瀉下法治療糖尿病足的體會(huì)

于文慧，徐恒，李令根

(1.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院，黑龍江 哈爾濱 150040;2.黑龍江省醫(yī)院，黑龍江 哈爾濱 150001)

糖尿病足屬中醫(yī)學(xué)中“脈痹”、“脫疽”、“血瘀”范疇，文獻(xiàn)中多有記載。如《外科正宗》描述6例“脫疽”中，有“中年婦女，肥胖，生渴三載，右小趾麻痹，月余后發(fā)黑”。糖尿病足，多屬于熱毒型，有嚴(yán)重的肢體壞疽感染，紅腫熱痛，膿多味臭，伴有高熱，煩躁，或有神昏譫語(yǔ)，口渴引飲，便秘溲赤，舌質(zhì)紅絳、紫暗，舌苔黃燥或黑苔，脈象洪數(shù)或弦數(shù)等體征［1］。筆者臨床用瀉下法治療糖尿病足患者，取得滿意療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

38例患者均為2006年3月～2008年8月黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院周圍血管病科門診患者。男26例，女12例;年齡39～86歲，平均64歲。病程1年～11年，平均5.3年。按照2004年6月中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)周圍血管病專業(yè)委員會(huì)修訂的標(biāo)準(zhǔn)［2］，所選病人均為糖尿病足Ⅲ期(壞死期)的病人。

2 治療方法

38例患者隨機(jī)分為兩組，治療組和對(duì)照組各19例。對(duì)照組采用通塞脈片(國(guó)藥準(zhǔn)字232020535)，每次5片，每日3次口服。治療組采用瀉下法，采用中藥桃核承氣湯加減［3］:桃仁、大黃、桂枝、甘草、芒硝、紅花、黃芪、玄參、全蝎、蜈蚣、當(dāng)歸、赤芍，14日為1個(gè)療程，2個(gè)療程結(jié)束后評(píng)定療效。觀察項(xiàng)目為治療前后的血液流變學(xué)、經(jīng)皮氧分壓以及足背皮膚溫度的改變。

3 療效判定標(biāo)準(zhǔn)

臨床治愈:1)臨床癥狀基本消失;2)肢體創(chuàng)面完全愈合;3)步行速度100～120步/min，并能持續(xù)步行1 500米以上無(wú)不適者。

顯著有效:1)臨床癥狀明顯改善;2)肢體創(chuàng)面愈合或接近愈合;3)步行速度100～120步/min，能持續(xù)步行500米以上者。

進(jìn)步:1)臨床癥狀減輕;2)肢體創(chuàng)面接近愈合或縮小;3)步行速度100～120步/min，能行走300m左右。

無(wú)效(包括惡化):治療1個(gè)療程(3個(gè)月)后，癥狀及體征無(wú)進(jìn)步或病情繼續(xù)發(fā)作。

4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 13.0軟件進(jìn)行分析，數(shù)據(jù)用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示。治療前后采用t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

5 結(jié)果

治療后兩組療效都有不同程度的改善(見(jiàn)表1)。兩組患者治療后血液流變學(xué)指標(biāo)較治療前有改善。治療組與對(duì)照組比較(見(jiàn)表2)，差異顯著(P＜0.05)。治療后與治療前相比經(jīng)皮氧分壓、皮膚溫度變化有改善(見(jiàn)表3)，與治療前比較，差異極顯著(P＜0.01);與對(duì)照組比較，差異顯著(P＜0.05)。

表1 治療后療效比較

表2 治療前后血液流變學(xué)變化(s，n=19)

表2 治療前后血液流變學(xué)變化(s，n=19)

注:與對(duì)照組比較，*P ＜0.05。

全血高切粘度 全血低切粘度 血漿粘度 紅細(xì)胞剛性指數(shù)治療前13.50 ±1.50 28.28 ±4.43 2.53 ±0.39 13.78 ±1.86對(duì)照組 13.45 ±1.38 28.11 ±4.37 2.49 ±0.37 13.74 ±1.81治療組 12.85 ±1.46*27.86 ±4.32*2.21 ±0.47* 13.04 ±1.62*

表3 治療前后經(jīng)皮氧分壓、皮膚溫度變化(s，n=19)

表3 治療前后經(jīng)皮氧分壓、皮膚溫度變化(s，n=19)

注:與治療前比較，＊＊P ＜0.01。

TcPO2(Kpa)足背皮膚溫度(℃)1.1 ±0.5 29.45 ±0.89對(duì)照組 1.4 ±0.6 29.97 ±0.77治療組 2.5±1.1＊＊ 31.39±1.27治療前＊＊

6 討論

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，本病病因病機(jī)多因飲食失節(jié)，膏粱厚味，損傷脾胃，濕濁內(nèi)生，痰瘀互結(jié)，阻塞經(jīng)脈而發(fā)?。?－5］。

張從正《汗下吐三法該進(jìn)治病詮》認(rèn)為，人身不過(guò)表里，氣血不過(guò)虛實(shí)，表實(shí)者里必虛，里實(shí)者表必虛，經(jīng)實(shí)者絡(luò)必虛，絡(luò)實(shí)者經(jīng)必虛，病之常也。良工之治病者，先治其實(shí)，后治其虛，亦可不治其虛。糖尿病足病人表證屬實(shí)證。諸痛為實(shí)，泄可去實(shí)，通可行滯，痛隨利減，凡麻痹郁滿，經(jīng)隧不流，非通劑莫能愈也。通劑不僅是通利大小便，而且行氣活血、通暢經(jīng)絡(luò)。因此采用下法，疏通臟腑以絕其源，臟腑得宣通，則氣血自流利。

早在班固《漢書(shū)·藝文志》中就有“通閉解結(jié)”的記載，認(rèn)為它是治療上的一個(gè)關(guān)鍵問(wèn)題。所謂閉，系指不通，所謂結(jié)，指瘀結(jié)，可用通解的方法治療?！督饏T要略》中載有通瘀瀉下之法。金元時(shí)代張從正善用下法治療疾病，其所著《儒門事親》中提出“氣血流通可貴”的觀點(diǎn)。認(rèn)為瀉下法可以使“陳祛而腸胃潔，瘀盡而營(yíng)衛(wèi)昌”。

采用桃核承氣湯加減治療糖尿病足取得滿意的臨床療效，與通塞脈片對(duì)照組對(duì)比，優(yōu)于通塞脈片。桃核承氣湯載于《醫(yī)門棒喝·傷寒論本旨》，本方桃仁、大黃并用為君，桃仁活血破瘀，大黃破瘀泄熱，兩者配伍瘀熱并治。桂枝通行血脈，助桃仁活血行瘀，配于寒涼破瀉方中，亦可防止寒涼凝血之弊，芒硝泄熱軟堅(jiān)，助大黃下瘀泄熱，共為臣藥，甘草辛溫甘緩，使徐行入于血脈，導(dǎo)瘀血邪熱由腸腹而去。配伍全蝎、蜈蚣等蟲(chóng)類藥可迅速飛走，升降搜剔，可使血無(wú)凝著，氣可流通。根據(jù)《素問(wèn)》“血實(shí)宜決之”的治法，配伍紅花、當(dāng)歸、赤芍調(diào)其氣血，以達(dá)清熱祛邪的目的，黃芪、玄參益氣滋陰，以防苦寒太過(guò)，傷及陰液。湯散劑蕩滌，以散其邪，藥性有毒，以攻其邪，氣味厚藥，以泄其邪。本方治以咸寒，佐以甘苦，使瘀血邪熱由腸腹而去，臟腑通，而氣血調(diào)達(dá)矣。

［1］修麗梅，羅毅文，王振萍，等.糖尿病足的中醫(yī)研究進(jìn)展［J］.中醫(yī)藥學(xué)報(bào)，2011，39(5.):91 －93.

［2］陳灝珠.實(shí)用內(nèi)科學(xué)［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2002:724.

［3］徐恒，于文慧.桃核承氣湯預(yù)防超聲消融治療糖尿病足術(shù)后再閉塞30例臨床觀察［J］.中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合外科雜志，2010，15(4):97.

［4］修麗梅，羅毅文，王振萍，等.糖尿病足的中醫(yī)研究進(jìn)展［J］.中醫(yī)藥學(xué)報(bào)，2011，39(5):91 －93.

［5］李澤光.淺談通絡(luò)法治療糖尿病足［J］.中醫(yī)藥學(xué)報(bào)，2009，37(2):23－24.