妊娠期哺乳期乳腺癌診治分析

胡小花

[摘要]目的分析妊娠期及哺乳期乳腺癌的診斷、治療和預(yù)后。方法通過(guò)10例臨床資料分析，結(jié)合有關(guān)文獻(xiàn)。結(jié)果妊娠期乳腺癌在終止妊娠后5年生存率為25%，哺乳期乳腺癌的5年生存率為66.7%。治療原則同一般乳腺癌，依據(jù)臨床分期、妊娠周數(shù)及患者對(duì)胎兒的需要程度。結(jié)論妊娠期乳腺癌臨床表現(xiàn)與普通乳腺癌相同，但臨床診斷更晚，妊娠期乳腺癌5年生存率差，終止妊娠并不能提高患者生存率；確診主要靠細(xì)胞學(xué)穿刺或活檢。

[關(guān)鍵詞]妊娠期；乳腺癌；診斷；治療

[中圖分類(lèi)號(hào)]R737.9 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]B [文章編號(hào)]1674-4721（2012）12（a）-0186-02

妊娠期和哺乳期乳腺癌在臨床上是較少見(jiàn)，同時(shí)妊娠期乳腺癌早期表現(xiàn)不典型，輔助檢查陽(yáng)性率低，常常延誤診斷。本文通過(guò)本院1990年10月～2008年10月收治的10例臨床資料并結(jié)合有關(guān)文獻(xiàn)，分析其臨床特點(diǎn)、診斷和治療。

1資料與方法

1.1一般資料

10例患者，年齡29～39歲，平均34歲，其中妊娠期4例，早期妊娠1例，中期妊娠3例；哺乳期6例，哺乳期患病在產(chǎn)后3～11個(gè)月；左側(cè)8例，右側(cè)2例。臨床表現(xiàn)為無(wú)痛性腫塊8例，大小在6～9cm，表現(xiàn)腺體增厚2例；伴有乳頭溢血5例。經(jīng)病理診斷：浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌8例、髓樣癌2例。臨床分期Ⅱa期1例，Ⅱb期3例，Ⅲ期6例。受體檢測(cè)ER（++），PR（+），C-erbB2（-）1例；ER（+），PR（-），C-erbB2（-）1例；ER（-），PR（-），C-erbB2（-）3例；ER（-），PR（+），C-erbB2（-）2例；ER（-），PR（-），C-erbB2（++）3例。其中9例腋下淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移較多，均在1/2～2/3。

1.2治療方法

4例（Ⅱa期1例，Ⅱb期1例，Ⅲ期2例）妊娠期患者經(jīng)穿刺病理確診乳腺癌后，均中止妊娠，1例采用人工流產(chǎn)，3例采用引產(chǎn)方式，然后行綜合治療（手術(shù)、化療、放療）；6例（Ⅱb期2例，Ⅲ期4例）哺乳期患者確診乳腺癌后斷乳，然后行綜合治療，綜合治療包括乳腺癌改良根治術(shù)、化療、放療。

2結(jié)果

全部病例隨訪，妊娠期乳腺癌1例在術(shù)后9個(gè)月因顱內(nèi)轉(zhuǎn)移而死亡，2例在2年后死于骨轉(zhuǎn)移，1例目前還在隨訪，妊娠期乳腺癌5年生存率為25%（1/4）；哺乳期2例術(shù)后3年死于肺部轉(zhuǎn)移，3例生存期已超過(guò)5年，1例目前還在隨訪，哺乳期乳腺癌5年生存率為66.7%（4/6）。

3討論

妊娠期乳腺癌是一種特殊類(lèi)型的乳腺癌。其診斷標(biāo)準(zhǔn)指乳腺癌的發(fā)生在妊娠或分娩1年內(nèi)新發(fā)生的乳腺癌[1]。乳腺癌是妊娠和哺乳期最常見(jiàn)的惡性腫瘤之一，僅次于宮頸癌。但其總的發(fā)病率仍較低[2]。近年來(lái)隨著生育年齡的推遲和年輕人乳腺癌發(fā)病率的增高，妊娠期乳腺癌的發(fā)病率有增高的趨勢(shì)[3]。

3.1臨床表現(xiàn)

妊娠期乳腺癌患者的平均年齡為34～35歲，而一般乳腺癌患者的平均年齡在50歲左右[4]。妊娠期乳腺癌的病程較長(zhǎng)，但有癥狀期較短，一旦臨床表現(xiàn)明顯時(shí)多為晚期。在臨床上常以進(jìn)行性增大的無(wú)痛性包塊為主要表現(xiàn)，就診時(shí)常伴有腋窩淋巴結(jié)腫大，亦可表現(xiàn)為乳頭溢液、內(nèi)陷、局部炎癥、皮膚破潰等，溢液以血性為主[5]。

因妊娠、哺乳期激素水平變化使乳腺生理性肥大，乳腺腺泡增生，乳房明顯增大，組織密度增加，乳房變得堅(jiān)實(shí)，多結(jié)節(jié)，同時(shí)乳房血運(yùn)豐富，臨床上觸診不清楚，加上妊娠、哺乳期婦女就診一般多在婦產(chǎn)科首診，婦產(chǎn)科醫(yī)師對(duì)乳房腫塊臨床接觸少，容易忽視疾病的嚴(yán)重性?；颊叽_診時(shí)病期偏晚。有報(bào)道認(rèn)為妊娠時(shí)血液中T淋巴細(xì)胞總數(shù)下降，使機(jī)體免疫防御功能減弱，這些生理變化有利于腫瘤的生長(zhǎng)與擴(kuò)散，容易出現(xiàn)瘤體較大及腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，這也是妊娠、哺乳期患者就診時(shí)多為中晚期的原因。本文10例中有6例均在臨床Ⅲ期，包塊＞6cm及腋下淋巴結(jié)腫大，術(shù)后病理報(bào)告均有較多淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。

3.2診斷特點(diǎn)和鑒別診斷

妊娠期乳腺癌的診斷與普通乳腺癌稍有不同，普通乳腺癌的診斷一般乳腺鉬靶攝片診斷率為72.0％[6]，彩超對(duì)普通乳腺癌的診斷準(zhǔn)確率為84.5％[7]。妊娠早、中期乳腺堅(jiān)實(shí)、致密，X線(xiàn)攝片對(duì)乳房腫塊的分辨率較低，同時(shí)對(duì)妊娠早期胎兒的發(fā)育也有潛在的危險(xiǎn)；哺乳期患者乳汁的影響導(dǎo)致鉬靶X線(xiàn)分辨低。所以在妊娠、哺乳期的患者應(yīng)盡量選用彩超，一旦發(fā)現(xiàn)可疑病變，應(yīng)嚴(yán)密觀察并盡早行穿刺活檢。對(duì)哺乳期患者，行活檢時(shí)要避免損傷乳管，以防發(fā)生乳漏。本文10例患者，7例行彩超和穿刺活檢確診，3例鉬靶攝片示陰性，穿刺確診。作者認(rèn)為針吸活檢及彩超聯(lián)合應(yīng)用，（1）不引起腫瘤播散，較安全；（2）漏診概率較低，應(yīng)作為臨床首選方法。同時(shí)規(guī)范產(chǎn)科醫(yī)師對(duì)妊娠婦女體檢時(shí)，宜在妊娠早期就開(kāi)始常規(guī)檢查乳房和腋窩，一直延續(xù)到哺乳期。

妊娠期乳腺癌應(yīng)與乳腺維腺瘤、乳腺炎性包塊鑒別。在臨床中，遇年輕女性乳腺腫物患者，應(yīng)思路開(kāi)闊。

3.3治療

妊娠期乳腺癌，對(duì)于要求終止妊娠者，治療與普通乳腺癌患者相似。原則上在終止妊娠后，還是以手術(shù)為主：Ⅰ、Ⅱ期乳腺癌，可選擇改良根治術(shù)，對(duì)于已侵犯胸大肌的Ⅲ期患者可選擇根治性治療。對(duì)于Ⅳ期患者可采用局部切除腫瘤或局部放射治療。對(duì)于Ⅱ期以上患者在確診后應(yīng)行新輔助化療，然后行手術(shù)治療等。

術(shù)前是否終止妊娠，各種意見(jiàn)不一，有學(xué)者認(rèn)為：終止妊娠并不能改善乳腺癌患者的預(yù)后，故不能常規(guī)終止妊娠。筆者認(rèn)為，對(duì)于早、中期妊娠期乳腺癌，應(yīng)終止妊娠，原因：（1）妊娠期由于體內(nèi)激素水平的改變及機(jī)體免疫功能的降低，可能使腫瘤的生長(zhǎng)加快，惡性程度增高；（2）妊娠相關(guān)的激素如泌乳素被證實(shí)能刺激腫瘤細(xì)胞的生長(zhǎng)和侵襲；（3）繼續(xù)妊娠對(duì)治療方式、藥物選擇有很大制約；（4）同時(shí)從優(yōu)生學(xué)角度也需要；（5）終止妊娠可減輕患者的身體負(fù)擔(dān)；繼續(xù)妊娠仍有一定的風(fēng)險(xiǎn)，即多種因素可致胎兒流產(chǎn)、早產(chǎn)等。

對(duì)于妊娠早、中期乳腺癌患者，先行人工流產(chǎn)，可手術(shù)的患者，應(yīng)盡早對(duì)其進(jìn)行手術(shù)治療；在妊娠晚期可在分娩后手術(shù)。作者認(rèn)為在術(shù)前對(duì)患者作全面檢查和臨床分期評(píng)估至關(guān)重要，術(shù)前可篩查遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移灶，決定治療方案。

化療：一般根據(jù)患者的臨床分期、術(shù)后病理分期和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況。對(duì)于妊娠期乳腺癌化療必須考慮抗腫瘤藥物對(duì)胎兒潛在的副作用。如對(duì)于堅(jiān)持要求生育的患者，術(shù)后不主張化療。對(duì)于Ⅱ、Ⅲ期乳腺癌，以及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移陽(yáng)性患者均需化療以及放療。

國(guó)外學(xué)者對(duì)妊娠期乳腺癌進(jìn)行受體檢測(cè)發(fā)現(xiàn)，雌、孕激素受體陽(yáng)性率低。同時(shí)，內(nèi)分泌藥物有明顯的致畸性。因此，內(nèi)分泌藥物三苯氨胺在妊娠早期應(yīng)避免使用。

哺乳期乳腺癌患者一旦確診應(yīng)立即斷乳，其他治療和普通乳腺癌治療相同。

3.4預(yù)后

妊娠期乳腺癌的激素水平變化，容易導(dǎo)致腫瘤的快速生長(zhǎng)和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，其生存期較短，預(yù)后差，特別是妊娠晚期患者，原因：妊娠期由于體內(nèi)激素水平的改變及機(jī)體免疫功能的降低，可能使腫瘤的生長(zhǎng)加快，惡性程度增高。

也有學(xué)者認(rèn)為，妊娠期乳腺癌的預(yù)后與妊娠關(guān)系不大，預(yù)后偏差的主要因素是診治的延誤和就診病期偏晚。

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（收稿日期：2012-10-08 本文編輯：郭靜娟）