yīng)該及時互通信息,加強(qiáng)合作。
2.5加快病案室信息化建設(shè)進(jìn)程
盡快實(shí)現(xiàn)電子病志,實(shí)現(xiàn)病案資料的共享;利用現(xiàn)代翻拍技術(shù),對庫存病志翻拍存儲到電腦當(dāng)中,使病案管理從繁重的體力勞動中解脫出來,把精力投放到病案信息的分析和數(shù)據(jù)的加工上來。
總之,隨著醫(yī)院管理不斷向內(nèi)涵深入,加強(qiáng)病案室的建設(shè)是勢在必行。只有把它建設(shè)成具有現(xiàn)代化信息處理功能的科室,才能更好地滿足醫(yī)院、患者、社會等各方面對病案信息日益強(qiáng)大的需求。
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(收稿日期:2012-07-12 本文編輯:袁 成)